Introducción
La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria causada por un protozoo del orden Coccidia, el Toxoplasma gondii; está ampliamente difundida en la naturaleza y afecta a numerosas especies. En el ser humano la prevalencia varía con la edad, la región geográfica y los hábitos alimentarios. Los felinos son los hospederos definitivos, en su intestino se produce el ciclo sexuado y durante su primoinfección eliminan con las heces los ooquistes que contaminan el medio ambiente 1. El hombre es un huésped intermediario, sólo desarrolla el ciclo asexuado extraintestinal. Las dos formas habituales de adquirir este agente son la ingesta de ooquistes que contaminan el suelo, utensilios, verduras, etc., o de los bradizoitos que se encuentran en los quistes presentes en las carnes de consumo habitual. Se ha comunicado en distintas partes del mundo la infección en el ganado bovino, caprino y porcino 2. En algunas áreas de Argentina la prevalencia de infección es del 89 % en bovinos y del 37,8 % en porcinos 3. Por lo general el ser humano adquiere esta infección en forma esporádica aunque se han comunicado algunos pequeños brotes epidémicos 4.
T. gondii es capaz de producir morbimortalidad grave cuando afecta al embrión, al feto o a un individuo inmunodeficiente. En el ser humano inmunocompetente, aproximadamente el 10 % de las infecciones agudas cursan con manifestaciones clínicas, generalmente leves y de resolución espontánea. El cuadro clínico más frecuente es la linfadenopatía que puede acompañarse de otros signos y síntomas generales como hepatomegalia y fiebre. El compromiso ocular es de rara ocurrencia en esta fase de la infección.
Las manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis aguda (TA) son semejantes a las producidas por otros agentes, por lo tanto, el diagnóstico se basa en estudios de laboratorio 5,6. Si bien el reconocimiento del parásito es el diagnóstico de certeza, es poco empleado por la baja sensibilidad y los altos costes de las técnicas parasitológicas 7. Por este motivo, el diagnóstico de TA se realiza generalmente mediante la detección de títulos elevados de anticuerpos antitoxoplasma IgG y/o el hallazgo de IgM específica 8,9. En menor medida son empleadas las técnicas de detección de IgA e IgE específicas.
Son escasas las publicaciones de niños con infección aguda sintomática posnatal; este trabajo comunica las manifestaciones clínicas y los datos de laboratorio presentes en un grupo de niños con TA.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, no comparativo, de las historias clínicas de los pacientes con toxoplasmosis asistidos en el Servicio de Parasitología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires, desde enero de 1996 a diciembre de 2004.
Se recabaron los siguientes datos: antecedentes demográficos, examen clínico, fondo de ojo, hemograma, hepatograma, serología específica para T. gondii y citomegalovirus (CMV), anticuerpos heterófilos para el virus Epstein-Barr, evolución clínica y de laboratorio.
Nuestro criterio diagnóstico de infección aguda fue: a) adenopatías cervicales o generalizadas y serología específica contra T. gondii: IgG con títulos elevados (> 300 U/ml) e IgM y/o IgA específica reactiva, y b) suero de un paciente que presenta seroconversión.
El estudio fue aprobado por el Comité de Docencia e Investigación del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.
Técnicas serológicas
La determinación de IgG específica se realizó por el método inmunoenzimático con detección final por fluorescencia ELFA (VIDAS® TOXO IgG II, BioMérieux®, Lyon, Francia). Los títulos se expresaron en forma cuantitativa en Unidades Internacionales (U/ml). Se consideraron reactivos los sueros cuyos títulos eran ≥ 8 U/ml; títulos mayores a 300 U/ml se consideraron elevados.
Las IgM e IgA específicas se determinaron por técnicas de inmunocaptura. La IgM se realizó por la técnica de ELFA (VIDAS® TOXO IgM, BioMérieux®, Lyon, Francia); se consideró reactivo al valor del test (VT) > 0,65. La IgA se procesó por ELISA (PLATELIA® TOXO IgA, BIO-RAD®, Francia). El resultado se expresó como la relación (R) entre el valor de densidad óptica de la muestra/valor de corte dado por el test, considerando positivo resultados > 1,2. Los anticuerpos IgM para CMV se evaluaron por ELFA (BioMérieux, Lyon, Francia) y los anticuerpos heterófilos para el virus Epstein-Barr mediante Monotest®.
Resultados
Datos clínicos
De los 158 pacientes asistidos con diagnóstico de toxoplasmosis, 11 cumplieron con los criterios de infección aguda. La edad media al diagnóstico fue de 8,8 años (intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %]: 3,6-12,9), con una relación masculino/femenino 1,75:1. Los datos clínicos encontrados se muestran en la tabla 1. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue de 1 a 3 meses. Las adenopatías generalizadas fue el hallazgo más frecuente. Sus características fueron: consistencia duro-elástica, móviles y mayores a 1 cm de diámetro. Siempre estuvo afectado el grupo ganglionar cervical.
En ningún caso el fondo de ojo evidenció alteraciones. Los pacientes presentaron buen estado general y unos pocos casos astenia y fiebre. Un niño fue biopsiado debido a la sospecha de enfermedad oncohematológica previo a la realización de estudios serológicos. Se detectó un paciente asintomático por seroconversión de IgG durante los estudios de seguimiento por insuficiencia renal crónica en plan de trasplante. Ningún paciente recibió tratamiento específico.
Exámenes complementarios
No se evidenciaron alteraciones del hepatograma y del hemograma. La anatomía patológica del ganglio biopsiado informó proliferación de células histiocitoides intrafoliculares y perifoliculares, cumpliendo con los criterios diagnósticos de A. Piringer-Kuchinka para la linfadenitis por toxoplasmosis.
Serología. El título de los anticuerpos IgG específicos en la primera determinación osciló entre 1.607 y 10.848 U/ml. Las IgM específicas fueron positivas en 9/11 (81,8 %) y las IgA en 7/10 (70 %) (tabla 2). Todos los sueros de los pacientes presentaron al menos una de estas dos inmunoglobulinas reactivas. El estudio de los anticuerpos heterófilos para el virus Epstein-Barr y la IgM-CMV fueron negativos.
Seguimiento
Se realizó el seguimiento clínico y serológico en 8 pacientes (72 %) durante 3 a 21 meses (media: 9 meses).
Datos clínicos
En todos los casos las adenopatías se resolvieron lentamente y sin complicaciones entre el segundo y tercer mes. La astenia y la fiebre desapareció antes de los 7 días.
Serología
Los valores de IgG, IgM e IgA permanecieron reactivos en valores elevados (fig. 1), excepto un paciente que negativizó la IgM específica al quinto mes y dos la IgA específica a los 5 y 12 meses.
Figura 1. Curva de anticuerpos IgG específica en los primeros 10 meses de seguimiento de 8 pacientes con toxoplasmosis aguda.
Discusión
La presencia de adenopatías constituye una causa habitual de consulta pediátrica. Frente a una adenopatía persistente con aumento del tamaño y la consistencia deben considerarse como posibles diagnósticos: síndrome mononucleósico, enfermedades oncohematológicas, tuberculosis, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y enfermedad por arañazo de gato 10,11. La TA representa el 5-8 % de los casos de linfadenopatías de etiología desconocida.
Las adenopatías de la TA suelen ser generalizadas, siendo común la localización cervical, supraclavicular y suboccipital 12; suelen ser dolorosas 13 y fluctuar en tamaño a lo largo de la enfermedad. También ha sido descripto el compromiso de ganglios mesentéricos y retroperitoneales acompañado de dolor abdominal. Los ganglios afectados generalmente son mayores a 1 cm de diámetro y persisten durante más de 4 semanas 14, como hemos observado en nuestra serie. Todos nuestros pacientes mostraron una lenta disminución del tamaño de los ganglios afectados hasta su normalización.
Se ha comunicado que la astenia es un síntoma frecuente en pacientes adultos con TA 15. En raras ocasiones esta entidad se presenta como una miocarditis, polimiositis, neumonitis, hepatitis o encefalitis en sujetos inmunocompetentes 14,16.
La coriorretinitis es usual en las infecciones adquiridas durante la etapa intrauterina, puede manifestarse desde el nacimiento o a lo largo de la vida. En cambio, en las infecciones adquiridas posnatales la incidencia es baja, suele ser menor al 5 % 4,17,18. No hemos observado compromiso ocular en nuestros pacientes, probablemente debido al bajo número estudiado.
La gran mayoría de las TA no presenta manifestaciones clínicas. Sin embargo, en un brote relacionado con infección por oocistos, más del 50 % de los casos fueron sintomáticos 19,20. El hallazgo de un caso asintomático en un niño en plan de trasplante, avala la necesidad de controlar con serología para T. gondii a todo portador de enfermedades crónicas con riesgo de inmunosupresión 21.
En cuanto a la incidencia del sexo, estudios epidemiológicos de TA en un número importante de pacientes no encontraron diferencias significativas. Si bien hemos estudiado un grupo reducido, observamos una mayor frecuencia en el sexo masculino.
El diagnóstico de certeza en infectología se realiza con el reconocimiento del agente infectante. Para esta endemia, el diagnóstico parasitológico presenta baja sensibilidad, se realiza por histología, aislamiento del protozoario por inoculación en ratón o en cultivo celular, por hibridización o reacción en cadena de la polimerasa 18. El patrón histológico de la biopsia ganglionar descrito por Piringer-Kuchinka et al 22 ofrece un alto grado de certeza de infección aguda. La tríada característica está formada por: hiperplasia folicular marcada, acumulaciones focales diseminadas de macrófagos epiteloides que no forman granulomas bien definidos y proliferación de células monocitoides B (histiocitoides) 22. Dorfman y Remington 23 demostraron una sensibilidad semejante entre la serología de la infección aguda y la histología antes descrita 23. El paciente biopsiado presentó este patrón histológico y la serología característica de infección reciente. Estas evidencias confirmarían que la serología sería suficiente para el diagnóstico y que no sería necesario realizar estudios anatomopatológicos, lo que evitaría los métodos invasivos.
El diagnóstico de TA habitualmente se basa en métodos serológicos 4. El único elemento de certeza de infección aguda por técnicas serológicas es la seroconversión, demostrar ausencia de anticuerpos en una muestra y serología reactiva en una segunda. Esta situación que suele observarse durante el control de embarazadas seronegativas, fue demostrado en nuestro paciente asintomático.
Los títulos de IgG luego de la infección aguda pueden permanecer elevados y descender lentamente permaneciendo reactivos toda la vida; a su vez la IgM e IgA pueden persistir por varios meses o años hasta su negativización 24. Por lo tanto la IgG alta junto a una IgM y/o IgA reactiva son relevantes para el diagnóstico de TA cuando se asocian a las manifestaciones clínicas. En nuestra experiencia la IgM demostró tener mejor sensibilidad que la IgA (81,8 y 70 %, respectivamente). Si bien todos los pacientes presentaron un resultado positivo de alguna de las inmunoglobulinas mencionadas, ninguna de ellas fue reactiva en el 100 %. Por lo tanto, un resultado negativo aislado de alguna de éstas, no descarta TA. Las IgG específicas permanecieron con títulos elevados a lo largo del seguimiento, las IgM e IgA específicas presentaron un descenso progresivo con negativización en pocos casos.
Habitualmente la TA cursa con linfocitosis, raramente eosinofilia moderada y alteraciones del hepatograma 25. En nuestra serie no observamos valores anormales del hepatograma ni del hemograma.
El tratamiento etiológico de la TA en pacientes inmunocompetentes no es necesario ya que se trata de una infección autolimitada. Ninguno de nuestros pacientes recibió tratamiento específico y todos tuvieron una evolución favorable. El tratamiento parasiticida en individuos inmunocompetentes con infección aguda debe indicarse sólo cuando existe grave compromiso clínico (miocarditis, hepatitis, encefalitis) o durante el embarazo. La medicación más efectiva es la combinación de pirimetamina con sulfadiazina 14.
Creemos que es importante pensar tempranamente en TA en niños con adenopatías persistentes, basar el diagnóstico en estudios serológicos, ser cuidadosos con la interpretación de las IgM e IgA específicas y tener presente que el tratamiento parasiticida no es necesario en esta patología.
Correspondencia: Dr. G. Moscatelli.
Servicio de Parasitología. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.
Gallo, 1330. C1425-Buenos Aires. Argentina.
Correo electrónico: gfmoscatelli@yahoo.com.ar
Recibido en febrero de 2006. Aceptado para su publicación en agosto de 2006.
