Introducción

La demanda de atención y cuidados extrafamiliares a los niños de corta edad resulta en el contexto de la sociedad actual una necesidad creciente, especialmente en forma de centros colectivos como las guarderías.

Resulta comúnmente asumido por la población la mayor incidencia de enfermedades infecciosas agudas que presentan estos niños en comparación con los atendidos en su propio ámbito familiar. Sin embargo, una revisión exhaustiva de la literatura científica, nos presenta muy pocos estudios metodológicamente válidos capaces de demostrar dicha asociación causal.

Durante los meses fríos, ciertos virus respiratorios (virus influenza, virus respiratorio sincitial [VRS], etc.) y virus gastroentéricos (rotavirus especialmente), tienen su mayor circulación, afectando sobre todo a lactantes y niños preescolares. Estas infecciones suelen ser una importante causa de brotes invernales y de picos en la demanda a los servicios de urgencias pediátricas.

En el año 2003 el número total de urgencias pediátricas atendidas en nuestro centro había llegado a 20.811, en un incremento constante y anual desde los años 1980. En 2004 nos encontramos con una cifra de 18.894 episodios, lo cual nos retrotraía a 3 o 4 años antes. Estos datos reflejaban la situación acontecida en los meses finales de 2004.

Descartando que el mencionado descenso, fuera debido a la influencia de brotes infecciosos puntuales, otros factores epidemiológicos o por una situación demográfica ocasional, planteamos un estudio observacional retrospectivo con el fin de encontrar una diferencia significativa entre el descenso en la tasa de urgencias y la falta de asistencia forzosa a las guarderías infantiles.

Pacientes y método

En la ciudad de Vitoria-Gasteiz, en 2004, la población total era de 227.194, según datos del Padrón Municipal de Habitantes. El número de menores de 14 años era de 27.404, de los cuales 5.890 corresponden a menores de 3 años. Las guarderías en huelga, durante los meses de septiembre, octubre y parte de noviembre de 2004, afectaban al 25,4 % de estos últimos (1.496 niños).

A través de los registros hospitalarios, se compararon los episodios de urgencias (en tasas × 1.000) de los meses afectados, con sus homónimos de los 4 años anteriores. Se valoró también el número de ingresos hospitalarios. Así mismo, se realizó una comparación de las tasas de urgencias del año 2004 con la mediana de los 4 años anteriores, incluyendo los meses de diciembre y enero. Todo ello desglosando la muestra en menores y mayores de 3 años.

Para el contraste de hipótesis se ha empleado la comparación de proporciones. El nivel de significación estadística escogido fue p < 0,05.

La tasa de incidencia de gripe fue obtenida del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. La información de los brotes anuales de VRS y rotavirus fue obtenida del Servicio de Microbiología y del Boletín epidemiológico. Se consideraron estos brotes, al ser las causas principales de la demanda de asistencia sanitaria pediátrica en los meses de otoño-invierno.

Resultados

Comparado con el año anterior, durante los meses de septiembre, octubre y noviembre de 2004, se observó un descenso importante en la asistencia a urgencias pediátricas: 4.174 episodios en 2004 frente a 6.389 en 2003 (descenso del 34,6 %). Estos datos no parecían corresponder a una variación en la situación epidemiológica, ni a una influencia demográfica. Así pues, otros centros hospitalarios del entorno habían experimentado también un descenso con respecto al año anterior (probablemente relacionado con una menor incidencia de la gripe u otras infecciones estacionales), pero en nada similar al nuestro, el centro que más, un 12 % frente al 34 % nuestro (fig. 1).

Figura 1. Porcentaje de descenso de 2004 a 2003 comparado con otros centros en septiembre, octubre y noviembre.

Por otra parte, en lo que respecta a la evolución de la población pediátrica censada en Vitoria-Gasteiz (fig. 2), observamos un discreto incremento en términos generales a lo largo de los últimos 5 años, basado en el aumento de los menores de 3 años (frente a un ligero descenso de los niños mayores de esa edad). Respecto a 2003, en 2004 se contabilizaron 432 menores de 3 años más y 303 mayores de 3 años menos, lo que supone un incremento de la población pediátrica del 0,47 %. Situación que por tanto, no justifica el descenso antes comentado en la presión asistencial en el servicio de urgencias de pediatría.

Figura 2. Evolución poblacional en Vitoria-Gasteiz.

Desglosando los episodios de urgencias de estos meses (tabla 1), en mayores y menores de 3 años (recordemos que esta última era la población afectada por la huelga), observamos que la disminución en la demanda de urgencias en los menores de 3 años decrecía a cifras similares al año 2000, fenómeno que no ocurría con los niños mayores.

En los menores de 3 años, al comparar con los años precedentes, se encontraron diferencias significativas respecto a la demanda de urgencias en 2 de los 3 meses de la huelga (octubre y noviembre; p < 0,01). La disminución durante el mes de septiembre de 2004 no resultó apenas significativa al compararlo con los de los otros años. Aunque la afectación de las infecciones más comunes tienen desigual incidencia entre ambos grupos de edad, es de destacar que no se obtuvieron diferencias significativas al comparar la demanda de urgencias en los mayores de 3 años. Al valorar la tasa de 2004 en relación con la mediana de los años anteriores (que coincidía prácticamente con la media) también se objetivaron las mismas proporciones, encontrándose una diferencia positiva en diciembre de 2004 con respecto a los años anteriores.

Durante el invierno de 2004-2005 la temporada de gripe empezó muy tarde (a mediados de diciembre y principio de enero) alcanzando su pico a finales de enero de 2005 (fig. 3), mientras que la temporada anterior la incidencia máxima se dio en noviembre de 2003. Este factor justifica el hecho del incremento observado en enero de 2005.

Figura 3. Tasas de gripe × 100.000 habitantes Comunidad Autónoma del País Vasco. Temporadas 2003-2004 y 2004-2005.

La comparación de la tasa de 2004 con la mediana de los años anteriores tampoco aportó diferencias en los mayores de 3 años.

El porcentaje de ingresos durante los meses de septiembre-noviembre de 2004 varió entre el 3,3 y el 7 % de los niños atendidos en urgencias, no observándose diferencias significativas con respecto a los años anteriores.

Discusión

Parece demostrado que la asistencia a guarderías incrementa en los niños el riesgo de episodios infecciosos banales, tanto a nivel respiratorio 1-4, como del ámbito otorrinolaringológico y gastrointestinal 5-7,17, fenómeno que resulta más significativo durante el primer año de escolarización y, en especial, en los menores de 1,5-2 años 8. Así mismo, se observa una mayor incidencia de dichas infecciones en sus contactos cercanos, ya sean niños o adultos (padres y hermanos fundamentalmente). Todo ello deriva en un incremento del consumo de antibióticos, con lo que se potencian las resistencias bacterianas a los antimicrobianos 9.

Por otro lado, no debemos olvidar las consecuencias indirectas de lo previamente expuesto: aumento del gasto sanitario (visitas a las consultas de atención primaria y a los servicios de urgencias, consumo de medicamentos, etc.) y familiar (pérdida de horas de trabajo, contratación de personal encargado del cuidado del niño, etc.) 10.

Partimos de la base de que actualmente las guarderías se han convertido en una realidad social, que en cierto modo puede concebirse como una necesidad; sin olvidar el beneficio de la socialización y el aprendizaje precoz del lactante en dichos centros a partir de cierta edad. Con todo ello, no cabe duda de que la prevención es la mejor arma con la que contamos para evitar esta situación 11,12. La regulación de las guarderías a nivel oficial es una realidad 13. La prevención y meticuloso cumplimiento de las medidas higienicosanitarias, parecen estar directamente relacionadas con el descenso de las enfermedades contagiosas en estos niños 14-16. Destacamos aquí el trabajo de la Universidad de Arizona 12 en el que realizaron un seguimiento de 1.000 lactantes y preescolares asistentes a guarderías, durante 10 semanas. En la mitad hicieron un seguimiento de recomendaciones específicas higienicosanitarias, mientras que la otra mitad siguió con sus procedimientos habituales. Los resultados fueron francamente llamativos, observándose reducciones del 37 % en las diarreas, 36 % menos prescripción de antibióticos, 17 % menos de otitis y 10 % menos de infecciones respiratorias.

Respecto a la infección por rotavirus no parece que haya influido de forma destacada en los resultados. Observando la figura 4 y fijándose en el aumento de la demanda en los meses del año 2003, la epidemiología del rotavirus no coincide con lo detectado. El brote de rotavirus en el año 2003 empezó a finales de noviembre y fue de menor intensidad que el de 2004. En diciembre de 2002 y diciembre de 2003 hubo sendos picos de actividad de rotavirus en Euskadi (de intensidad doble que en 2001 o 2000 si el pico fue en diciembre, es normal que en noviembre ya circulase este virus). Lo que se observa en la figura 4 en el año 2003 podría explicarse simplemente por la mayor incidencia de gripe + VRS u otros virus. No obstante, esto no invalida la sugerencia firme de que la huelga fue un factor determinante en la caída de las urgencias.

Figura 4. Tasa × 1.000 habitantes de la demanda de asistencia urgente en niños de menos de 3 años durante los meses de septiembre, octubre y noviembre, en el Hospital Txagorritxu de Vitoria-Gasteiz.

Podemos concluir que parece existir una asociación estadística entre la no asistencia de los niños menores de 3 años a las guarderías infantiles y la reducción en el número de episodios de consulta en los servicios de urgencias pediátricas. Dicho hallazgo estará presumiblemente en relación con una disminución de los contagios de enfermedades infecciosas banales en esta edad. No se encontraron diferencias significativas en la hospitalización con respecto a los años anteriores, lo que pudiera estar en relación con los mecanismos de susceptibilidad individual para desarrollar patologías potencialmente graves. No obstante, cabe la posibilidad de que el aumento del tamaño muestral pudiera dar a demostrar diferencias estadísticamente significativas también en este sentido.

La comparación de nuestros resultados con los de otros estudios hallados en la literatura médica resulta complicada debido a la diversa metodología empleada en cada uno de ellos. En líneas generales, podemos decir que los hallazgos obtenidos resultan congruentes con lo publicado con anterioridad. Son necesarios nuevos estudios que concreten los factores de riesgo específicos asociados con el incremento de la patología infecciosa en los niños cuidados fuera del ámbito familiar, así como la eficacia de las medidas preventivas a nivel higienicosanitario instauradas y su tasa de cumplimiento. Otro aspecto que se debe tener en cuenta sería el impacto de la vacunación colectiva frente al neumococo o la varicela en estos niños, así como la potencial vacunación contra el rotavirus en un futuro próximo. Sin olvidar la administración de gammaglobulina anti-VRS en los niños con patología crónica de base.

Correspondencia: Dr. I. Díez López.

Servicio de Pediatría. Hospital Txagorritxu.

José Achótegui, s/n. 01009 Vitoria. España.

Correo electrónico: idlcorreo@hotmail.com

Recibido en julio de 2005. Aceptado para su publicación en agosto de 2006.