La tos ferina es una enfermedad infrecuente. Su incidencia ha disminuido de manera importante desde la universalización del calendario vacunal. El riesgo de contraerla es inversamente proporcional al número de dosis de vacuna recibidas, siendo por tanto los pacientes no vacunados los más susceptibles. Entre ellos se encuentran los lactantes menores de 2 meses, en los que el cuadro puede ser especialmente grave y difícil de diagnosticar, dada su baja frecuencia y su sintomatología inespecífica compatible con otras entidades1, así como la ausencia del típico gallo inspiratorio.
Presentamos el caso de una lactante de un mes que ingresó en planta de hospitalización pediátrica por episodios de apnea con cianosis facial, secundarios a tos accesiforme de una semana de evolución. Inicialmente, ante la sospecha de bronquiolitis, se pautó tratamiento broncodilatador, con empeoramiento progresivo del cuadro. Posteriormente, se inició tratamiento con azitromicina ante la sospecha de tos ferina, ya que la paciente había tenido contacto reciente con dos primos, ambos en edad pediátrica, que no habían sido vacunados y presentaban cuadro catarral. Los episodios de tos se hicieron cada vez más frecuentes y prolongados, con desaturación importante, cianosis y bradicardia, acompañándose de decaimiento y rechazo de tomas. En ese momento, al séptimo día de ingreso, fue trasladada a UCIP, presentando regular estado general, taquipnea, tiraje toracoabdominal leve, subcrepitantes difusos bilaterales e hiperemia faringoamigdalar. Precisaba oxígeno en mascarilla con reservorio y se encontraba taquicárdica. Se comprobó elevación de reactantes de fase aguda (PCR 74,6mg/l) y leucocitosis con predominio linfocitario (leucocitos 36.900/μl, 54% de linfocitos). Se inició soporte respiratorio con oxigenoterapia de alto flujo y posteriormente ventilación no invasiva en modo CPAP con mala respuesta, persistiendo episodios de tos, que eran cada vez más prolongados y frecuentes, acompañados de bradicardia sin previa desaturación, conduciendo en tres ocasiones a parada cardiorrespiratoria que revirtió con maniobras de reanimación cardiopulmonar. Se procedió a intubación orotraqueal y ventilación mecánica convencional y se añadió al tratamiento dextrometorfano y fenobarbital. Durante las primeras horas, tras un acceso de tos, presentó intubación selectiva de bronquio derecho y atelectasia masiva de pulmón izquierdo, que se resolvió ajustando los parámetros respiratorios. Se pautó relajante muscular. Durante los siguientes días la paciente empeoró clínica y analíticamente, presentando fiebre y precisando soporte inotrópico con dopamina y dobutamina y transfusión de concentrado de hematíes por anemización progresiva. Se pautó antibioterapia con cefotaxima y vancomicina y se sustituyó la azitromicina por eritromicina por vía intravenosa. Posteriormente, presentó mejoría, hasta extubación el sexto día, manteniéndose soporte respiratorio con ventilación no invasiva. El cultivo de Bordetella pertussis resultó positivo. Permaneció en UCIP durante 15 días, con disminución del número y la gravedad de los episodios de tos. Al alta presentaba tos residual que persistió hasta 6 meses después y que su pediatra trató con corticoterapia inhalada.
La tos ferina es una enfermedad altamente contagiosa y con síntomas que suelen ser prolongados. La vacunación sistemática ha reducido de manera importante su incidencia, por lo que su aplicación rutinaria en niños y adolescentes es la estrategia preventiva más importante2,3. El cuadro clínico puede llegar a ser grave e incluso letal, requiriendo ingresos en UCIP donde se apliquen en el paciente las medidas terapéuticas y de soporte vital necesarias4,5. Gran parte de estos casos son debidos a la asociación con hipertensión pulmonar6,7.
La tos, principalmente cuando se presenta en forma de accesos, puede relacionarse con cuadros sincopales. Es el llamado «síncope inducido por tos»8. Su mecanismo etiopatogénico, aún no bien definido, parece relacionado con una disminución del gasto cardiaco debido a hipotensión desencadenada por la tos. Contribuye también cierta bradicardia ocasionada por un alargamiento del ciclo cardiaco. Asimismo, la bradicardia ha sido descrita como una complicación frecuente en estos pacientes9 y se ha encontrado relación entre la infección por Bordetella pertussis y el síndrome de muerte súbita del lactante10. En nuestra paciente, se observó inicialmente una secuencia en la que tras el acceso de tos se objetivaba hipoxemia mediante pulsioximetría y finalmente bradicardia. Progresivamente, evolucionó a presentar bradicardia tras el acceso de tos, sin haberse objetivado hipoxemia. Finalmente, al inicio del acceso de tos se producía bradicardia intensa que llevaba a la situación de parada cardiorrespiratoria ya descrita.
Dadas su potencial gravedad y letalidad, y a que los pacientes a los que afecta de manera más seria son los lactantes pequeños, la tos ferina es una enfermedad a tener en cuenta ante síntomas compatibles. Sus complicaciones, como pueden ser neumonía, pausas de apnea o convulsiones, pueden hacer a estos pacientes tributarios de ingreso en UCIP. Es, por tanto, importante proteger a la población mediante el logro de una cobertura vacunal universal.
