En los últimos años, estamos asistiendo a una creciente demanda de la ecografía en los servicios de Urgencias y Cuidados Intensivos. Fundamentalmente, es debido al importante papel que desempeña, al poder incidir directamente en la atención clínica y en la toma de decisiones1. La curva de aprendizaje es corta y la información que puede aportar es relevante para el manejo hemodinámico o para determinados procedimientos terapéuticos2.
Presentamos el caso de un niño de 7 meses de edad con escafocefalia (craneosinostosis por cierre de sutura sagital), intervenido quirúrgicamente para su corrección hace 3 días. Sin incidencias durante la cirugía ni el postoperatorio inmediato, es dado de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) a las 24 h de la intervención. No destacan otros antecedentes personales de interés. A las 48 h del alta de la UCIP, presenta afectación del estado general y vómitos. A la exploración física, destacan taquicardia (185 lpm), taquipnea (86rpm), PA 100/50mmHg, mala perfusión periférica con enlentecimiento del relleno capilar, palidez cutánea generalizada marcada y cianosis peribucal, tonos cardíacos apagados sin soplos, buena ventilación bilateral, no visceromegalias, y neurológicamente solo se objetiva somnolencia (escala de coma de Glasgow 14-15), sin focalidad neurológica, y con adecuado tamaño y reactividad pupilar. Ante signos clínicos de shock-bajo gasto cardíaco, ingresa en la UCIP. Es portador de catéter venoso central (CVC) yugular derecho. A su ingreso en la UCIP, se expande volemia con suero salino fisiológico y se inicia oxigenoterapia de alto flujo. En la gasometría capilar a su ingreso destacan acidosis metabólica (pH 7,21, pCO2 38mmHg, HCO3 15mmol/l, exceso de bases –12mmol/l, láctico 7mmol/l), iones normales, hematocrito estable respecto al control previo (31%) e hiperglucemia. Se realiza una ecografía para valorar el estado de volemia mediante el colapso inspiratorio de la vena cava inferior (VCI), en proyección subcostal eje corto, destacando una VCI dilatada con colapso inspiratorio mínimo; el ecocardiograma muestra, en todas las proyecciones, una estructura anecoica rodeando al corazón, compatible con derrame pericárdico (fig. 1). Se contacta con cardiólogo pediátrico que confirma derrame pericárdico severo con signos ecocardiográficos de taponamiento cardíaco (TC): colapso diastólico de aurícula derecha (AD) y ventrículo derecho (VD), dilatación de VCI y suprahepáticas, y variaciones respiratorias significativas del flujo de llenado mitral. En el electrocardiograma (ECG) se aprecia: alternancia eléctrica (fig. 2), hipovoltaje y ascenso de ST. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia, parénquima pulmonar normal. Ante los signos progresivos de compromiso hemodinámico, se realiza una pericardiocentesis guiada por ecografía, extrayéndose 70ml de líquido serohemático, con mejoría clínica inmediata. Se retira el CVC bajo control ecográfico, cuya punta se localizaba en VD, sin objetivarse signos de perforación ventricular. Se mantiene el drenaje pericárdico durante 36 h, sin débito, retirándose tras confirmar ecográficamente la resolución del derrame. Mantiene estabilidad hemodinámica posterior. La citología del líquido pericárdico muestra características inflamatorias, sin datos de malignidad, y el cultivo es negativo.
El derrame y el taponamiento pericárdico relacionados con la inserción o el mantenimiento de catéteres centrales es una complicación poco frecuente, pero con alta morbimortalidad, ya que su presentación suele ser tardía respecto a su colocación. Esta complicación se produce por lo general durante la época neonatal y en lactantes3, y en la mayoría de los casos parece estar relacionado con el daño causado por la erosión de la punta del catéter a través de la pared de la AD4,5. Sigue siendo incierto si el lugar de inserción del CVC, el tamaño, el material, el líquido de infusión y la posición de la punta del catéter desempeñan algún papel en su desarrollo. Parece probable, sin embargo, que la punta del catéter intracardíaca y la administración de soluciones hiperosmolares a través del CVC aumentan el riesgo. Por tanto, la posición y el seguimiento radiológico de la punta del CVC en la vena cava pueden ayudar a evitar esta complicación. Afortunadamente, el reconocimiento clínico inmediato seguido de la retirada del CVC y pericardiocentesis es una terapia altamente eficaz. El TC debe considerarse en cualquier niño con un CVC que experimente dificultad respiratoria o colapso cardiovascular de forma aguda6.
En nuestro caso, su etiología pudo estar en relación con el CVC yugular derecho. El control radiológico a las 72 h de su inserción mostraba la punta del CVC en VD y la ecocardiografía comprobó su posición en dicha cámara. Gracias a disponer de un ecógrafo en nuestra unidad y la valoración inicial mediante el mismo del estado de la volemia, se pudo realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento inmediato (punción guiada por ecocardiografía) con rápida recuperación hemodinámica.
