La sulfadiazina pertenece a la familia de las sulfamidas, análogos estructurales del ácido paraaminobenzoico, que inhiben de forma competitiva la síntesis del ácido fólico, acción a la que deben sus propiedades antibacterianas1. Su uso clínico en niños está limitado a un pequeño grupo de indicaciones, entre ellas el tratamiento de la toxoplasmosis congénita2,3. El efecto secundario más relevante son las discrasias sanguíneas, motivo por el que se recomienda la realización periódica de hemogramas1-3. Se excreta por vía renal, en un 15-40% como metabolito acetilado (N-acetil-sulfadiazina), que presenta escasa solubilidad en medio ácido y que, de forma excepcional en niños, y en función de la concentración y del pH urinario, puede formar cristales1,3.
Se presenta el caso de un lactante en tratamiento desde el nacimiento por toxoplasmosis congénita asintomática, con las dosis recomendadas de sulfadiazina (100mg/kg/día), pirimetamina (1mg/kg/día) y ácido folínico (5mg 3 veces por semana)3. Seroconversión materna para Toxoplasma en el tercer trimestre de la gestación. Recién nacido con título elevado de anticuerpos IgM e IgG, y reacción en cadena de la polimerasa positiva en sangre y orina. Exploración física, fondo de ojo, ecografía cerebral y líquido cefalorraquídeo normales. Controles clínicos y analíticos cada 2-4 semanas durante el tratamiento también normales, incluyendo urea y creatinina plasmáticas. No se solicitaron sedimentos de orina. A los 7 meses de vida, la familia consulta por gastroenteritis de una semana de evolución y anuria durante las últimas 24 h. En la exploración, presenta deshidratación moderada, con pérdida de peso estimada del 10% y afectación del estado general. Bioquímica: urea (237mg/dl), creatinina (9,3mg/dl) y potasio (7,8mmol/l). Se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Ecografía: cálculos en cálices medio e inferior de ambos riñones y dilatación bilateral de la pelvis renal. Se diagnostica daño renal agudo posrenal, secundario a litiasis urinaria bilateral (15mm diámetro anteroposterior). Se realizan una pielotomía y una ureterotomía bilateral, extrayendo cálculos>1cm. Colocación posterior de nefrostomía. Orina: pH 5,5, hematuria microscópica y leve proteinuria (índice proteínas/creatinina 0,8mg/mg). En el sedimento se visualizan cristales de N-acetil-sulfadiazina. Se realiza hiperhidratación por vía intravenosa, corrección hidroelectrolítica, alcalinización urinaria y se cambia el tratamiento a clindamicina-pirimetamina. Reinicia diuresis a las 6 horas de la intervención, con normalización en 72 h de creatinina (0,4mg/dl) y potasio (3,6mmol/l). El estudio de espectrofotometría confirma los cálculos de N-acetil-sulfadiazina. Se retira nefrostomía a los 15 días. Control ecográfico al alta normal. Se mantiene alcalinización urinaria con citrato potásico, suspendida a los 3 meses tras control ambulatorio con filtrado glomerular, ecografía y sedimento urinario normales.
El fracaso renal agudo por cristales de sulfamidas era una complicación relativamente frecuente hace 50 años. Su incidencia disminuyó con la aparición de sulfamidas más solubles y con el descenso de su uso, precisamente debido a los efectos secundarios1. Los casos descritos durante los últimos 20 años son escasos, y excepcionales en niños1,4-7. La incidencia varía entre el 1 y el 32%1,4 y suele aparecer tras 7-10 días de tratamiento, aunque se han descrito casos de aparición más tardía1,4,5.
El diagnóstico de sospecha suele establecerse tras objetivar elevación de urea y creatinina plasmáticas, y se confirma mediante sistemático y sedimento urinario: pH < 6 y cristales de N-acetil-sulfadiazina1. El tratamiento consiste en hidratación adecuada y alcalinización urinaria, manteniendo un pH > 7. Es frecuente la necesidad de nefrostomía1,5,6. No existen estudios que demuestren la necesidad de suspender la sulfadiazina, aunque se recomienda cambiar a clindamicina-pirimetamina1,5,6. La mayoría de los pacientes recuperan la función renal sin presentar secuelas1,5-8.
Las guías clínicas actuales para el tratamiento de la toxoplasmosis congénita recomiendan sulfadiazina, pirimetamina y ácido folínico, a pesar de sus posibles efectos secundarios2,3,8,9. La aparición de daño renal agudo por depósito de cristales de N-acetil-sulfadiazina es excepcional, más aún en nuestro caso tras 7 meses de tratamiento, pero su potencial gravedad hace que sea importante incidir en las medidas de prevención. Es importante asegurar una buena hidratación durante el tratamiento, valorar la alcalinización urinaria10 y realizar controles de orina y de función renal mensuales, o ante enfermedades intercurrentes que supongan un riesgo de deshidratación. En caso de aparición de cristaluria asintomática, debe suspenderse la sulfadiazina y monitorizar al paciente hasta la desaparición de la misma. Después podría reintroducirse a mitad de la dosis y, en caso de recidiva, sustituirla por clindamicina. En caso de aparición de microalbuminuria, proteinuria o hematuria, y, por supuesto, ante los primeros signos de daño renal agudo, debe suspenderse la sulfadiazina definitivamente y mantener pirimetamina-clindamicina hasta el final del tratamiento, como se hizo en el caso presentado.
