Streptococcus del grupo A (GAS, por sus siglas en inglés) o Streptococcus pyogenes, es el agente causal más frecuente de la faringoamigdalitis bacteriana en niños y adolescentes. Aunque de manera infrecuente, es capaz de causar infecciones invasivas (iGAS), especialmente graves, como sepsis, shock toxico, neumonía, meningitis, infección osteoarticular, abscesos profundos o fascitis necrosante, siendo estos cuadros ocasionalmente fatales1–3.
En diciembre de 2022, se publicó una alerta en el Reino Unido que informaba de un inusual aumento de la incidencia de infecciones por S. pyogenes (amigdalitis y escarlatina fundamentalmente) y, simultáneamente, de infecciones invasivas con un número relevante de fallecimientos4. Varios países en Europa reportaron rápidamente un aumento similar de infecciones estreptocócicas invasivas5,6 y, posiblemente, hayan sido la neumonía el síndrome clínico que más se ha incrementado en este brote epidémico7.
Sin embargo, este aumento de la incidencia ya se venía observando en los años previos a la pandemia, y así había sido descrito también en España1. Con la pandemia COVID-19, esta y el resto de las infecciones víricas y bacterianas comunitarias, prácticamente desparecieron, y durante el invierno de 2022-23 hemos observado una reemergencia de todas las infecciones en la población pediátrica, apareciendo el cuestionado concepto de la «deuda inmunitaria». La pregunta inmediata es si han aumentado todas las infecciones por S. pyogenes y consecuentemente las formas invasivas, o si existe un cambio en las cepas circulantes actuales con algunas más agresivas que las de años previos, o si hay alguna otra causa que pueda explicar la situación vivida.
En España, la infección por S. pyogenes, no es de declaración obligatoria, ni siquiera las formas invasivas, por lo que es imposible tener una idea exacta de lo que ha ocurrido y está ocurriendo en nuestro país. Aunque no suple la existencia de una vigilancia epidemiológica nacional, disponemos de la red pediátrica «PedGAS-net», auspiciada por la Sociedad Española de Infectología Pediátrica, que recoge las infecciones invasivas desde 2019 en una red de hospitales públicos que abarcan toda la geografía nacional y que comprende en el momento actual un total de 51 centros.
Inicialmente, algunas publicaciones nacionales hablaban de una vuelta a la normalidad prepandémica8, pero posteriormente este mismo grupo de Madrid calculó la incidencia de infecciones por GAS en relación con las visitas a urgencias y encontraron en el primer semestre de 2023 una incidencia de 22,85/1.000 visitas a urgencias, suponiendo el doble de lo encontrado en el año 2022 (10,2/1.000 visitas) y en 2019 (12,38/1.000 visitas), respectivamente. Las infecciones invasivas se incrementaron, igualmente, en este periodo, pasando de 02/1.000 visitas en 2022 o 0,38/1.000 visitas a urgencias en 2019, a prácticamente el doble, 0,58/1.000 visitas en 20239 (fig. 1). PedGas-Net analizó las cifras de infecciones invasivas por S. pyogenes, objetivando un importante incremento a finales de 2022 y principios de 2023, superior a los años previos a la pandemia10, tanto en frecuencia como en gravedad. Este incremento de casos, asociado, además, a un importante número de neumonías, ha sido paralelo al incremento de casos de infecciones respiratorias por VRS e influenza, tanto en el Reino Unido, como en España, coincidiendo, en numerosos casos, la existencia de co-infecciones virus-bacterias10,11 (fig. 2).
Infecciones por S. pyogenes en el Hospital La Paz en los periodos pre-pandemia, durante la pandemia y pospandemia.
Fuente: tomada de De Ceano-Vivas M, et al.9.
Niños diagnosticados de infección invasiva por S. pyogenes entre 2019 y 2022 en España (PedGas Net). A) Distribución mensual de casos. Las líneas rojas indican cambios remarcables en las medidas de control públicas para evitar la transmisión por SARS-CoV-2. Las barras azules indican la epidemia de virus respiratorio sincitial en España. B) Número anual e incidencia anual de casos.
Fuente: tomada de Cobo-Vazquez E, et al.10.
Respecto a las cepas circulantes, aún son pocos los estudios que lo han investigado, si bien, lo publicado hasta la fecha parece detectar las mismas cepas de años previos a la pandemia, en especial en las infecciones invasivas12, con predominancia del serotipo M1, que es clásicamente uno de los más frecuentemente implicados, así como de una variante M1UK, especialmente en neumonías. En un estudio realizado en España con la colaboración del Centro Nacional de Microbiología (CNM), de PedGAS-net y patrocinado por el CIBER de Enfermedades Infecciosas (CIBERINFEC), aún sin publicar, no parece tampoco que haya cepas nuevas, ni grandes diferencias microbiológicas entre casos leves y graves, que expliquen la epidemia reciente. Respecto a las resistencias de S. pyogenes a los diferentes antibióticos, tampoco parece que haya sido la causa de los cuadros graves. No se han identificado resistencias a penicilina e, incluso, en los datos disponibles del mencionado estudio colaborativo CNM-CIBERINFEC-PedGAS-net, tampoco parece que haya un aumento de la resistencia a clindamicina que pudiera explicar cuadros más graves en las infecciones invasoras, a menudo tratadas con este antibiótico como adyuvante.
Por último, nos queda por contemplar la teoría de la respuesta inmune de los niños, que podría estar poco activada por el aislamiento de la pandemia y la falta de estímulos infecciosos. Esta «deuda inmunitaria» que realmente no correspondería a un defecto real sino a una gran bolsa de sujetos «naïve» susceptibles, podría también estar detrás de la urgencia de todas las infecciones víricas o bacterianas en números muy superiores a otros años. La coinfección virus-bacteria largamente conocida, podría haber sido el perfecto caldo de cultivo para la urgencia de este brote epidémico tan importante, que, aunque aún puede ser prematuro, no parece estar repitiéndose con la misma intensidad en la temporada 23-24.
