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que consult&#243; por hiperpigmentaci&#243;n de labios mayores y vello p&#250;bico de seis meses de evoluci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n se objetiv&#243; un fenotipo cushingoide con hirsutismo moderado y acn&#233; facial&#44; as&#237; como pubarquia estadio III de Tanner&#44; hipertrofia de cl&#237;toris e hiperpigmentaci&#243;n de labios mayores&#46; El estudio bioqu&#237;mico demostr&#243; niveles plasm&#225;ticos de ACTH normales&#59; cortisol 21&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl &#40;normal&#58; 3&#44;70&#8211;19&#44;40&#41;&#59; testosterona&#44; 8&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;mg &#40;normal&#58; 0&#44;11&#8211;0&#44;78&#41;&#59; DHEA-S&#44; 31&#44;68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l &#40;normal&#58; 0&#44;01&#8211;0&#44;53&#41;&#44; y androstendiona &#62;8&#44;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;normal&#58; 0&#44;50&#8211;4&#44;80&#41;&#46; La ecograf&#237;a de abdomen objetiv&#243; una masa suprarrenal derecha&#44; confirmada posteriormente por resonancia nuclear magn&#233;tica &#40;RNM&#41;&#46; Tras adrenalectom&#237;a con resecci&#243;n completa de la masa tumoral&#44; el estudio anatomopatol&#243;gico fue informado como carcinoma suprarrenal&#46; Posterior a la intervenci&#243;n&#44; la evoluci&#243;n fue favorable&#44; con disminuci&#243;n de la cl&#237;nica de virilizaci&#243;n e hipercortisolismo&#44; as&#237; como de los niveles plasm&#225;ticos de testosterona&#44; androstendiona&#44; DHEA-S y cortisol&#46; A los 12 meses de seguimiento&#44; la ni&#241;a se encuentra asintom&#225;tica manteniendo cifras de las referidas hormonas dentro de la normalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TCS infantiles presentan algunas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y biol&#243;gicas peculiares&#58; mientras la incidencia de la mayor&#237;a de los carcinomas infantiles aumenta con la edad&#44; la de los TCS disminuye con la misma&#44; presentando una distribuci&#243;n bimodal con un pico por debajo de los 4 a&#241;os y otro menor en el periodo peripuberal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su escasa prevalencia&#44; este tipo de tumores han sido mejor definidos en los &#250;ltimos a&#241;os gracias al <span class="elsevierStyleItalic">Registro Internacional de Tumores Adrenocorticales &#40;IPACTR&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; &#201;ste confirma el predominio de los TCS en ni&#241;os menores de 4 a&#241;os as&#237; como la mayor prevalencia del g&#233;nero femenino en pacientes menores de 3 a&#241;os y adolescentes&#46; Asimismo&#44; verifica que hasta el 90&#37; de los mismos son funcionantes y unilaterales&#44; siendo la cl&#237;nica virilizante la forma m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n y el carcinoma&#44; la histolog&#237;a m&#225;s habitual &#40;85&#8211;90&#37;&#41;&#46; Con frecuencia&#44; pueden detectarse signos y s&#237;ntomas secundarios a la coexistencia de otra hipersecreci&#243;n hormonal asociada&#44; principalmente glucocorticoides&#44; en cuyo caso adem&#225;s de la virilizaci&#243;n existe cl&#237;nica cushingoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; hasta el 50&#37; de los TCS pueden asociar masa y dolor abdominal&#46; En el caso de los carcinomas existe tendencia &#40;50&#8211;60&#37;&#41; a la diseminaci&#243;n locorregional &#40;ri&#241;&#243;n&#44; peritoneo&#44; peritoneo&#44; diafragma y vena cava&#41;&#44; hall&#225;ndose met&#225;stasis a distancia en el 5&#37; &#40;h&#237;gado&#44; pulm&#243;n&#44; hueso y ganglios linf&#225;ticos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico definitivo de los TCS se basa aparte de en las pruebas de laboratorio y de imagen&#44; en el estudio histopatol&#243;gico&#46; Ante la sospecha de un TCS se recomienda la realizaci&#243;n de una prueba de imagen dirigida a la evaluaci&#243;n del &#225;rea suprarrenal&#46; La ultrasonograf&#237;a es &#250;til como prueba de despistaje y para descartar extensi&#243;n tumoral a la vena cava inferior o aur&#237;cula derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La RM constituye la prueba de elecci&#243;n&#44; permiti&#233;ndonos detectar la invasi&#243;n vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a> y lesiones en otros &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 18-Fluordesoxiglucosa-PET&#44; es de ayuda tanto para el diagn&#243;stico de recidivas locales como para la distinci&#243;n entre adenomas y carcinomas y revelar met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo de los pilares diagn&#243;sticos es el estudio histopatol&#243;gico&#44; el cual est&#225; basado en los criterios de Weiss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; que si bien son aceptados en el diagn&#243;stico de malignidad de TCS en adultos&#44; algunos autores consideran que no son extrapolables a la poblaci&#243;n pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al estadiaje tumoral&#44; los criterios adoptados por el IPACTR son los descritos por Sandrini<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; De este modo&#44; en estadios localizados el tratamiento de elecci&#243;n es la cirug&#237;a&#46; Si hubiera afectaci&#243;n ganglionar o metast&#225;sica&#44; deber&#237;a procederse a su resecci&#243;n siempre que fuese posible&#44; siendo recomendable incluir a estos pacientes en protocolos con tratamiento adyuvante quimio y&#47;o radioterap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al pron&#243;stico&#44; los &#250;nicos par&#225;metros cl&#237;nicos que se han asociado invariablemente a un peor pron&#243;stico son el tama&#241;o tumoral y la resecabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de supervivencia media de los ni&#241;os con TCS se estima alrededor del 50&#37;&#44; que asciende hasta el 70&#37; cuando se logra una resecci&#243;n completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La normalizaci&#243;n hormonal ocurre en la semana siguiente a la cirug&#237;a y la cl&#237;nica de virilizaci&#243;n u otras asociadas tardan semanas o meses en desaparecer&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Estadio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Vol. 73. Núm. 1.
Páginas 58-60 (julio 2010)
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Síndrome virilizante como forma de presentación de un carcinoma suprarrenal en una preescolar
Virulising syndrome as a form of presentation of adrenal carcinoma in an toddler
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O. Díaz Moralesa,
Autor para correspondencia
olga.dimo@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, M.E. Mateos Gonzáleza, F. Vázquez Ruedab, R. Cañete Estradac
a Unidad de Oncología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
b Servicio de Cirugía Infantil, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
c Unidad de Endocrinología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
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Tabla 1. Criterios de estadiaje de los TCS
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Sr. Editor:

Los tumores corticosuprarrenales (TCS), derivados de células localizadas en la corteza suprarrenal, suponen menos del 0,2% del total de los tumores pediátricos1. Su incidencia presenta considerables variaciones geográficas, siendo mayor en el Sur de Brasil, habiéndose implicado factores genéticos predisponentes2. En España, se han registrado 21 casos en los últimos 30 años3. En ocasiones se asocian a síndromes como el de Li-Fraumeni, Beckwith-Wiedemann, complejo de Carney, hiperplasia suprrarenal congénita y MEN4.

Presentamos el caso de una niña de 15 meses, que consultó por hiperpigmentación de labios mayores y vello púbico de seis meses de evolución. En la exploración se objetivó un fenotipo cushingoide con hirsutismo moderado y acné facial, así como pubarquia estadio III de Tanner, hipertrofia de clítoris e hiperpigmentación de labios mayores. El estudio bioquímico demostró niveles plasmáticos de ACTH normales; cortisol 21,4μg/dl (normal: 3,70–19,40); testosterona, 8,91g/mg (normal: 0,11–0,78); DHEA-S, 31,68μmol/l (normal: 0,01–0,53), y androstendiona >8,80ng/ml (normal: 0,50–4,80). La ecografía de abdomen objetivó una masa suprarrenal derecha, confirmada posteriormente por resonancia nuclear magnética (RNM). Tras adrenalectomía con resección completa de la masa tumoral, el estudio anatomopatológico fue informado como carcinoma suprarrenal. Posterior a la intervención, la evolución fue favorable, con disminución de la clínica de virilización e hipercortisolismo, así como de los niveles plasmáticos de testosterona, androstendiona, DHEA-S y cortisol. A los 12 meses de seguimiento, la niña se encuentra asintomática manteniendo cifras de las referidas hormonas dentro de la normalidad (fig. 1).

Figura 1.

A) Fenotipo cushingoide con virilización al diagnóstico. B) Un año tras la cirugía.

(0.13MB).

Los TCS infantiles presentan algunas características clínicas y biológicas peculiares: mientras la incidencia de la mayoría de los carcinomas infantiles aumenta con la edad, la de los TCS disminuye con la misma, presentando una distribución bimodal con un pico por debajo de los 4 años y otro menor en el periodo peripuberal1,4.

A pesar de su escasa prevalencia, este tipo de tumores han sido mejor definidos en los últimos años gracias al Registro Internacional de Tumores Adrenocorticales (IPACTR)5. Éste confirma el predominio de los TCS en niños menores de 4 años así como la mayor prevalencia del género femenino en pacientes menores de 3 años y adolescentes. Asimismo, verifica que hasta el 90% de los mismos son funcionantes y unilaterales, siendo la clínica virilizante la forma más frecuente de presentación y el carcinoma, la histología más habitual (85–90%). Con frecuencia, pueden detectarse signos y síntomas secundarios a la coexistencia de otra hipersecreción hormonal asociada, principalmente glucocorticoides, en cuyo caso además de la virilización existe clínica cushingoide.

Por otro lado, hasta el 50% de los TCS pueden asociar masa y dolor abdominal. En el caso de los carcinomas existe tendencia (50–60%) a la diseminación locorregional (riñón, peritoneo, peritoneo, diafragma y vena cava), hallándose metástasis a distancia en el 5% (hígado, pulmón, hueso y ganglios linfáticos).

El diagnóstico definitivo de los TCS se basa aparte de en las pruebas de laboratorio y de imagen, en el estudio histopatológico. Ante la sospecha de un TCS se recomienda la realización de una prueba de imagen dirigida a la evaluación del área suprarrenal. La ultrasonografía es útil como prueba de despistaje y para descartar extensión tumoral a la vena cava inferior o aurícula derecha4. La RM constituye la prueba de elección, permitiéndonos detectar la invasión vascular4,6 y lesiones en otros órganos.

El 18-Fluordesoxiglucosa-PET, es de ayuda tanto para el diagnóstico de recidivas locales como para la distinción entre adenomas y carcinomas y revelar metástasis5.

El último de los pilares diagnósticos es el estudio histopatológico, el cual está basado en los criterios de Weiss7, que si bien son aceptados en el diagnóstico de malignidad de TCS en adultos, algunos autores consideran que no son extrapolables a la población pediátrica8.

Respecto al estadiaje tumoral, los criterios adoptados por el IPACTR son los descritos por Sandrini5 (tabla 1). De este modo, en estadios localizados el tratamiento de elección es la cirugía. Si hubiera afectación ganglionar o metastásica, debería procederse a su resección siempre que fuese posible, siendo recomendable incluir a estos pacientes en protocolos con tratamiento adyuvante quimio y/o radioterapéutico9.

Tabla 1.

Criterios de estadiaje de los TCS

Estadio  Definición 
  • Márgenes libres de enfermedad

  • Ausencia de metástasis

  • Masa tumoral<200 cc o<100g

  • Normalización de los niveles hormonales tras cirugía

 
II 
  • Márgenes libres de enfermedad

  • Ausencia de metástasis

  • Masa tumoral ≥200 cc o ≥100g

  • Normalización de los niveles hormonales tras cirugía

 
III 
  • Enfermedad residual o tumor inoperable

  • Ruptura tumoral

  • Ausencia de metástasis a distancia

 
IV 
  • Presencia de metástasis a distancia

 

Respecto al pronóstico, los únicos parámetros clínicos que se han asociado invariablemente a un peor pronóstico son el tamaño tumoral y la resecabilidad5,10.

La tasa de supervivencia media de los niños con TCS se estima alrededor del 50%, que asciende hasta el 70% cuando se logra una resección completa4. La normalización hormonal ocurre en la semana siguiente a la cirugía y la clínica de virilización u otras asociadas tardan semanas o meses en desaparecer.

Agradecimientos

Agradecemos a la Dra. Ortega Salas su colaboración en el diagnóstico.

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