El derrame pericárdico significativo de causa hipotiroidea es una complicación muy infrecuente1 ya que la gran distensibilidad pericárdica y el aumento de fuga capilar gradual en el paciente hipotiroideo, originan normalmente derrames pericárdicos leves o no sintomáticos existiendo en la literatura muy pocos casos descritos de taponamiento cardiaco o derrames significativos por disfunción tiroidea tanto en el adulto como en el niño2.
Presentamos el caso de una niña emigrante en la que los síntomas iniciales del hipotiroidismo pasaron desapercibidos y el debut clínico fue con un derrame pericárdico moderado-severo; hallazgo doblemente inusual ya que es excepcional que el hipotiroidismo se diagnostique a partir del derrame pericárdico y que el derrame asociado sea significativo y sintomático.
Niña de 11 años en estudio por hipertransaminemia y disnea remitida al servicio de cardiología infantil por ecografía abdominal en la que se encuentra derrame pericárdico. Se realiza ecocardiografía que determina un derrame pericárdico moderado-severo con colapso incipiente de aurícula derecha sin otros signos de taponamiento cardiaco (fig. 1). Se ingresa a la paciente para monitorización y tratamiento inicial con antiinflamatorios. En la exploración presenta edema facial, piel fría y bradicardia; radiografía de tórax con índice cardiotorácico de 0,70 y ECG con voltajes cardiacos hipovoltados, frecuencia de 60 latidos por minuto (lpm) con ondas p aplanadas y alteración de los segmentos PR y QTc con una arritmia sinusal marcada. Se realiza analítica con bioquímica y serología de CMV, Mycoplasma y Clamydia pneumoniae, Coxiella y parvovirus y debido a los hallazgos en la exploración, estudio de función tiroidea. Las serologías descartan origen infeccioso del derrame y la bioquímica determina una hipertransaminemia, e hipercolesterolemia con hipertrigliciridemia. El análisis de función tiroidea muestra TSH de 589microUI/ml (normal 0,25–6,15) con T4 libre de 0,07ng/dl (normal 0,7–1,64) y anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa de 602UI/l (normal 0–60) y 2567UI/l (normal 80–60) respectivamente confirmándose un hipotiroidismo autoinmune. Se inicia tratamiento con hormona tiroidea y con hidroaltesona, esta última para evitar una crisis suprarenal, y se realiza ecografía tiroidea que muestra un tiroides disminuido de tamaño. Desde el inicio del tratamiento sustitutivo hormonal se produce una mejoría progresiva de la sintomatología así como del derrame pericárdico permitiendo la retirada del tratamiento antiinflamatorio y el alta a los 9 días del ingreso con tratamiento exclusivo con hormona tiroidea. El ecocardiograma al mes del inicio del tratamiento muestra un derrame pericárdico leve sin repercusión hemodinámica (fig. 2) y un ECG completamente normal. Las hormonas tiroideas junto la hipercolesterolemia e hipertransaminemia descendieron progresivamente hasta su normalización.
Este caso clínico es excepcional ya que se diagnostico el hipotiroidismo a partir del derrame pericárdico, y no a la inversa, y esto permitió el tratamiento médico tanto del derrame como de las complicaciones del hipotiroidismo asociadas. Actualmente conocemos que un porcentaje importante de los derrames pericárdicos, previamente clasificados como idiopáticos, se deben a un hipotiroidismo no detectado3; en ocasiones, como en nuestro caso, la sintomatología inicial del hipotiroidismo es poco llamativa para los familiares y médicos, por lo que es recomendable en los casos de derrame pericárdico idiopático estudiar la función tiroidea. Los signos especiales de nuestra paciente y que nos deben hacer sospechar del origen hipotiroideo del derrame son la presencia de bradicardia basal en vez de taquicardia, que es lo habitual en el derrame pericárdico4, voltajes cardiacos hipovoltados y alteración de los intervalos PR y QTc con posible alargamiento del QTc, que puede dar lugar a taquicardias ventriculares5,6. La presencia de hiperlipidemia e hipertransaminemia, sin factores de riesgo previos, es también característico del hipotiroidismo y conlleva un factor de riesgo cardiovascular en estos niños; ambas alteraciones, junto con el alargamiento del QTc, son reversibles con el tratamiento con hormona tiroidea.
El diagnóstico del origen hipotiroideo del derrame fue especialmente importante ya que constituye una de las pocas causas que con tratamiento médico exclusivo consigue la resolución del derrame pericárdico incluso cuando es importante7, precisando drenaje quirúrgico solo en los casos de taponamiento cardiaco con compromiso hemodinámico incluso cuando el derrame es masivo8. En los casos de taponamiento cardiaco en los que se drena el derrame, si el origen es hipotiroideo9,10, el derrame recidiva hasta la introducción de la hormona tiroidea.
En conclusión, aunque el derrame asociado al hipotiroidismo por norma general es leve y no sintomático creemos que se debe descartar hipotiroidismo en los casos de derrame pericárdico de causa incierta, ya que si el hipotiroidismo no se diagnostica a tiempo el derrame puede ser moderado o severo y subsidiario de tratamiento hormonal sin cirugía.
