Introducción
Los accidentes de tráfico son la principal causa de muerte de los niños entre los 2 y los 14 años de edad. La utilización de sistemas de protección activa, entre ellos el cinturón de seguridad, reducen la incidencia, gravedad y mortalidad en los accidentes, pero en ocasiones también pueden ser los causantes de lesiones graves derivadas de su uso incorrecto. La elección de un sistema de seguridad no adecuada a la edad y peso del niño y la colocación incorrecta de los cinturones está provocando algunos tipos de lesiones habitualmente no observadas en la edad pediátrica.
Presentamos 3 casos de pacientes pediátricos ingresados en los últimos 2 años en nuestra unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), que corresponden al denominado síndrome del cinturón de seguridad (seat-belt syndrome), en el que se asocian fracturas vertebrales y lesiones medulares con la existencia de lesiones de vísceras intraabdominales sólidas y/o huecas, lesiones cutáneas y musculoesqueléticas.
Observación clínica
Caso 1
Niña de 11 años y medio que sufre accidente de tráfico siendo portadora de cinturón de 2 puntos de anclaje a nivel únicamente abdominal. Presenta gran equimosis transversa y erosiones abdominales en la zona del cinturón de seguridad (fig. 1). Requiere cirugía urgente por traumatismo abdominal grave con hemoperitoneo debido a lesión de víscera hueca (desgarro de la base del mesenterio del íleon y necrosis de colon ascendente) y lesión vascular (lesión arteria mesentérica inferior). Se demuestra paraplejía y ausencia de reflejos osteotendinosos (ROT) en extremidades inferiores (EEII), manteniendo Glasgow correcto y con tomografía computarizada (TC) craneal al ingreso normal. Se practica resonancia magnética (RM) que muestra fractura vertebral de L3, lesión medular a nivel de cono y epicono y contusión a nivel D6-D8. La paciente se encuentra actualmente en su domicilio afectada de paraplejía.
Figura 1. Hematoma y necrosis cutánea por banda abdominal del cinturón de 2 puntos.
Caso 2
Niña de 12 años que sufre accidente siendo portadora de cinturón de 3 puntos con único uso de banda a nivel abdominal y encontrándose estirada en asientos traseros. En la primera atención médica refiere dolor lumbar progresivo, presentando a la exploración inicial, Glasgow 15, paraplejía, arreflexia y ausencia de sensibilidad de ambas EEII a partir de D5 con pérdida del control de esfínteres. A su llegada a UCIP permanece con la misma exploración y destaca hematoma transversal en hemiabdomen inferior. En TC cráneo-vertebral se objetiva fractura-luxación D12-L1 con desplazamiento dorsolumbar anterior (fig. 2) y en la TC abdominal presenta laceración esplénica. La paciente precisa de silla de ruedas y se encuentra actualmente en un centro sociosanitario monográfico en lesionados medulares.
Figura 2. Fractura-luxación D12-L1 con lesión medular completa.
Caso 3
Niño de 9 años de nacionalidad inglesa portador de cinturón de seguridad de 2 puntos con banda abdominal. Tras accidente de tráfico, y manteniendo Glasgow 15, refiere dolor abdominal intenso. A la exploración destaca paraplejía y arreflexia de EEII junto a nivel sensitivo infraumbilical en D9. Del mismo modo que en el caso 1, presenta hemoperitoneo secundario a desgarros de la base del mesenterio del íleon y desgarro de sigma, que requieren cirugía urgente en centro emisor. También presenta hematoma lineal en hemiabdomen izquierdo infraumbilical. Se traslada a nuestro centro para valoración neuroquirúrgica de fractura tipo Chance L4-L5 y hemorragia intramedular a nivel de D9 y D10, siendo repatriado posteriormente a su país pendiente de fijación lumbar neuroquirúrgica.
Las lesiones presentadas, el mecanismo, las complicaciones y el tratamiento de los 3 pacientes se describen con más detalle en la tabla 1.
Discusión
Las lesiones medulares traumáticas son raras en la edad pediátrica, representando tan sólo entre el 1 y el 10 % de las lesiones medulares totales 1. Las principales causas son en adultos jóvenes y adolescentes masculinos los accidentes de tráfico 2, los deportes entre los 10 y 14 años de edad, las caídas entre los 2 y los 9 años y problemas médico-quirúrgicos en menor frecuencia. Existen 4 tipos de mecanismos: flexión, extensión, rotación y cizallamiento, o bien por una combinación de ellos, siendo el más frecuente en el caso del cinturón, el de hiperflexión, con fuerzas de flexión anterior y distracción posterior, provocando fracturas por compresión y fracturas tipo Chance 3-6.
En el paciente politraumatizado tras el accidente de tráfico es muy importante para su manejo diagnóstico-terapéutico el conocimiento del mecanismo lesional, que nos orientará sobre las posibles lesiones y la gravedad de las mismas, pudiendo evitar a su vez su empeoramiento durante la primera atención médica. Serán básicas las primeras medidas de inmovilización y la evaluación en el lugar del accidente. Se debería tener en cuenta que no se puede descartar una lesión medular durante la evaluación inicial a pesar de una exploración física normal, siendo importante la reevaluación en las siguientes horas, sobre todo si hay factores de sospecha por el mecanismo lesional. Así mismo, las técnicas de imagen muestran el alineamiento vertebral en ese momento, pero no lo ocurrido en el momento del impacto. El esqueleto vertebral del niño es más elástico y cartilaginoso que el del adulto, proporcionando mayor capacidad de absorción de energía ante un traumatismo que la médula espinal, por lo que podemos encontrar lesiones medulares sin evidencia de lesión radiográfica ósea (SCIWORA). Cirak y et al 1 en una serie de 406 pacientes pediátricos con lesiones medulares encuentran un 6 % sin alteración radiológica.
La lesión asociada a los traumatismos medulares más común es el traumatismo craneoencefálico (37 %) 1, seguido de lesiones torácicas y abdominales. El tórax y el abdomen son las zonas más lesionadas en los pacientes portadores de cinturón de seguridad, por golpe directo o por desaceleración. Las principales lesiones en el tórax son: neumotórax, hemotórax, fracturas costales, contusión torácica, desgarro cardíaco y rotura aórtica, entre otras. El abdomen se considera la tercera zona más dañada en los accidentes de tráfico, resultando el bazo e hígado órganos diana, junto a las lesiones de víscera hueca y desgarros del meso intestinal 7,8.
El diagnóstico temprano de las lesiones asociadas puede en ocasiones ser muy difícil, tomando especial importancia la presencia de signos indirectos orientativos, como es el signo del calcado o marca del cinturón de seguridad (seat-belt mark), no siendo patognomónico de lesión abdominal que requiera cirugía, pero advirtiendo de lesiones viscerales ocultas 9,10. Los 3 pacientes descritos presentaron lesiones a nivel cutáneo advirtiendo de posibles lesiones internas. Otros autores concluyen que la asociación de dolor abdominal, lesiones cutáneas, fractura espinal y disrupción del músculo recto abdominal indicaría la necesidad de una laparoscopia o una laparotomía exploradora urgente, mejorando así el pronóstico final 11,12.
Muchos de los pacientes que ingresan en nuestra UCIP tras accidente de tráfico presentan lesiones secundarias al no uso de los dispositivos de seguridad, pero muchos también debido a su uso incorrecto (no usar sillas infantiles apropiadas a cada edad, uso de cinturones para adultos en niños pequeños, compartir cinturón con la madre en asiento trasero o delantero, no uso de sillas especiales para niños discapacitados, etc.), como está previamente descrito en la literatura especializada 13,14. Un ejemplo de uso incorrecto o peligroso sería la utilización del cinturón de dos puntos (lap o falda) 15, siendo la principal causa del denominado síndrome del cinturón de seguridad (seat-belt syndrome)16-18, descrito por primera vez por Garret y Braunstein 19 en 1962. Este síndrome asocia lesiones abdominales de vísceras sólidas y/o huecas (mecanismo tipo efecto cuchillo), lesiones vertebrales y espinales (efecto bisagra entre cadera y columna) y lesiones musculoesqueléticas y cutáneas. Se objetivan un mayor número de estas lesiones en niños entre los 3 y 9 años, mujeres, obesos y personas de talla baja. Son producidas por el resultado directo y proporcional del peso y velocidad de los cuerpos en el momento del impacto. Estas lesiones nos muestran cómo su uso actualmente podría resultar todavía inseguro y con protección insuficiente, como ocurre en los casos 1 y 3 descritos anteriormente. Los cinturones más seguros serían los de 3 puntos (lap-shoulder o falda-respaldo) creados en 1969 por Nils Bohlin, que se requieren de forma obligatoria desde 1989 en todos los coches y tras su aparición la mortalidad en los accidentes de tráfico ha disminuido considerablemente. El componente de falda se coloca en adultos justo por debajo de crestas ilíacas o en la parte superior de la piernas, dado que la pelvis es la única zona capaz de soportar las elevadas tensiones que soporta el cinturón. El componente de respaldo o bandolera si se coloca demasiado alto puede provocar lesiones en cuello, laringe, columna cervical y cara, se debe de encontrar cruzando por el centro del hombro y el tórax. A pesar de ser más seguro que el de dos puntos, su uso incorrecto, como la mala colocación del cinturón e incorrecta posición de la persona dentro del vehículo, como mostraría el caso n.º 2 (no uso de la bandolera y posición en decúbito en asientos traseros), también puede tener consecuencias nefastas.
El cinturón de seguridad no debe usarse hasta que el niño alcance 36 kg y 1,5 m de estatura (entre los 8 y 12 años) 13. Es difícil que los cinturones de adultos se adapten al cuerpo de un niño, con pesos y tallas muy variables, para los que se han diseñado nuevos dispositivos de seguridad. Se debe de elegir el sistema o dispositivo en función del peso y el tamaño del niño, nunca por la edad, siendo importante que sean homologados y cambiar los mecanismos de sujeción a medida que el niño crece. Algunos de estos dispositivos son las diferentes sillas adaptadas a edad y peso hasta los 3-4 años, asientos o cojines elevadores tipo booster hasta los 12 años y estuches o ajustadores de altura con adaptación retroactiva para los tirantes de hombros. Como se observa en los casos descritos, ninguno de los 3 pacientes era usuario de estos sistemas. La mejor protección la ofrecen las sillas con sistemas de retención equipados con el sistema Isofix, sistema universal y de fácil instalación sin errores, que todavía no se encuentra incluido en todos los coches. En la tabla 2 se muestran las recomendaciones actuales de la Dirección General de Tráfico (DGT) en cuanto al uso de los distintos dispositivos de seguridad infantil.
TABLA 2. Dispositivos de seguridad infantil (DSI). Dirección General de Tráfico Española (DGT 2005)
La morbimortalidad en los pacientes infantiles afectados de accidentes de tráfico y con lesiones a nivel de columna y médula espinal puede resultar muy elevada, con pronósticos neurológicos devastadores, como el caso de nuestros 3 pacientes afectados de paraplejía completa tras el accidente a pesar de tratamiento médico y/o quirúrgico. Dada la importancia de los accidentes de tráfico en la edad pediátrica en cuanto a morbimortalidad, secuelas físicas y psicológicas y elevado coste social y económico por los años de vida potencialmente perdidos, tenemos que aprovechar la oportunidad como pediatras de informar sobre actividades preventivas y de la necesidad del uso correcto de las medidas de seguridad automovilística.
Correspondencia: Dr. E. Gargallo Burriel.
Biscaia, 363, ático 2.ª 08027 Barcelona. España.
Correo electrónico: egargallo@hsjdbcn.org
Recibido en febrero de 2006.
Aceptado para su publicación en agosto de 2006.
