Introducción
El Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociación Española de Pediatría (AEP), actualiza anualmente el calendario vacunal recomendado 1-6. Estas indicaciones van dirigidas a los pediatras y a todo el personal sanitario involucrado en las inmunizaciones infantiles, a las familias de los niños y a los responsables de salud pública encargados de valorar la inclusión de nuevas vacunas en los calendarios vacunales oficiales. Para la elaboración de este documento, válido para el año 2007, se han tenido en cuenta los cambios recientes en las fichas técnicas de los preparados vacunales, publicaciones científicas aparecidas recientemente en la prensa especializada, y el parecer de la administración sanitaria y de los pediatras que refieren las opiniones propias y las de los padres y familias.
Consideraciones más relevantes sobre el Calendario de Vacunaciones para el año 2007
No existen variaciones en las recomendaciones para las vacunas de: poliomielitis (VPI), Haemophilus influenzae b (Hib), ni hepatitis B (HB).
Vacuna de la tos ferina
Se insiste en la recomendación de la administración de vacuna de tos ferina acelular de adulto (baja carga antigénica) entre los 13 y 16 años, junto con la vacuna de difteria y tétanos de adulto en un preparado combinado (dTpa), sustituyendo a la vacuna tétanos difteria (Td) de adulto. Se recomienda que los adultos reciban dosis de refuerzo de dTpa cada 10 años, en especial los que por su trabajo, tengan estrecha relación con niños recién nacidos o lactantes (p. ej., personal sanitario y de guarderías) 4,7-9.
Vacuna antimeningococo C
A tenor de los cambios incorporados por la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos (EMEA) en el año 2005 en las fichas técnicas y recomendaciones de vacunación antimeningocócica C y las nuevas evidencias disponibles, el CAV reafirma su recomendación del año 2006 de vacunar con 2 dosis (preferiblemente a los 2 y 4 meses) con cualquiera de las vacunas disponibles y administrar una dosis de recuerdo de esta vacuna en el segundo año de vida 6.
En los niños previamente vacunados con 3 dosis en el primer año de vida y a la vista de los datos disponibles en este momento, no parece, por el momento, necesario administrar una dosis de recuerdo. No obstante debe mantenerse la vigilancia epidemiológica oportuna para definir en su caso, el mejor momento para administrar esta posible dosis 10,11.
Vacuna sarampión, rubéola y parotiditis (TV)
En las recomendaciones para 2007 se traslada la edad de administración de la segunda dosis de la vacuna TV al inicio de la escolarización obligatoria (3-4 años) con el fin de asegurar la protección frente a estas enfermedades de forma más temprana, eliminar la circulación del virus y reducir el riesgo de brotes epidémicos 12.
Vacuna antivaricela
Se sigue recomendando la vacunación universal de niños sanos entre los 12-15 meses de edad. A partir de esa edad se realizará la vacunación selectiva de niños susceptibles administrando una sola dosis, salvo en los mayores de 13 años en los que se administrarán 2 dosis separadas por 4-8 semanas. Varivax® es la vacuna comercializada con indicación y autorización en su ficha técnica para niños sanos a partir de los 12 meses; por el momento Varilrix® continúa siendo autorizada en su ficha técnica para mayores de 12 años y en situaciones especiales muy concretas, para pacientes inmunodeprimidos y personas de su entorno susceptibles. Las comunidades autónomas de Madrid y Navarra han incluido la vacunación universal frente a varicela en su calendario a los 15 meses 13,14. El Advisory Immunization Committee (ACIP) en Estados Unidos se ha pronunciado recientemente sobre la necesidad de dar una segunda dosis de vacuna de varicela a los menores de 12 años, debido al porcentaje significativo de vacunados que pasan una forma leve de varicela 15. Por el momento no hay datos epidemiológicos en nuestro país que aconsejen la administración de esta segunda dosis. Se insiste en la recomendación de vacunar a los adolescentes y adultos que no hayan padecido la enfermedad.
El CAV continua señalando como oportuno y necesario crear un registro nacional, o en su defecto autonómico, de la incidencia de herpes zóster, con el fin de conocer el verdadero impacto de esta forma de manifestarse la infección por virus varicela-zóster y poder evaluar en un futuro si la vacunación infantil de varicela modifica la incidencia de esta enfermedad.
Vacuna conjugada 7v antineumocócica
Con respecto a la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente el CAV ratifica la necesidad imperativa de universalizar esta vacunación introduciéndola en los calendarios oficiales en consonancia con el cuerpo de evidencia existente, y tal como ha sucedido en el año 2006 en la mayoría de los países europeos de nuestro entorno, así como en la Comunidad Autónoma de Madrid en España 13,16-20.
Los estudios acumulados en el último año, confirman la efectividad de la vacuna que además confiere una llamativa inmunidad de grupo que hace disminuir la enfermedad invasora en grupos de edad en los que no se aplica la vacuna, y que además reduce la prevalencia de cepas resistentes a los antibióticos de este microorganismo 16-20. El CAV, ajustándose exclusivamente a las evidencias científicas disponibles, ha rebatido con contundencia el informe realizado y difundido por el Ministerio de Sanidad y Consumo en Abril de 2006, reafirmándose en la importancia y la necesidad de vacunar a los niños españoles con la vacuna conjugada heptavalente, e insistiendo en la exigencia de poner en marcha sistemas de vigilancia epidemiológica acordes a nuestro sistema 21,22.
Por parte de este Comité y a la vista de los datos cada vez más concluyentes se refuerza la recomendación de la vacunación a todos los niños menores de 2 años y a los de 2 a 3 años que acudan a guarderías. Continúa siendo esencial garantizar la vacunación de los niños de riesgo, única opción actualmente financiada.
El CAV continúa recomendando la misma pauta de vacunación en número de dosis e intervalo que en ediciones previas del calendario. Hay que seguir llamando la atención sobre los riesgos potenciales de las inmunizaciones incompletas o tardías, insistiendo en la importancia de cumplir el calendario desde los primeros meses de vida, administrando todas las dosis indicadas en la ficha técnica, independientemente del contacto mayor o menor, precoz o tardío con otros niños. En el momento actual, aunque existen datos que sugieren que pautas "alternativas" de vacunación con un menor número de dosis podrían ser igualmente efectivas frente a la enfermedad neumocócica invasora que las pautas clásicas, el cuerpo de evidencia es todavía insuficiente para cambiar la recomendación vigente; más aún, se desconoce qué impacto tiene la inmunización con menor número de dosis sobre otros beneficios de la vacunación como la prevención de otras formas no invasoras de enfermedad neumocócica y fundamentalmente sobre la inmunidad colectiva16.
Recientemente ha sido modificada la ficha técnica de Menjugate®, señalando su compatibilidad con la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente y la vacuna hexavalente, cuando se coadministran los tres preparados vacunales 23.
Vacunas combinadas (hexavalentes)
El CAV insiste en que se generalice la implementación de estos preparados vacunales y así se puedan evitar tres pinchazos en las comunidades que vacunen de hepatitis B a los 2, 4 y 6 meses, y dos pinchazos a las que vacunen con hepatitis B al nacimiento, 2 y 6 meses. La dosis de recuerdo a los 15-18 meses se deberá hacer con vacuna pentavalente, independientemente de la pauta vacunal con hepatitis B en el primer año de vida.
Otras vacunas no incluidas en el Calendario
Vacuna de la gripe
Las recomendaciones anuales referentes a la vacuna antigripal están recogidas en la página Web de la AEP (www.aeped.es; www.vacunasaep.org) y han sido publicadas previamente en esta revista 24. Como cada año se refuerza la necesidad de administrar la vacuna a los niños pertenecientes a grupos de riesgo, así como a los familiares, sanitarios y cuidadores de dichos niños. En España ya contamos con algún dato del impacto de la gripe en los niños 25,26 aunque son necesarios más estudios epidemiológicos globales previos a tomar en consideración la recomendación de vacunación universal para niños sanos.
Vacuna de la hepatitis A
La vacuna frente a la hepatitis A se debe seguir administrando en las zonas en donde exista una alta incidencia de casos de hepatitis A como son las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla. El CAV tiene abierto un período de estudio sobre la vacunación frente a hepatitis A, y cualquier cambio en la recomendación universal sobre esta vacuna se difundiría a través de la web de la AEP o de su revista.
Vacuna frente a Rotavirus
En nuestro entorno, la gastroenteritis por rotavirus afectará prácticamente al 100 % de los niños antes de cumplir los 5 años de edad, condicionando un número importante de consultas médicas, hospitalizaciones, infecciones nosocomiales y originando un elevado consumo de recursos económicos directos e indirectos 27. Se dispone en el momento actual de dos vacunas orales seguras y eficaces frente al rotavirus: a) Rotarix® (Laboratorios GlaxoSmithKline), una vacuna humana monovalente comercializada en España desde julio de 2006, con una pauta de 2 dosis orales, separadas por un mínimo de 4 semanas, de tal manera que la primera dosis se administre a partir de las 6 semanas de vida y la pauta se complete antes de la semana 24 28; b) Rotateq® (Laboratorios Sanofi Pasteur MSD), una vacuna pentavalente humano-bovina reasortante, que estará disponible en España a partir del año 2007, con una pauta de 3 dosis orales, separadas por 4-10 semanas, de tal modo que la primera dosis se administre entre las 6-12 semanas, y se termine la vacunación antes de la semana 26 29. Ambas vacunas son compatibles con el calendario vigente, manteniendo su perfil de seguridad y sin interferir en la respuesta inmunógena de las otras vacunas con las que se coadministrarían 30.
El CAV estima necesario sensibilizar sobre la verdadera dimensión y carga de la enfermedad por rotavirus, así como de los beneficios de su prevención. Igualmente, este Comité considera esencial disponer de datos epidemiológicos y farmacoeconómicos de la enfermedad por rotavirus en España, establecer sistemas de vigilancia epidemiológica activa de la enfermedad y de control del impacto de la vacunación, así como ampliar los datos disponibles de seguridad y eficacia en situaciones y grupos especiales (deficiencias inmunes, lactancia, prematuridad). En el momento actual no se dispone de todos los datos epidemiológicos y farmacoeconómicos necesarios para incluir la vacuna frente a rotavirus en el calendario; no obstante, dada la eficacia y seguridad de ambos preparados vacunales este comité considera que el pediatra debe informar a las familias sobre su disponibilidad y su compatibilidad con la administración del resto de vacunas. El CAV estima que cualquier niño se puede vacunar cuando los padres lo soliciten, o los pediatras lo consideren oportuno en función de las circunstancias personales o ambientales en las que se desenvuelve el niño.
Vacuna frente al virus del papiloma humano
Próximamente estarán disponibles 2 vacunas seguras y eficaces frente al virus del papiloma humano (VPH). La infección por VPH es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en el mundo. Esta infección constituye una causa necesaria del cáncer de cérvix, se ha relacionado con otras formas de cáncer anogenital, de vía aérea y digestivo, y es además el origen de las verrugas anogenitales. Los aspectos esenciales de esta infección, su relación con el cáncer de cérvix y otras formas de enfermedad, las características de las vacunas profilácticas disponibles, y el papel del pediatra en este contexto, han sido objeto de una reciente revisión del comité publicada en Anales31,32.
En función de la historia natural de la infección por VPH y la neoplasia cervical, el momento idóneo para realizar la primovacunación debería ser antes del contacto con el virus, y por tanto, antes del inicio de la actividad sexual, probablemente a partir de los 9 años de edad. Los pediatras tendrán una responsabilidad esencial en la implantación y difusión de esta vacuna, por su acceso a los pacientes en la edad prepuberal y en la adolescencia precoz con más probabilidad y eficacia que desde cualquier otra disciplina médica, aspecto esencial si consideramos la necesidad de tres visitas en un período de 6 meses para la realización de la pauta correcta de vacunación. El control de salud a los 12 años que todavía hoy es utilizado para realizar la vacunación frente a hepatitis B en alguna comunidad, eventualmente podría ser utilizado para la inmunización frente a VPH.
Aunque todavía existen diversas cuestiones por esclarecer respecto a la vacuna frente al VPH, su disponibilidad es inminente, y una vez más el pediatra desempeñará un papel determinante en su aceptación y difusión, en su correcta administración y grado de cobertura alcanzada, e incluso en la sensibilización de las autoridades sanitarias implicadas en las decisiones de salud global.
Calendario vacunal para niños y adolescentes que hayan empezado tarde la vacunación o esté incompleta
El calendario acelerado tiene como fin proporcionar al niño con inmunización retrasada o interrumpida la inmunización completa en el menor tiempo posible. Los intervalos mínimos de vacunación deben ser contemplados con el fin de recuperar dosis perdidas utilizando el mínimo intervalo de tiempo en el que aseguremos una adecuada efectividad vacunal. Una vez se haya alcanzado un estado de inmunización en la que el paciente, por su edad, pueda ser incorporado a la vacunación sistemática del calendario oficial, se recomienda no utilizar los intervalos mínimos para continuar la vacunación, observando a partir de entonces los intervalos habituales recomendados 33-37.
Resumimos en los anexos 1 y 2 los intervalos mínimos a respetar entre cada dosis para aquellos niños que están atrasados en sus inmunizaciones y los calendarios de actualización . El anexo 1 señala las recomendaciones entre los 7 y los 18 años de edad y el anexo 2 comprende el calendario para niños entre 4 meses y 6 años.
Correspondencia: Dr. E. Bernaola Iturbe.
Aralar, 4 bajo. 31002 Pamplona. España.
Correo electrónico: bernaola@teleline.es
Recibido en noviembre de 2006.
Aceptado para su publicación en noviembre de 2006.
