Sr. Editor:
El síndrome de Cushing es poco frecuente en las edades pediátricas y en más de dos tercios de los casos es de origen hipofisario1,2. Los pediatras, pues, tenemos poca experiencia en el diagnóstico y tratamiento del hipercortisolismo de origen suprarrenal, y por ello surgen aspectos controvertidos en nuestra actuación. Por una parte, el diagnóstico diferencial entre adenoma y carcinoma suprarrenal basándose en datos clínicos y analíticos no es siempre claro. Por otra, existe muy poca experiencia publicada con el tratamiento médico del hipercortisolismo en niños, muy importante para minimizar los riesgos de la intervención quirúrgica.
Se presenta el caso de un niño de 11 años que fue atendido en nuestra consulta por aumento de 20kg de peso, acné florido, hipertricosis, rubicundez y estrías rojo-vinosas abdominales de 1 año de evolución. En la exploración presentaba un peso de 63kg, una talla de 138cm (en el percentil 10, acorde para su talla media parental de 160cm), índice de masa corporal 33kg/m2, presión arterial 180/120mmHg tras relajación, pubertad en curso con testes de 6ml y adrenarquia presente.
Las pruebas analíticas confirmaron un hipercortisolismo primario: ACTH indetectable, cortisol en orina de 24h 858μg (normal hasta 400μg), cortisol plasmático matutino de 27μg/dl (normal hasta 18μg/dl), vespertino (a las 20.00h) de 28μg/dl, tras administración de 1mg de dexametasona a las 23.00h de la noche anterior de 25μg/dl, hemoglobina de 16g/dl y glucemia de 112mg/dl; y un exceso de dihidroepiandrosterona-sulfato (DHEAS) (525μg/dl; valores normales en este estadio puberal, 26–266μg/dl). Se realizó una TC abdominal en la que se visualizó una tumoración en la glándula suprarrenal derecha de 4cm de eje mayor, homogénea, bien delimitada, con una calcificación y sin zonas de necrosis ni hemorragia.
El tratamiento con ketoconazol a dosis crecientes desde 800 hasta 1.200mg/día no suprimió la secreción de cortisol (se mantenía la presión arterial en 180/120mmHg, el cortisol plasmático matutino en 20μg/dl y el cortisol en orina de 24h en 678μg), por lo que fue necesario asociar espironolactona a dosis de 4mg/kg/día para conseguir normalizar la presión arterial para realizar la intervención quirúrgica. Se extirpó la glándula suprarrenal derecha por vía laparoscópica y la histología fue de adenoma basándose en el tamaño, cápsula no infiltrada, superficie de corte homogénea, sólida y amarillenta, ausencia de necrosis, hemorragia y afectación vascular.
Tras la intervención, el paciente presentó una insuficiencia suprarrenal (cortisol plasmático y ACTH indetectables, DHEAS 3,7μg/dl) y recibió durante 5 meses hidrocortisona oral a dosis decrecientes. Posteriormente se mantuvo la recomendación en caso de estrés intercurrente ante los hallazgos analíticos: ACTH indetectable, cortisol plasmático basal de 3,8μg/dl y tras estímulo con ACTH de 8,5μg/dl y DHEAS de 5,1μg/dl. Esta indicación se suspendió a los 14 meses después de la intervención, pues se había recuperado la función del eje glucocorticoide (ACTH de 56pg/ml, cortisol plasmático basal de 16,6μg/dl y tras estímulo con ACTH de 30μg/dl), y se mantenía disminuido el valor de DHEAS (13,6μg/dl). Durante estos meses se normalizó el fenotipo, volviendo al normopeso, la presión arterial era de 110/60mmHg y habían desaparecido las alteraciones cutáneas (excepto el rastro de la estrías decoloradas).
El ketoconazol administrado a dosis comprendidas entre 600 y 1.200mg/día ha demostrado ser eficaz para conseguir la normocortisolemia en el síndrome de Cushing3, también en niños4, aunque en casos como el nuestro se produce una resistencia parcial primaria. Precisamente esta resistencia es más frecuente en los carcinomas que los adenomas suprarrenales5. Nuestro paciente también presenta otros datos asociados con malignidad: la edad superior a 10 años, la presencia de hipertensión arterial grave y la secreción androgénica6.
Sin embargo, la producción mixta de cortisol y andrógenos no es incompatible con la benignidad histológica del tumor suprarrenal, según se ha descrito7, y el resto de los datos de nuestro caso orientaban hacia la benignidad: tumor menor de 6cm de diámetro mayor, larga evolución de la clínica, ausencia de metástasis y de síndrome constitucional e imagen homogénea de la TC (sin necrosis, calcificaciones, ni hemorragias)8.
Con respecto a la evolución postoperatoria, en las publicaciones pediátricas, si la cirugía es curativa, todas las anomalías cutáneas desparecen antes que en los adultos, a lo largo del primer año, excepto los rastros de las estrías9. En cuanto a la recuperación funcional de la glándula atrófica tras la intervención, en los niños también es más rápida, entre 6 y 12 meses frente a 1,5-3 años en adultos para la producción de cortisol, mientras que la de DHEA-S es más lenta, tardando de 5 a 7 años en recuperarse10.
