El síndrome de activación macrofágica (SAM) es una complicación infradiagnosticada, habitualmente por desconocimiento, de las enfermedades reumatológicas infantiles. Se considera una forma secundaria de linfohistiocitosis hemofagocítica1,2 por compartir alteraciones patogénicas, (disfunción y disminución de las células NK aumento de los niveles de células T CD8+ activadas, lo que produce una alteración de la citotoxicidad, lo que conlleva una incapacidad para la eliminación de los antígenos con estimulación mantenida del sistema inmune por el complejo antígeno-anticuerpo, provocando una tormenta de citoquinas y una activación mantenida de los macrófagos que infiltrarán múltiples tejidos3,4).
Caso clínicoNiña de 6 años de edad que consulta por fiebre y artralgias de horas de evolución, acompañado de rash macular evanescente en rodilla. A la exploración se objetivó hepatomegalia y adenopatías cervicales bilaterales. En la analítica presentaba leucocitos en el límite alto de la normalidad (15,37×1.000cel/mm3; ref. 4,5–15,5×1.000) con neutrofilia (84%; ref. 54–62%) siendo el resto de parámetros del hemograma normales (hemoglobina 13,3g/dl (ref. 11,5–15,5); hematocrito 34% (ref. 35–45%) plaquetas 355.000/mm3 (ref. 150–400×1.000); elevación de reactantes de fase aguda (VSG 88 mm/h [ref.<0–10] y PCR 245mg/l [ref. 0–5]), deshidrogenasa láctica (LDH): 503UI/l (ref. 60–170) y triglicéridos 180mg/dl (ref. 31–114), siendo el resto de las pruebas complementarias normales (hemocultivos, serologías, [citomegalovirus y virus de Epstein Barr, entre otras] radiografía de tórax, ecocardiografía y aspirado de médula ósea). A los 7 días presentó empeoramiento de su estado general con deterioro del nivel de conciencia y aparición de rash petequial en miembros inferiores, por lo que se trasladó a UCI donde presentó oscilaciones del nivel de conciencia y alucinaciones visuales (TAC craneal y EEG sin alteraciones). En pocas horas comenzó con dificultad respiratoria progresiva que precisó conexión a ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO). La radiografía de tórax era compatible con un síndrome de distrés respiratorio agudo y la analítica sanguínea mostraba descenso progresivo de las tres series (leucocitos 5.230cel/mm3 [neutrófilos 84,7%]; hemoglobina 6,7g/dl; hematocrito 20,4%; plaquetas 97.000/mm3), disminución de la VSG y PCR con respecto a valores previos (VSG 65mm/h, PCR 155mg/l), hiperferritinemia (ferritina 15.456μg/l [ref. 20–200]), aumento de LDH y triglicéridos (LDH 2.194UI/l; triglicéridos 263mg/dl), hipertransaminasemia (GOT 270UI/l [ref. 10–37], GPT 82UI/l [ref. 10–40]), aumento del TPTA (58,7s [ref. 25–35]) e hipofibrinogenemia: 1,1g/l (ref. 1,5–4).
Ante la sospecha de síndrome de activación macrofágica y la gravedad de la paciente, se realizó nuevo aspirado de médula ósea y se inició tratamiento con ciclosporina, corticoides y etopósido con mejoría progresiva en horas. El resultado del aspirado de médula ósea, recibido con posterioridad, mostraba signos de eritrofagocitosis.
La paciente fue dada de alta con corticoides y ciclosporina y, ante la incapacidad de disminuir la dosis de corticoides, se inició tratamiento con anakinra para controlar su probable enfermedad de base.
DiscusiónNuestra paciente no puede ser clasificada en el momento actual como artritis idiopática juvenil (AIJ) al no cumplir los criterios de ILAR, Edmonton 20015, por la ausencia de artritis. A la semana de su ingreso presenta deterioro del estado general con pancitopenia, rash petequial y signos indirectos de fallo hepático, clínica compatible con SAM, cuadro ante el cual siempre hay que descartar la existencia de una infección por citomegalovirus o virus de Epstein Barr como posible desencadenante. El diagnóstico de linfohistiocitosis hemofagocítica se realiza por criterios clínicos6,7 pero estos presentan problemas al utilizarlos para el diagnóstico de SAM ya que la fiebre es síntoma y criterio de SAM y de AIJ; en la AIJ existen cifras elevadas de las series sanguíneas, por lo que el descenso de estas puede solo ser relativo; la hemofagocitosis en médula ósea no siempre está presente y el estudio de células NK y CD25 es laborioso y no está al alcance de todos los hospitales7. Por todo esto, Ravelli et al propusieron los nuevos criterios para el diagnóstico de SAM8, todavía no validados, cuya principal diferencia con los anteriores es la no necesidad de eritrofagocitosis en médula ósea para su diagnóstico y la presencia de disfunción neurológica, hemorragias y hepatomegalia como criterios clínicos.
Ante la gravedad del cuadro, se inicio tratamiento de forma precoz. El tratamiento de elección varía en función del estado clínico del paciente: algunos se recuperan solo con corticoides pero si la situación es grave, se recomienda iniciar tratamiento con ciclosporina y, en los casos más graves, etopósido6,9,10.
Es importante conocer la existencia del SAM y hacer un buen diagnóstico diferencial con la AIJ sistémica (AIJs). Básicamente se diferencia en el patrón de fiebre (en picos en la AIJs, persistente en el SAM), el exantema (macular en AIJs, petequial en SAM), las cifras de las series sanguíneas (elevadas en la AIJs, descendidas en el SAM) y los parámetros de función hepática (habitualmente normales en AIJs, alterados en el SAM)6.
Hasta el día de hoy existe solo un caso publicado en la literatura de SAM que haya recibido tratamiento con anakinra (antagonista del receptor de IL-1)11. En nuestra paciente este fármaco se empleó para el control de su probable enfermedad de base.
Destacamos la importancia de un diagnóstico precoz de este síndrome potencialmente mortal, y la necesidad de establecer criterios inmunológicos que puedan predecir qué pacientes con AIJ pueden desarrollar un SAM. Un buen control de la enfermedad de base contribuirá no solo a una mejor calidad de vida de la paciente, sino a evitar, en la medida de lo posible, nuevos episodios de activación macrofágica al mantener controlado su sistema inmunológico.
