Carta al Editor
Síndrome de activación macrofágica como debut de probable artritis idiopática juvenil sistémica
Macrophage activation syndrome and systemic onset of juvenile idiopathic arthritis
E. Iglesias Jiménez
, M.S. Camacho Lovillo, M.J. Lirola Cruz, D. Falcón Neyra, O. Neth
Autor para correspondencia
Departamento de Enfermedades Infecciosas Pediátricas e Inmunología, Hospital Infantil Virgen del Rocío, Sevilla, España
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A la exploración se objetivó hepatomegalia y adenopatías cervicales bilaterales. En la analítica presentaba leucocitos en el límite alto de la normalidad (15,37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cel/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>; ref. 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000) con neutrofilia (84%; ref. 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62%) siendo el resto de parámetros del hemograma normales (hemoglobina 13,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (ref. 11,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15,5); hematocrito 34% (ref. 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45%) plaquetas 355.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (ref. 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000); elevación de reactantes de fase aguda (VSG 88 mm/h [ref.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10] y PCR 245<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l [ref. 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5]), deshidrogenasa láctica (LDH): 503<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l (ref. 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>170) y triglicéridos 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (ref. 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>114), siendo el resto de las pruebas complementarias normales (hemocultivos, serologías, [citomegalovirus y virus de Epstein Barr, entre otras] radiografía de tórax, ecocardiografía y aspirado de médula ósea). A los 7 días presentó empeoramiento de su estado general con deterioro del nivel de conciencia y aparición de rash petequial en miembros inferiores, por lo que se trasladó a UCI donde presentó oscilaciones del nivel de conciencia y alucinaciones visuales (TAC craneal y EEG sin alteraciones). En pocas horas comenzó con dificultad respiratoria progresiva que precisó conexión a ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO). La radiografía de tórax era compatible con un síndrome de distrés respiratorio agudo y la analítica sanguínea mostraba descenso progresivo de las tres series (leucocitos 5.230<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cel/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> [neutrófilos 84,7%]; hemoglobina 6,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; hematocrito 20,4%; plaquetas 97.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>), disminución de la VSG y PCR con respecto a valores previos (VSG 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h, PCR 155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), hiperferritinemia (ferritina 15.456<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l [ref. 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200]), aumento de LDH y triglicéridos (LDH 2.194<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l; triglicéridos 263<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), hipertransaminasemia (GOT 270<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l [ref. 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37], GPT 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l [ref. 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40]), aumento del TPTA (58,7s [ref. 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35]) e hipofibrinogenemia: 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l (ref. 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de síndrome de activación macrofágica y la gravedad de la paciente, se realizó nuevo aspirado de médula ósea y se inició tratamiento con ciclosporina, corticoides y etopósido con mejoría progresiva en horas. El resultado del aspirado de médula ósea, recibido con posterioridad, mostraba signos de eritrofagocitosis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue dada de alta con corticoides y ciclosporina y, ante la incapacidad de disminuir la dosis de corticoides, se inició tratamiento con anakinra para controlar su probable enfermedad de base.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente no puede ser clasificada en el momento actual como artritis idiopática juvenil (AIJ) al no cumplir los criterios de ILAR, Edmonton 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, por la ausencia de artritis. A la semana de su ingreso presenta deterioro del estado general con pancitopenia, rash petequial y signos indirectos de fallo hepático, clínica compatible con SAM, cuadro ante el cual siempre hay que descartar la existencia de una infección por citomegalovirus o virus de Epstein Barr como posible desencadenante. El diagnóstico de linfohistiocitosis hemofagocítica se realiza por criterios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> pero estos presentan problemas al utilizarlos para el diagnóstico de SAM ya que la fiebre es síntoma y criterio de SAM y de AIJ; en la AIJ existen cifras elevadas de las series sanguíneas, por lo que el descenso de estas puede solo ser relativo; la hemofagocitosis en médula ósea no siempre está presente y el estudio de células NK y CD25 es laborioso y no está al alcance de todos los hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por todo esto, Ravelli et al propusieron los nuevos criterios para el diagnóstico de SAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, todavía no validados, cuya principal diferencia con los anteriores es la no necesidad de eritrofagocitosis en médula ósea para su diagnóstico y la presencia de disfunción neurológica, hemorragias y hepatomegalia como criterios clínicos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la gravedad del cuadro, se inicio tratamiento de forma precoz. El tratamiento de elección varía en función del estado clínico del paciente: algunos se recuperan solo con corticoides pero si la situación es grave, se recomienda iniciar tratamiento con ciclosporina y, en los casos más graves, etopósido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,9,10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer la existencia del SAM y hacer un buen diagnóstico diferencial con la AIJ sistémica (AIJs). Básicamente se diferencia en el patrón de fiebre (en picos en la AIJs, persistente en el SAM), el exantema (macular en AIJs, petequial en SAM), las cifras de las series sanguíneas (elevadas en la AIJs, descendidas en el SAM) y los parámetros de función hepática (habitualmente normales en AIJs, alterados en el SAM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el día de hoy existe solo un caso publicado en la literatura de SAM que haya recibido tratamiento con anakinra (antagonista del receptor de IL-1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En nuestra paciente este fármaco se empleó para el control de su probable enfermedad de base.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destacamos la importancia de un diagnóstico precoz de este síndrome potencialmente mortal, y la necesidad de establecer criterios inmunológicos que puedan predecir qué pacientes con AIJ pueden desarrollar un SAM. Un buen control de la enfermedad de base contribuirá no solo a una mejor calidad de vida de la paciente, sino a evitar, en la medida de lo posible, nuevos episodios de activación macrofágica al mantener controlado su sistema inmunológico.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Macrophage activation syndrome and reactive hemophagocytic lymphohistiocytosis: the same entities?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 7 | 2 | 9 |
| 2024 Octubre | 102 | 32 | 134 |
| 2024 Septiembre | 78 | 37 | 115 |
| 2024 Agosto | 107 | 48 | 155 |
| 2024 Julio | 118 | 29 | 147 |
| 2024 Junio | 122 | 27 | 149 |
| 2024 Mayo | 91 | 35 | 126 |
| 2024 Abril | 97 | 24 | 121 |
| 2024 Marzo | 89 | 27 | 116 |
| 2024 Febrero | 104 | 33 | 137 |
| 2024 Enero | 118 | 26 | 144 |
| 2023 Diciembre | 133 | 21 | 154 |
| 2023 Noviembre | 113 | 32 | 145 |
| 2023 Octubre | 103 | 25 | 128 |
| 2023 Septiembre | 77 | 26 | 103 |
| 2023 Agosto | 82 | 20 | 102 |
| 2023 Julio | 104 | 27 | 131 |
| 2023 Junio | 99 | 27 | 126 |
| 2023 Mayo | 66 | 10 | 76 |
| 2023 Abril | 56 | 12 | 68 |
| 2023 Marzo | 52 | 20 | 72 |
| 2023 Febrero | 107 | 27 | 134 |
| 2023 Enero | 82 | 26 | 108 |
| 2022 Diciembre | 64 | 18 | 82 |
| 2022 Noviembre | 103 | 34 | 137 |
| 2022 Octubre | 90 | 44 | 134 |
| 2022 Septiembre | 139 | 48 | 187 |
| 2022 Agosto | 132 | 42 | 174 |
| 2022 Julio | 101 | 34 | 135 |
| 2022 Junio | 153 | 30 | 183 |
| 2022 Mayo | 123 | 28 | 151 |
| 2022 Abril | 149 | 36 | 185 |
| 2022 Marzo | 117 | 47 | 164 |
| 2022 Febrero | 100 | 35 | 135 |
| 2022 Enero | 95 | 43 | 138 |
| 2021 Diciembre | 60 | 37 | 97 |
| 2021 Noviembre | 78 | 39 | 117 |
| 2021 Octubre | 138 | 56 | 194 |
| 2021 Septiembre | 144 | 52 | 196 |
| 2021 Agosto | 94 | 29 | 123 |
| 2021 Julio | 116 | 32 | 148 |
| 2021 Junio | 101 | 31 | 132 |
| 2021 Mayo | 111 | 41 | 152 |
| 2021 Abril | 276 | 64 | 340 |
| 2021 Marzo | 254 | 45 | 299 |
| 2021 Febrero | 151 | 19 | 170 |
| 2021 Enero | 163 | 36 | 199 |
| 2020 Diciembre | 192 | 21 | 213 |
| 2020 Noviembre | 225 | 22 | 247 |
| 2020 Octubre | 233 | 29 | 262 |
| 2020 Septiembre | 294 | 31 | 325 |
| 2020 Agosto | 249 | 14 | 263 |
| 2020 Julio | 281 | 19 | 300 |
| 2020 Junio | 278 | 28 | 306 |
| 2020 Mayo | 170 | 26 | 196 |
| 2020 Abril | 353 | 34 | 387 |
| 2020 Marzo | 482 | 27 | 509 |
| 2020 Febrero | 90 | 25 | 115 |
| 2020 Enero | 69 | 16 | 85 |
| 2019 Diciembre | 90 | 18 | 108 |
| 2019 Noviembre | 61 | 10 | 71 |
| 2019 Octubre | 50 | 18 | 68 |
| 2019 Septiembre | 60 | 12 | 72 |
| 2019 Agosto | 58 | 25 | 83 |
| 2019 Julio | 66 | 21 | 87 |
| 2019 Junio | 76 | 14 | 90 |
| 2019 Mayo | 137 | 38 | 175 |
| 2019 Abril | 138 | 30 | 168 |
| 2019 Marzo | 66 | 18 | 84 |
| 2019 Febrero | 50 | 17 | 67 |
| 2019 Enero | 30 | 20 | 50 |
| 2018 Diciembre | 48 | 26 | 74 |
| 2018 Noviembre | 87 | 22 | 109 |
| 2018 Octubre | 95 | 15 | 110 |
| 2018 Septiembre | 80 | 8 | 88 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Abril | 47 | 0 | 47 |
| 2018 Marzo | 27 | 0 | 27 |
| 2018 Febrero | 44 | 0 | 44 |
| 2018 Enero | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Diciembre | 46 | 0 | 46 |
| 2017 Noviembre | 13 | 0 | 13 |
| 2017 Octubre | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Septiembre | 27 | 0 | 27 |
| 2017 Agosto | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Julio | 24 | 1 | 25 |
| 2017 Junio | 17 | 7 | 24 |
| 2017 Mayo | 24 | 7 | 31 |
| 2017 Abril | 15 | 8 | 23 |
| 2017 Marzo | 12 | 32 | 44 |
| 2017 Febrero | 16 | 4 | 20 |
| 2017 Enero | 30 | 1 | 31 |
| 2016 Diciembre | 34 | 9 | 43 |
| 2016 Noviembre | 67 | 3 | 70 |
| 2016 Octubre | 83 | 4 | 87 |
| 2016 Septiembre | 67 | 5 | 72 |
| 2016 Agosto | 36 | 11 | 47 |
| 2016 Julio | 18 | 14 | 32 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Junio | 5 | 5 | 10 |
| 2015 Mayo | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Abril | 7 | 6 | 13 |
| 2015 Marzo | 15 | 8 | 23 |
| 2015 Febrero | 8 | 10 | 18 |
| 2015 Enero | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Diciembre | 29 | 3 | 32 |
| 2014 Noviembre | 13 | 2 | 15 |
| 2014 Octubre | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Septiembre | 13 | 2 | 15 |
| 2014 Agosto | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Julio | 25 | 1 | 26 |
| 2014 Junio | 64 | 3 | 67 |
| 2014 Mayo | 71 | 5 | 76 |
| 2014 Abril | 50 | 4 | 54 |
| 2014 Marzo | 95 | 7 | 102 |
| 2014 Febrero | 69 | 5 | 74 |
| 2014 Enero | 53 | 10 | 63 |
| 2013 Diciembre | 91 | 10 | 101 |
| 2013 Noviembre | 62 | 3 | 65 |
| 2013 Octubre | 59 | 13 | 72 |
| 2013 Septiembre | 33 | 10 | 43 |
| 2013 Agosto | 42 | 8 | 50 |
| 2013 Julio | 38 | 6 | 44 |
| 2013 Junio | 3 | 3 | 6 |
| 2013 Mayo | 3 | 1 | 4 |
| 2013 Abril | 3 | 2 | 5 |
| 2013 Marzo | 9 | 3 | 12 |
| 2013 Febrero | 28 | 3 | 31 |
| 2013 Enero | 16 | 1 | 17 |
| 2012 Diciembre | 9 | 1 | 10 |
| 2012 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2012 Octubre | 2 | 3 | 5 |
| 2012 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2010 Marzo | 1404 | 0 | 1404 |
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