El síndrome de urgencia miccional y micción disfuncional constituyen la causa más frecuente de infecciones urinarias recurrentes en niñas en edad escolar. Es habitual que su diagnóstico se retrase debido a que los síntomas miccionales pueden pasar desapercibidos para los padres y que la anamnesis rutinaria no suele incluir los hábitos relacionados con la micción. Se describe un caso clínico ilustrativo de este problema.
Niña de 6 años que consultó por infecciones de repetición del tracto urinario (ITU). Antecedentes familiares: tío materno con litiasis renal y varios episodios de cólicos nefríticos.
Antecedentes personales: niña sana con control de esfínteres a los dos años de vida. A los 4 años consultó por cuadro de fiebre elevada junto con dolor en flanco derecho. Ante sospecha de pielonefritis aguda (PNA) por Escherichia coli inició tratamiento con una cefalosporina oral de segunda generación resolviéndose el cuadro. A lo largo de los 2 años siguientes presentó 5 nuevos episodios de ITU con urocultivos positivos a infección por E. coli, y fue diagnosticada de sospecha de PNA derecha en el último de ellos. Se prescribió tratamiento profiláctico con cotrimoxazol. Las pruebas de función renal y la ecografía no mostraron datos anómalos. En la cistouretrografía miccional (CUMS) se objetivó un reflujo vesico-ureteral (RVU) derecho grado I (fig. 1).
En la anamnesis los padres referían en la paciente que aquejaba disuria intermitente, sin incontinencia, enuresis ni retención urinaria asociada. El hábito intestinal y la ingesta diaria de agua eran normales.
En las visitas sucesivas los padres constataron la presencia de incontinencia de urgencia, spotting y dificultad al inicio de la micción previamente inadvertidos.
En la exploración clínica, incluyendo los parámetros antropométricos (peso y talla en percentil 25–50), presión arterial (85/57mmHg), y exploración física completa no se detectaron anomalías. La exploración de los genitales, la región lumbosacra y los reflejos también fueron normales.
En la cistografía que aportaba la paciente, además del RVU ya descrito, se objetivaba una vejiga de dimensiones normales pero con paredes de aspecto espiculado y uretra posterior dilatada.
Ante sospecha de disfunción vesical se solicitó estudio urodinámico. En la cistometría se observaron contracciones continuas del detrusor superiores a 20cm de H2O y ocasionalmente a 40cm de H2O (asociadas a mayor riesgo de daño renal). La curva de la flujometría fue normal con coordinación adecuada del detrusor y el esfínter externo. No existía orina residual ni escapes urinarios (fig. 2). Otros exámenes incluyeron análisis de sangre y orina (hematimetría y estudio funcional renal), siendo normales (creatinina 0,6mg/dl, urea 36mg/dl. Filtrado glomerular 96ml/min/1,73m2. Proteinuria negativa). La gammagrafía renal (DMSA) demostró una imagen de hipocaptación en polo superior del riñón izquierdo, si bien se normalizó posteriormente.
Cistometría que objetiva contracciones continuas del detrusor superiores a 20cm de H2O. No se registra curva de presión abdominal registrándose en su lugar todos los acontecimientos que aumenten la presión abdominal. A la derecha, la flujometría muesta plena coordinación entre detrusor-esfinter con artefacto al final del vaciamiento de la vejiga.
La paciente recibió pautas de educación miccional y oxibutinina, desapareciendo las anomalías miccionales. Dos años después no había presentado nuevos episodios de ITU y el tratamiento farmacológico fue suspendido con éxito.
La disfunción vesical y/o esfinteriana, término que incluye tanto a la urgencia miccional como a la micción disfuncional, es una entidad frecuentemente olvidada y/o infravalorada5, que aparece en el 8,4% de las niñas y en el 1,7% de los niños de edad escolar con antecedentes de ITU de repetición. La mayoría de las veces son cuadros funcionales pudiendo presentarse ambas entidades de manera conjunta. En la urgencia miccional existe una hiperactividad del detrusor pero sin afectación de la musculatura pélvica. En la micción disfuncional se observa no obstante hiperactiva esta última1. Nuestra paciente presentaba un patrón sugestivo del primer cuadro descrito (recuérdese la flujometría normal).
Además de las infecciones urinarias y reflujo vesicoureteral2, la disfunción vesical puede producir alteraciones en la esfera social y psicológica del niño y a su familia, incluso graves4.
El diagnóstico en los casos leves se basa principalmente en la clínica. En grados de afectación moderada-severa el diagnóstico precisa de la realización de pruebas de imagen y urodinamia3. Con frecuencia, los pacientes con disfunción vesical presentan RVU, y la persistencia o recurrencia del RVU es habitual si no se corrige el trastorno subyacente. Las PNA que padecen los niños afectos pueden causar cicatrices renales.
El reflujo vaginal, puede acompañar frecuentemente a esta patología teniendo que diferenciarlo de la misma ocasionalmente (la pérdida urinaria se produce de manera inmediata tras la primera micción y no tiempo después). Medidas higiénicas tales como separar las piernas para que fluya libremente el chorro miccional durante la micción ayudan al diagnóstico y manejo terapéutico.
El tratamiento inicial se basa en la comprensión por parte de los padres y del niño de la situación, evitando ante todo la recriminación y el maltrato psicológico. Otras medidas complementarias se dirigen a la corrección del hábito miccional de retención y del estreñimiento, que se asocia frecuentemente. Es importante insistir en la realización de un diario miccional (frecuencia y volumen miccional), micciones frecuentes (cada 3h) y mantener una ingesta adecuada de líquido. En aquellos casos moderados en los que no se consigue controlar la sintomatología, se prescriben fármacos anticolinérgicos, que relajan al músculo detrusor. En los casos muy severos pueden existir otras opciones terapéuticas siendo su uso estrictamente hospitalario.
En conclusión podemos afirmar que la urgencia miccional y la disfunción miccional son entidades que deben ser sospechadas por el pediatra en un niño escolar con historia de infecciones de repetición.
