Carta al Editor
Infecciones urinarias recurrentes: «no es el reflujo, es la vejiga»
Recurrent urine infections: “It's not reflux, it's the bladder”
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Es habitual que su diagnóstico se retrase debido a que los síntomas miccionales pueden pasar desapercibidos para los padres y que la anamnesis rutinaria no suele incluir los hábitos relacionados con la micción. Se describe un caso clínico ilustrativo de este problema.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niña de 6 años que consultó por infecciones de repetición del tracto urinario (ITU). Antecedentes familiares: tío materno con litiasis renal y varios episodios de cólicos nefríticos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes personales: niña sana con control de esfínteres a los dos años de vida. A los 4 años consultó por cuadro de fiebre elevada junto con dolor en flanco derecho. Ante sospecha de pielonefritis aguda (PNA) por <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> inició tratamiento con una cefalosporina oral de segunda generación resolviéndose el cuadro. A lo largo de los 2 años siguientes presentó 5 nuevos episodios de ITU con urocultivos positivos a infección por <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span>, y fue diagnosticada de sospecha de PNA derecha en el último de ellos. Se prescribió tratamiento profiláctico con cotrimoxazol. Las pruebas de función renal y la ecografía no mostraron datos anómalos. En la cistouretrografía miccional (CUMS) se objetivó un reflujo vesico-ureteral (RVU) derecho grado I (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anamnesis los padres referían en la paciente que aquejaba disuria intermitente, sin incontinencia, enuresis ni retención urinaria asociada. El hábito intestinal y la ingesta diaria de agua eran normales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las visitas sucesivas los padres constataron la presencia de incontinencia de urgencia, spotting y dificultad al inicio de la micción previamente inadvertidos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración clínica, incluyendo los parámetros antropométricos (peso y talla en percentil 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50), presión arterial (85/57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), y exploración física completa no se detectaron anomalías. La exploración de los genitales, la región lumbosacra y los reflejos también fueron normales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cistografía que aportaba la paciente, además del RVU ya descrito, se objetivaba una vejiga de dimensiones normales pero con paredes de aspecto espiculado y uretra posterior dilatada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante sospecha de disfunción vesical se solicitó estudio urodinámico. En la cistometría se observaron contracciones continuas del detrusor superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y ocasionalmente a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O (asociadas a mayor riesgo de daño renal). La curva de la flujometría fue normal con coordinación adecuada del detrusor y el esfínter externo. No existía orina residual ni escapes urinarios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Otros exámenes incluyeron análisis de sangre y orina (hematimetría y estudio funcional renal), siendo normales (creatinina 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, urea 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Filtrado glomerular 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Proteinuria negativa). La gammagrafía renal (DMSA) demostró una imagen de hipocaptación en polo superior del riñón izquierdo, si bien se normalizó posteriormente.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente recibió pautas de educación miccional y oxibutinina, desapareciendo las anomalías miccionales. Dos años después no había presentado nuevos episodios de ITU y el tratamiento farmacológico fue suspendido con éxito.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunción vesical y/o esfinteriana, término que incluye tanto a la urgencia miccional como a la micción disfuncional, es una entidad frecuentemente olvidada y/o infravalorada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, que aparece en el 8,4% de las niñas y en el 1,7% de los niños de edad escolar con antecedentes de ITU de repetición. La mayoría de las veces son cuadros funcionales pudiendo presentarse ambas entidades de manera conjunta. En la urgencia miccional existe una hiperactividad del detrusor pero sin afectación de la musculatura pélvica. En la micción disfuncional se observa no obstante hiperactiva esta última<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Nuestra paciente presentaba un patrón sugestivo del primer cuadro descrito (recuérdese la flujometría normal).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de las infecciones urinarias y reflujo vesicoureteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, la disfunción vesical puede producir alteraciones en la esfera social y psicológica del niño y a su familia, incluso graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico en los casos leves se basa principalmente en la clínica. En grados de afectación moderada-severa el diagnóstico precisa de la realización de pruebas de imagen y urodinamia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Con frecuencia, los pacientes con disfunción vesical presentan RVU, y la persistencia o recurrencia del RVU es habitual si no se corrige el trastorno subyacente. Las PNA que padecen los niños afectos pueden causar cicatrices renales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reflujo vaginal, puede acompañar frecuentemente a esta patología teniendo que diferenciarlo de la misma ocasionalmente (la pérdida urinaria se produce de manera inmediata tras la primera micción y no tiempo después). Medidas higiénicas tales como separar las piernas para que fluya libremente el chorro miccional durante la micción ayudan al diagnóstico y manejo terapéutico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial se basa en la comprensión por parte de los padres y del niño de la situación, evitando ante todo la recriminación y el maltrato psicológico. Otras medidas complementarias se dirigen a la corrección del hábito miccional de retención y del estreñimiento, que se asocia frecuentemente. Es importante insistir en la realización de un diario miccional (frecuencia y volumen miccional), micciones frecuentes (cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y mantener una ingesta adecuada de líquido. En aquellos casos moderados en los que no se consigue controlar la sintomatología, se prescriben fármacos anticolinérgicos, que relajan al músculo detrusor. En los casos muy severos pueden existir otras opciones terapéuticas siendo su uso estrictamente hospitalario.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión podemos afirmar que la urgencia miccional y la disfunción miccional son entidades que deben ser sospechadas por el pediatra en un niño escolar con historia de infecciones de repetición.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1054 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 164159 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Obsérvese la dilatación de la uretra posterior en forma característica de «uretra en bulbo» secundaria a las contracciones no inhibidas de la vejiga sin vaciamiento vesical y el reflujo vésico-ureteral grado I.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1003 "Ancho" => 2317 "Tamanyo" => 496613 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cistometría que objetiva contracciones continuas del detrusor superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. No se registra curva de presión abdominal registrándose en su lugar todos los acontecimientos que aumenten la presión abdominal. A la derecha, la flujometría muesta plena coordinación entre detrusor-esfinter con artefacto al final del vaciamiento de la vejiga.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Baskin Laurence S, Kogan Barry A. Lippincott Williams & Wilkinscapít Handbook of Pediatric Urology; capít 8 pág 79–91." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Influence of high bladder pressure on vesicoureteral reflux and its resolution" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "B. Acar" 1 => "F.I. 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| 2024 Octubre | 196 | 27 | 223 |
| 2024 Septiembre | 150 | 26 | 176 |
| 2024 Agosto | 208 | 56 | 264 |
| 2024 Julio | 246 | 37 | 283 |
| 2024 Junio | 247 | 29 | 276 |
| 2024 Mayo | 310 | 39 | 349 |
| 2024 Abril | 263 | 36 | 299 |
| 2024 Marzo | 256 | 50 | 306 |
| 2024 Febrero | 206 | 41 | 247 |
| 2024 Enero | 258 | 36 | 294 |
| 2023 Diciembre | 248 | 22 | 270 |
| 2023 Noviembre | 244 | 32 | 276 |
| 2023 Octubre | 217 | 27 | 244 |
| 2023 Septiembre | 221 | 24 | 245 |
| 2023 Agosto | 169 | 27 | 196 |
| 2023 Julio | 164 | 29 | 193 |
| 2023 Junio | 169 | 39 | 208 |
| 2023 Mayo | 160 | 14 | 174 |
| 2023 Abril | 139 | 15 | 154 |
| 2023 Marzo | 196 | 40 | 236 |
| 2023 Febrero | 169 | 19 | 188 |
| 2023 Enero | 167 | 35 | 202 |
| 2022 Diciembre | 155 | 34 | 189 |
| 2022 Noviembre | 231 | 44 | 275 |
| 2022 Octubre | 232 | 63 | 295 |
| 2022 Septiembre | 219 | 39 | 258 |
| 2022 Agosto | 183 | 69 | 252 |
| 2022 Julio | 174 | 45 | 219 |
| 2022 Junio | 150 | 52 | 202 |
| 2022 Mayo | 219 | 32 | 251 |
| 2022 Abril | 201 | 37 | 238 |
| 2022 Marzo | 206 | 56 | 262 |
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| 2022 Enero | 197 | 38 | 235 |
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| 2021 Noviembre | 239 | 48 | 287 |
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| 2021 Junio | 387 | 58 | 445 |
| 2021 Mayo | 428 | 45 | 473 |
| 2021 Abril | 933 | 82 | 1015 |
| 2021 Marzo | 580 | 35 | 615 |
| 2021 Febrero | 421 | 34 | 455 |
| 2021 Enero | 419 | 29 | 448 |
| 2020 Diciembre | 397 | 26 | 423 |
| 2020 Noviembre | 377 | 16 | 393 |
| 2020 Octubre | 334 | 16 | 350 |
| 2020 Septiembre | 363 | 18 | 381 |
| 2020 Agosto | 316 | 34 | 350 |
| 2020 Julio | 302 | 34 | 336 |
| 2020 Junio | 384 | 19 | 403 |
| 2020 Mayo | 411 | 21 | 432 |
| 2020 Abril | 406 | 31 | 437 |
| 2020 Marzo | 408 | 25 | 433 |
| 2020 Febrero | 381 | 19 | 400 |
| 2020 Enero | 357 | 19 | 376 |
| 2019 Diciembre | 386 | 25 | 411 |
| 2019 Noviembre | 467 | 25 | 492 |
| 2019 Octubre | 476 | 17 | 493 |
| 2019 Septiembre | 459 | 24 | 483 |
| 2019 Agosto | 409 | 31 | 440 |
| 2019 Julio | 507 | 24 | 531 |
| 2019 Junio | 405 | 27 | 432 |
| 2019 Mayo | 510 | 35 | 545 |
| 2019 Abril | 507 | 34 | 541 |
| 2019 Marzo | 492 | 30 | 522 |
| 2019 Febrero | 396 | 21 | 417 |
| 2019 Enero | 308 | 15 | 323 |
| 2018 Diciembre | 204 | 17 | 221 |
| 2018 Noviembre | 224 | 30 | 254 |
| 2018 Octubre | 148 | 22 | 170 |
| 2018 Septiembre | 42 | 14 | 56 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Abril | 38 | 0 | 38 |
| 2018 Marzo | 25 | 0 | 25 |
| 2018 Febrero | 18 | 0 | 18 |
| 2018 Enero | 24 | 0 | 24 |
| 2017 Diciembre | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Noviembre | 26 | 0 | 26 |
| 2017 Octubre | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Septiembre | 26 | 0 | 26 |
| 2017 Agosto | 25 | 0 | 25 |
| 2017 Julio | 27 | 0 | 27 |
| 2017 Junio | 27 | 7 | 34 |
| 2017 Mayo | 40 | 8 | 48 |
| 2017 Abril | 29 | 7 | 36 |
| 2017 Marzo | 15 | 12 | 27 |
| 2017 Febrero | 38 | 2 | 40 |
| 2017 Enero | 29 | 3 | 32 |
| 2016 Diciembre | 31 | 3 | 34 |
| 2016 Noviembre | 42 | 7 | 49 |
| 2016 Octubre | 39 | 6 | 45 |
| 2016 Septiembre | 53 | 9 | 62 |
| 2016 Agosto | 31 | 4 | 35 |
| 2016 Julio | 8 | 6 | 14 |
| 2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Agosto | 8 | 0 | 8 |
| 2015 Julio | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Junio | 22 | 0 | 22 |
| 2015 Mayo | 18 | 0 | 18 |
| 2015 Abril | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Marzo | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Febrero | 12 | 5 | 17 |
| 2015 Enero | 16 | 0 | 16 |
| 2014 Diciembre | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Noviembre | 28 | 1 | 29 |
| 2014 Octubre | 26 | 1 | 27 |
| 2014 Septiembre | 27 | 3 | 30 |
| 2014 Agosto | 41 | 1 | 42 |
| 2014 Julio | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Junio | 77 | 5 | 82 |
| 2014 Mayo | 165 | 4 | 169 |
| 2014 Abril | 131 | 2 | 133 |
| 2014 Marzo | 115 | 6 | 121 |
| 2014 Febrero | 110 | 3 | 113 |
| 2014 Enero | 147 | 9 | 156 |
| 2013 Diciembre | 132 | 7 | 139 |
| 2013 Noviembre | 150 | 10 | 160 |
| 2013 Octubre | 117 | 11 | 128 |
| 2013 Septiembre | 58 | 10 | 68 |
| 2013 Agosto | 103 | 13 | 116 |
| 2013 Julio | 63 | 9 | 72 |
| 2013 Junio | 5 | 2 | 7 |
| 2013 Mayo | 8 | 1 | 9 |
| 2013 Abril | 8 | 1 | 9 |
| 2013 Marzo | 15 | 4 | 19 |
| 2013 Febrero | 30 | 4 | 34 |
| 2013 Enero | 26 | 0 | 26 |
| 2012 Diciembre | 32 | 1 | 33 |
| 2012 Noviembre | 38 | 2 | 40 |
| 2012 Octubre | 40 | 3 | 43 |
| 2012 Agosto | 2 | 1 | 3 |
| 2010 Marzo | 1731 | 0 | 1731 |
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