El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es el trastorno neuroconductual más frecuente en la infancia y la adolescencia con cifras de prevalencia que oscilan entre un 5–8%1. El metilfenidato (MTF) en sus diferentes presentaciones es el fármaco de elección en el tratamiento del TDAH2. Si bien no es fácil conocer cuál es el consumo real del fármaco en la población, lo que si parece evidente es que la tendencia es al alza en los últimos años3,4. Por ello, es importante un conocimiento exhaustivo de los efectos secundarios que el fármaco puede presentar. La pérdida de apetito, la cefalea, el dolor abdominal, los tics, el insomnio, los posibles efectos cardiovasculares son de sobra conocidos. La posibilidad de presentar efectos psicóticos, aunque se contempla en las diferentes guías clínicas2,5, es un efecto secundario poco conocido y escasamente referenciado en la bibliografía. Dada la gravedad de estas alteraciones y que su aparición obliga prácticamente a la retirada del fármaco, pensamos tiene interés comunicar un caso de alucinaciones producidas por MTF que hemos vivido recientemente.
Caso clínicoPaciente de 10 años, que es remitido a la consulta de neuropediatría por sospecha de trastorno por déficit de atención e hiperactividad. En el informe psicopedagógico señalan rasgos de desatención así como hiperactividad e impulsividad en dos ambientes diferentes (escolar y familiar) así como conducta disruptiva asociada. Cabe destacar el antecedente de ingesta de cocaína por parte de la madre durante el embarazo. En la actualidad el niño vive con su abuela materna.
Con el diagnóstico de TDAH de tipo combinado, se inicia tratamiento con MTF de liberación inmediata (MTF-LI) 10mg dos veces al día y posteriormente se decide cambio a MTF de liberación inmediata 50% y liberación prolongada 50% (MTF-LP50/50) a dosis de 30mg al día.
Dos semanas más tarde de iniciar el MTF de acción intermedia a las dosis referidas, el paciente consulta en urgencias por alucinaciones de tipo visual que se presentan a las dos horas de haber administrado la medicación. El paciente refiere visión de insectos sobre manos, pies, abdomen y tórax. Describe los insectos de color negro, la cara roja y las alas parecidas a las de una mosca. A la visión de insectos, asocia prurito El cuadro alucinatorio cedió mientras el paciente se encontraba en urgencias, aproximadamente 5h después de haberse iniciado. La detección de tóxicos en orina resultó negativa. Se aconsejó suspender la administración de MTF e iniciar risperidona a dosis de 1mg por la noche sin que hasta el momento se haya vuelto a presentar el cuadro alucinatorio.
DiscusiónLas alucinaciones debidas a MTF son poco frecuentes, estando descrita una prevalencia menor del 0,2% entre los pacientes a los que se administra el fármaco6. La sintomatología alucinatoria no se presentó coincidiendo con la introducción de la medicación sino dos meses más tarde. Así está descrito en otros casos publicados7–10 en los que las alucinaciones aparecen meses o incluso un año tras la introducción del fármaco sin que tengamos una explicación plausible para este hecho. El tipo de alucinaciones que presentaba nuestro paciente, visuales como insectos o bichos que recorren el cuerpo acompañadas de prurito y necesidad imperiosa de rascarse es el tipo de alucinaciones habitualmente descritas en la bibliografía7–10.
En todos los casos descritos, las alucinaciones desaparecen con la discontinuidad del tratamiento. En nuestro caso también ha ocurrido así. No hemos reintroducido el fármaco con el fin de constatar si reaparecen o no las alucinaciones, ya que nos parece éticamente rechazable el someter al niño de nuevo a una experiencia angustiosa.
El MTF es un fármaco con propiedades farmacológicas similares a la anfetamina y los efectos de ambos son mediados por dopamina y noradrenalina. Es conocida la aparición de alucinaciones visuales y auditivas con el uso de anfetaminas. Se especula que las alucinaciones producidas durante la utilización de MTF y anfetaminas pueden estar mediadas por la dopamina aunque otros neurotransmisores pueden estar implicados9.
Nuestro paciente estaba recibiendo una dosis de 1mg/kg/día, que se encuentra dentro del rango de dosis recomendado habitualmente1. No existe evidencia de que exista una relación dosis-efecto. Las alucinaciones están descritas tanto en el MTF de liberación inmediata como en el MTF OROS. Es el primer caso descrito con el MTF-LP50/50, hecho que no es de extrañar si tenemos en cuenta que esta última presentación ha sido comercializada hace poco tiempo.
