Comparar, entre 2regímenes de sedoanalgesia, el tiempo trascurrido desde la retirada de la medicación hasta el despertar y hasta la extubación del paciente.
MetodologíaEstudio observacional, en pacientes pediátricos que, tras cirugía electiva, precisaron sedoanalgesia y ventilación mecánica durante un periodo máximo de 72 h. Comparamos 2grupos independientes de pacientes: grupo A, pacientes que recibieron sedoanalgesia con propofol-remifentanilo recogidos de forma prospectiva, y grupo B, pacientes que recibieron midazolam-fentanilo recogidos retrospectivamente mediante la revisión de las historias clínicas y base de datos de la unidad.
Las variables estudiadas fueron: edad, peso, sexo, tipo de intervención, escalas de valoración de la sedoanalgesia, dosis totales empleadas, tiempo transcurrido desde la retirada de medicación hasta despertar y extubación, y efectos adversos.
ResultadosSe recogió a 82 pacientes, 43 en el grupo A y 39 en el grupo B. La edad (media±desviación estándar) de los pacientes fue de 49±65 meses y 17,3±16kg de peso, con un tiempo de ventilación mecánica promedio de 22 h (3-72). Tras retirar la medicación, el tiempo de despertar fue de 11,8±10,6 min en el grupo A y de 137,3±45 min en el grupo B (p<0,001) y el tiempo de extubación de 24±21 min en el grupo A y 230±102 min en el B (p<0,001). El 10,5% de los pacientes del grupo A presentó algún efecto adverso (7,9% agitación y 2,6% bradicardia) y, del grupo B, un 13% (depresión respiratoria tras extubación), con una p=0,572.
ConclusionesLos pacientes tratados con propofol-remifentanilo tienen un tiempo promedio significativamente menor de despertar, extubación y retirada de ventilación mecánica tras suspender la medicación. En el grupo de midazolam-fentanilo, fue más frecuente la existencia de depresión respiratoria, aunque el porcentaje de efectos adversos es similar en ambos grupos. Tanto la combinación de propofol-remifentanilo como midazolam-fentanilo parecen ser efectivas como pauta sedoanalgésica de pacientes tratados mediante ventilación mecánica tras intervención quirúrgica.
Compare between 2sedoanalgesia regimes, the time from withdrawal of the medication until the patient wakes up and until extubation.
MethodologyObservational study on pediatric patients after elective surgery that needed mechanical ventilation for a period maximum to 72hours. We compared 2independent groups of patients: group A: patients collected prospectively who received sedoanalgesia with propofof-remifentanil and group B: patients who received midazolam-fentanyl collected retrospectively by reviewing medical records and database of the unit.
The main variables studied were: Age, weight, sex, interventions type, sedoanalgesia scales, drugs dosages, time from withdrawal of medication to awakening and extubation, and adverse effects.
ResultsWe collected 82 patients, 43 in group A and 39 in group B. Age (arithmetical mean±standard deviation of patients were 49±65 months, weight 17±16kg. Mechanical ventilation time medium was 22hours (3-72), wake-up time from withdrawal after removing sedoanalgesia was of 11,8±10,6minutes group A and 137,3±45minutes group B (P<.001), extubation time after removing sedoanalgesia was of 24±21minutes group A and 230±102minutes group B (P<.001). Adverse effects were found in 10.5% of patients group A (7.9% agitation, 2.6% bradycardia), and 13% of patients group B (respiratrory depression after extubation), P=.572.
ConclusionsPatients treated with propofol-remifentanil have significantly shorter times to wake up, extubation and withdrawal from mechanical ventilation after stopping the medication. In the midazolam-fentanyl group, respiratory depression was more frequent, although the percentage of adverse effects were similar in both groups. Both the combination of propofol-remifentanil and midazolam-fentanyl appear to be effective as a sedative-analgesic regimen for patients undergoing mechanical ventilation after surgery.
Uno de los grandes objetivos de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) pediátricos es conseguir un adecuado manejo del dolor postoperatorio, sobre todo en los pacientes con ventilación mecánica.
El uso de sedantes y analgésicos son elementos esenciales en el manejo de niños críticamente enfermos1 y son necesarios durante la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Los niños que precisan ventilación mecánica tras el postoperatorio inmediato, generalmente, necesitan un analgésico para paliar el dolor y un sedante para mantenerlos con comodidad, seguros y bien adaptados al respirador. El analgésico más usado en nuestro medio es el fentanilo y como sedante, las benzodiacepinas, sobre todo midazolam. Otros fármacos de uso habitual son cloruro mórfico, clonidina y quetamina.
Sin embargo, estos analgésicos y sedantes clásicos como fentanilo y midazolam tienen efecto acumulativo cuando se administran en infusión continua, lo que aumenta su vida media, causando sedación prolongada y un tiempo de extubación imprevisible tras la retirada de la infusión. Los niños a menudo se despiertan lentamente, no se adaptan al respirador y sus impulsos respiratorios y reflejos de la vía aérea no son todavía suficientes para la extubación, dificultando el destete y provocando, en esta fase, un aumento de extubación accidental2,3. El destete se define como la transición desde el soporte ventilatorio hasta la respiración espontánea completa, durante el cual el paciente asume las responsabilidades para intercambio gaseoso, mientras el soporte ventilatorio es retirado y termina con el proceso de extubación4. Por ello, una pauta sedoanalgésica óptima debería proporcionar una buena analgesia y sedación mientras el niño está con ventilación mecánica y favorecer una rápida recuperación y destete tras suspender esta medicación.
Es por lo que comparamos 2regímenes de tratamiento, uno con fármacos utilizados habitualmente como midazolam/fentanilo y otro con propofol/remifentanilo, que son de vida media más corta, con la hipótesis de que los pacientes tratados con propofol-remifentanilo tendrían menor tiempo de despertar y extubación tras su retirada.
El objetivo fundamental de nuestro estudio es analizar el tiempo transcurrido desde la retirada de la medicación sedoanalgésica hasta el despertar y hasta la extubación en los 2grupos.
Un objetivo secundario es analizar y comparar la incidencia de efectos adversos, incluyendo la presencia de hiperlactacidemia, en los 2grupos de pacientes.
MetodologíaRealizamos un estudio observacional en la UCI pediátrica de un hospital de tercer nivel, en pacientes que, tras cirugía electiva, precisaron ventilación mecánica durante un periodo máximo de 72 h.
Comparamos 2grupos independientes de pacientes:
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Grupo A: pacientes recogidos de forma prospectiva que recibieron sedoanalgesia con propofol-remifentanilo, durante el periodo de noviembre del 2014 a junio del 2016.
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Grupo B: pacientes recogidos de forma retrospectiva, mediante la revisión de las historias clínicas y base de datos de la unidad, que recibieron midazolam-fentanilo, durante el periodo de junio del 2012 a octubre del 2014.
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Pacientes hemodinámicamente estables.
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Edad comprendida entre 1 y 18 años.
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Postoperados que precisaron ventilación mecánica durante un periodo menor de 72 h.
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Firma de consentimiento informado por parte de padres o tutores.
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Intolerancia o alergia conocida a alguno de los fármacos.
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Pacientes tratados mediante cirugía cardiovascular.
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Propofol: perfusión por vía intravenosa inicial a 1mg/kg/h, con aumentos progresivos de 0,5mg/kg/h si la escala de Ramsay fue menor de 4, hasta obtener el valor de 5.
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Remifentanilo: perfusión por vía intravenosa inicial a 10μg/kg/h, con aumentos progresivos de 5μg/kg/h si en la escala de analgesia tuvo un valor mayor de 2, hasta obtener una analgesia adecuada (valor menor o igual a 2).
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Midazolam: perfusión por vía intravenosa inicial a 0,2mg/kg/h, con aumentos progresivos de 0,05mg/kg/h, si la escala de Ramsay fue menor de 4, hasta obtener el valor óptimo de 5.
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Fentanilo: perfusión por vía intravenosa inicial a 2μg/kg/h, con aumentos progresivos de 0,5μg/kg/h si la escala de dolor era mayor de 2.
Si se registró dolor intenso (escalas de dolor mayor de 6) o agitación (escala de Ramsay nivel 2-3), se administraron bolos intravenosos de rescate de fármacos según cada grupo del estudio: remifentanilo 1μg/kg o midazolam 0,1mg/kg en el grupo A, y fentanilo 1μg/kg o propofol 1mg/kg en el grupo B.
Valoración de la analgesiaUtilizamos la escala muldimensional del dolor (MAPS) en los pacientes con sedación profunda, valorada por los pediatras o DUE de la Unidad. En casos de estar despiertos, usamos la escala multidimensional en niños de 0 a 3 años, escala de dibujos faciales de Wong-Baker para niños de 3-7 años y escala analógica visual para niños mayores de 7 años. Se valoran de 0 a 10 (0 no dolor, 1-2 dolor leve, 3-6 dolor moderado, 7-8 dolor intenso, 9-10 dolor insoportable). Se consideró como analgesia objetivo nivel 2 o menor.
Valoración de la sedaciónUtilizamos la escala de Ramsay, validada recientemente para la monitorización de sedación en procedimientos invasivos con sedoanalgesia profunda en pediatría5. Muestra 6 niveles de sedación. Nivel 1: despierto, ansioso y agitado, no descansa; nivel 2: despierto, colaborador, orientado, tranquilo; nivel 3: dormido con respuesta a órdenes; nivel 4: somnoliento con breves respuestas a la luz y sonido; nivel 5: dormido con respuesta solo al dolor; nivel 6: profundamente dormido sin respuesta a estímulos. El objetivo fue mantener un grado de sedación de 5.
Valoración del momento de despertarSe considera el momento de despertar cuando los pacientes presentan un nivel en la Escala de Ramsay menor de 3, tras la retirada de medicación.
Monitorización de los pacientesEn todos los pacientes se monitorizaron la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica, la presión arterial media, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la saturación transcutánea de oxígeno continua.
Variables de estudio- –
Edad.
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Peso.
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Sexo.
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Intervención quirúrgica realizada.
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Valoración de la analgesia y sedación.
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Tiempo transcurrido entre la retirada de la sedoanalgesia y el despertar.
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Tiempo transcurrido entre la retirada de la sedoanalgesia y la extubación.
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Necesidad de reintubación.
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Dosis empleadas de todos los fármacos usados.
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Necesidad de dosis de rescate de sedantes o analgésicos.
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Efectos adversos (extubación accidental, reintubación, depresión respiratoria, necesidad de reversión, otros).
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Nivel de ácido láctico en sangre venosa al ingreso y a las 24 h en mmol/l, considerando normales cifras de 0,6 a 2 mmol/l.
Realizamos estadística básica descriptiva de las variables del estudio. Empleamos frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas. Las variables cuantitativas, según siguieron o no una distribución normal tras la aplicación del test de Kolmogorov-Smirnov o de Shapiro-Wilk (n<50), se resumieron mediante media ± desviación estándar (M±DE) y rango (mínimo y máximo) o P50 (P25-P75) (mediana, rango intercuartílico), respectivamente. Se realizó una comprobación de los grupos de estudios mediante el test de la χ2 o el test exacto de Fischer para las variables cualitativas. La comparación de las variables cuantitativas se realizó mediante la prueba de la t de Student para muestras independientes o de U-Mann-Whitney, según si seguían o no una distribución normal. El nivel de significación estadística se establece en p<0,05. El análisis estadístico se realizó con el paquete PASW Statistic versión 18.0 (IBM® SPSS Statistics v18.0).
Aspectos éticosLos pacientes se identificaron con un número asignado y solo los responsables del estudio tuvieron acceso a los datos de identificación, sin revelar el nombre del sujeto de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999.
Este estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética de la Comunidad Autónoma de Andalucía.
ResultadosAnalizamos un total de 82 pacientes, 43 grupo A y 39 grupo B.
En la tabla 1 describimos las características generales de los pacientes.
Características generales de los pacientes. Grupo A: sedoanalgesia con propofol-remifentanilo; grupo B: sedoanalgesia con midazolam-fentanilo
| Edad | 49±65 meses | ||
| Peso | 17,3±16 kg | ||
| Sexo | 56% mujer | ||
| 44% hombre | |||
| Tipo de cirugía | Maxilofacial | 71 pacientes (86,5%) | |
| Traumatológica | 8 pacientes (9,5%) | ||
| Neurocirugía | 3 pacientes (4%) | ||
| Tiempo despertar tras retirada medicación | Grupo AGrupo B | 11,8±10,6 min137,3±45 min | p<0,001 |
| Tiempo extubación tras retirada medicación | Grupo AGrupo B | 24,2±21 min230±102 min | p0,001 |
| Efectos adversos | Grupo AGrupo B | 10,5% de pacientes13% de pacientes | p>0,05 |
| Ácido láctico | Grupo AGrupo B | Ingreso 1,22±0,3 mmol/l24 h 0,89±0,3 mmol/lIngreso 1,75±0,3 mmol/l24 h 0,76±0,3 mmol/l | p>0,05 |
| Necesidad dosis de rescate | Grupo AGrupo B | 53% (23 pacientes)51% (20 pacientes) | p>0,05 |
| Escalas previo dosis de rescate | E. RamsayE. analgesia | 1-3 (2,2±0,7)7-9 (7,5±0,6) | |
| Escalas tras dosis de rescate | E. RamsayE. analgesia | 5-6 (5,2±04)0-2 (1,5±0,9) | |
| Pacientes que no precisaron dosis de rescate | E. RamsayE. analgesia | 4-5 (4,5±0,5)0-3 (1,7±1) |
E: escala.
Ramsay niveles 1-6; analgesia niveles 0 a 10.
El tiempo de despertar desde la retirada de la sedoanalgesia (fig. 1) fue significativamente menor en el grupo A (11,8±10,6 min) comparado con el grupo B (137,3±45 min) con una p<0,001. Por otra parte, el tiempo de extubación tras retirada de la medicación (fig. 2) fue de 24,2±21 min en el grupo A y 230±102 min en el grupo B, también con una diferencia significativa al comparar ambos grupos (p<0,001).
El 10,5% de los pacientes pertenecientes al grupo A presentó algún efecto adverso (4 pacientes extubación accidental, 3pacientes agitación, 2apneas y uno hipotensión arterial), sin necesidad de reintubación en ningún caso. En el grupo B, un 13% de los pacientes presentó un efecto adverso. De estos, 5presentaron depresión respiratoria tras la extubación, requiriendo 2de ellos reintubación y 3de ellos, reversión de los efectos depresores con naloxona y flumazenilo. Además, 3pacientes de este grupo presentaron extubación accidental. No encontramos diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,572).
Las dosis empleadas de fármacos se resumen en la tabla 2, donde se refleja la dosis total (media, mínima y máxima) necesaria de cada fármaco, incluidas las dosis de rescate, para obtener los objetivos de analgesia y sedación del estudio (escalas de dolor menor de 3 y nivel 5 en la escala de Ramsay).
Las cifras de ácido láctico recogidas al ingreso y a las 24 h se mantuvieron en valores normales en todos los pacientes de ambos grupos, sin diferencias significativas (p=0,93) (tabla 1).
DiscusiónTras analizar los resultados de nuestro estudio, comprobamos que el tiempo de despertar y de extubación desde la retirada de la sedoanalgesia es significativamente más corto en el grupo en que usamos propofol-remifentanilo comparado con el grupo en que se usó midazolam-fentanilo, siendo los datos similares a los reportados por Welzing et al.6.
La combinación de fármacos más usada es fentanilo o morfina como analgésico y midazolam como sedante7, que proporcionan adecuada sedoanalgesia en pacientes pediátricos tratados mediante ventilación mecánica tras intervención quirúrgica8. Pero tienen una vida media más larga, lo que puede dificultar la extubación tras su retirada, siendo necesario a veces la reintubación posterior o reversión con sus antídotos específicos como ha ocurrido en algunos de nuestros pacientes. Es por lo que se han utilizado a veces analgésicos y sedantes de vida media más corta como remifentanilo y propofol, con lo que se podría disminuir el tiempo de despertar y extubación tras su retirada.
Según el estudio realizado por Welzing et al.6, los neonatos y los lactantes menores de 60 días tienen un metabolismo disminuido de opioides comunes como fentanilo y morfina, así como efecto acumulativo por inmadurez hepática, con el consiguiente riesgo de depresión respiratoria tras su retirada. El remifentanilo podría ser muy útil en estos pacientes, ya que no se acumula durante la infusión continua y es metabolizado mediante esterasas no específicas, con una alta actividad metabólica incluso en pretérminos9,10, lo que explica que el tiempo de despertar y extubación son más cortos7 incluido en adultos11. Sin embargo, el remifentanilo no se muestra superior al fentanilo en cuanto a lograr y mantener una adecuada analgesia12.
Al igual que en otro estudio de Welzing et al.13, en nuestro estudio se han producido pocos efectos adversos y en un porcentaje parecido en ambos grupos, un 10,5% en el grupo A y un 13% en el grupo B. Aun así, es importante señalar que se produjeron efectos adversos más graves en el grupo de midazolam y fentanilo, con varios casos de depresión respiratoria postextubación donde fue necesario reversión con naloxona y flumazenilo, e incluso reintubación en 2de ellos.
Otra estrategia de sedoanalgesia a tener en cuenta es la seguida en otro estudio de Welzing et al.13, donde se sustituye fentanilo-midazolam por remifentanilo-propofol al final de la fase de destete, consiguiendo una rápida transición desde la hipnosis a un apropiado nivel de alerta y respiración espontánea normal.
El propofol y el remifentanilo son ampliamente utilizados tanto en niños como en adultos para la inducción y el mantenimiento de la anestesia, así como para sedación en intervenciones o procedimientos breves14-17. Asociados con dexmedetomidina, permiten una disminución en la administración de opioides y benzodiacepinas18. La coadministración de quetamina con remifentanilo o propofol es también efectiva y segura, aportando buena sedación y analgesia en procedimientos como colonoscopia, aunque las puntuaciones fueron significativamente mejores en el grupo de remifentanilo-quetamina comparado con propofol-quetamina19. Para niños con ventilación mecánica, la asociación de remifentanilo con midazolam produce una rápida sedación y analgesia, mejora los efectos de la ventilación mecánica y reduce la dosis de sedantes comparado con uso de midazolam en monoterapia, y además es bien tolerado20.
A pesar del buen rendimiento sedante del propofol, su uso en perfusión continua, sobre todo en niños, ha estado limitado debido al riesgo de producir el llamado síndrome de infusión de propofol, lo que ha obligado a realizar una estrecha monitorización, debiendo suspender la administración de propofol si aparecen alteraciones como acidosis metabólica o hiperlactacidemia de causa indeterminada21. Es por lo que durante el estudio hemos monitorizado la determinación de ácido láctico, sin encontrar hiperlactactacidemia en ninguno de los grupos. Esto coincide con otros estudios publicados, donde incluso han utilizado propofol durante un largo periodo sin evidenciar tolerancia ni efectos adversos. El mayor riesgo se produce cuando la infusión es mayor de 48 h y con dosis mayores de 4-5mg/kg/hora, aunque se han descrito también con dosis más bajas e incluso con dosis única1.
Si bien la dosis de fármacos está bien establecida en el caso de propofol, fentanilo y midazolam, no ocurre lo mismo con el remifentanilo, ya que se aconsejan dosis muy dispares, entre 6 y 120μg/kg/h22, aunque en general no suelen excederse de 30μg/kg/h6,23. En nuestro estudio, las dosis totales necesarias para conseguir una adecuada sedoanalgesia fueron las siguientes: remifentanilo 28±20μg/kg/h, propofol 3±2mg/kg/h, fentanilo 3±0,9μg/kg/h y midazolam 0,5±1,3mg/kg/h.
Las limitaciones que presenta este estudio son, fundamentalmente, que parte de los pacientes se han reclutado de forma retrospectiva, y un tamaño de muestra relativamente pequeño, lo que hace más complicado demostrar la idoneidad y la efectividad de uno u otro régimen sedoanalgésico. Aunque utilizamos relajantes neuromusculares en muy pocos pacientes, no disponemos de los casos exactos en que fue necesario emplearlos.
La mayor fortaleza es haber demostrado nuestra hipótesis, de manera que podemos concluir que los pacientes tratados con propofol-remifentanilo tienen menor tiempo de despertar, extubación y retirada de ventilación mecánica tras suspender la medicación que los tratados con midazolam-fentanilo.
Se produjeron pocos efectos adversos y en un porcentaje similar en ambos grupos, si bien en el grupo de midazolam-fentanilo fue más frecuente la existencia de depresión respiratoria con relevancia clínica, ya que fue necesaria la reversión de los efectos farmacológicos con antídotos específicos e incluso reintubación.
Aunque tanto la combinación de propofol-remifentanilo como midazolam-fentanilo parecen ser efectivas como pauta sedoanalgésica de pacientes con ventilación mecánica de corta duración tras intervención quirúrgica, sería necesario realizar estudios aleatorizados más amplios para confirmarlo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
