La osteomielitis hematógena aguda (OHA) continúa suponiendo un reto, asociándose a una mortalidad significativa a nivel mundial y requiriendo tratamiento prolongado en gran número de casos1,2. En Europa, su incidencia oscila entre 2 y 13 casos por 100.000 habitantes2–4. Su etiología es variable, pero Staphylococcus aureus continúa siendo el agente causal más frecuente en niños pequeños, implicado en el 36,5-70% de casos positivos1,2,5, seguido de Kingella kingae (14-22,2%)6,7.

En Europa, la antibioterapia empírica en el manejo de la OHA está bien establecida3, pero la indicación de cirugía continúa causando controversia, dándose una tendencia hacia tratamientos menos agresivos y de menor duración1,8–11. No obstante, en casos de infección por S. aureus, especialmente por cepas productoras de leucocidina Panton-Valentine (PVL, por sus siglas en inglés) o S.aureus resistente a meticilina (SARM)3,12–14, el tratamiento es más prolongado y agresivo en comparación con los causados por K. kingae6,7,15. Los casos de OHA con artritis séptica (AS) concomitante, abscesos o (pio)miositis también suelen requerir cursos de tratamiento prolongados y múltiples intervenciones quirúrgicas1–3,13,16,17. Dicho lo cual, pocos estudios han analizado los predictores de complicaciones, que son extremadamente importantes en series heterogéneas16,18,19.

En 2014 se introdujo un protocolo revisado para el manejo de la OHA en nuestro hospital. Los objetivos del estudio fueron identificar a los pacientes con riesgo de OHA complicada, analizar tendencias etiológicas y prácticas habituales en la atención sanitaria (con el objetivo de alcanzar una adherencia al protocolo vigente del 80%) y comparar las diferencias entre las infecciones por S. aureus y por otros patógenos.

Estudio observacional y longitudinal en pacientes menores de 18años con OHA ingresados en un hospital terciario entre enero de 2008 y diciembre de 2018. Los pacientes se incluyeron de manera retrospectiva hasta el 2014 y de manera prospectiva a partir de ese año. Un equipo multidisciplinar estuvo a cargo del manejo de los pacientes a partir de 2014. Se recogieron datos demográficos, clínicos, microbiológicos, de imagen, terapéuticos y de evolución de los historiales clínicos. Se excluyó a pacientes menores de 3 meses y a pacientes con antecedentes de cirugía o traumatismo en la zona infectada.

El diagnóstico de OHA y de AS se basó en la presentación clínica (incapacidad de cargar peso, disminución del rango de movilidad, dolor, signos inflamatorios locales, fiebre) en un período inferior a 14 días con hallazgos de imagen compatibles, con o sin aislamiento microbiológico1,2. La respuesta clínica favorable durante el seguimiento se consideró indicativa de AS. Los abscesos, (pio)miositis, trombosis venosa profunda (TVP), infección diseminada, fracturas patológicas, dislocación de articulaciones, necrosis avascular o la osteomielitis crónica se consideraron complicaciones de la OHA. El dolor residual, la cojera, el rango de movilidad disminuido, la rigidez, la deformidad angular o la discrepancia en la longitud de las extremidades causadas por la OHA con duración de más de 6 meses se consideraron secuelas de la OHA1,16.

El antibiótico de primera línea recomendado en niños ≤3años es la flucloxacilina (150-200mg/kg/día cada 6h) o la cefuroxima (150mg/kg/día cada 8h). El cambio a terapia oral se puede considerar tras un mínimo de 3 días si el paciente se encuentra afebril con mejoría de los síntomas y con una reducción del 50% en el nivel de proteína C reactiva (PCR) (PCR≤20mg/l)3,10.

Las pruebas de identificación bacteriana y de susceptibilidad a antimicrobianos se realizaron en el laboratorio de microbiología del hospital. Las muestras de fluido sinovial para cultivo se inocularon en frascos de hemocultivo. A partir de 2014, cuando el método estaba disponible, se realizaron pruebas de detección de K. kingae en muestras de líquido articular y óseas mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) en pacientes ≤4años.

Aunque el estudio se realizó en un solo centro, incluyó una de las cohortes de pacientes con OHA más grandes para describir las tendencias temporales en la etiología y el manejo de la OHA en Lisboa y el sur de Portugal. Nuestros datos muestran que (1) el SASM continúa siendo el agente etiológico más frecuente de la OHA, sin variaciones en los distintos años de estudio; (2)K. kingae continúa siendo una causa de OHA detectada con poca frecuencia, y las pruebas moleculares para su detección siguen sin realizarse sistemáticamente; (3) el abordaje de la OHA en nuestro entorno es tradicional, con antibioterapia y estancias hospitalarias prolongadas y una frecuencia mayor de procedimientos quirúrgicos, aunque esta tendencia ha disminuido en los últimos años, y (4) se da una frecuencia inesperadamente alta de AS concomitante y de complicaciones, fundamentalmente de miositis, lo que podría explicar algunos de nuestros resultados. La mayor accesibilidad y precisión de la RM en los últimos años también podrían ser factores contribuyentes. No obstante, en nuestro estudio no se observó un aumento en el uso de RM a lo largo del tiempo.

La incidencia de la OHA ha aumentado en años recientes2. Gafur et al. reportan un aumento de 2,8 veces en los últimos 20 años4, mientras que Samara et al. describen un aumento del 79% en la incidencia anual media7, aunque solo en niños pequeños. De manera similar, en nuestro estudio se observó un aumento de 1,8 veces en los últimos 5 años, aunque sin diferencias en la distribución por edades. Un mayor conocimiento de la OHA, el reclutamiento prospectivo a partir de 2014 y las mejoras en las pruebas de imagen, en combinación con un aumento real de la incidencia, podrían explicar esta tendencia. El uso de técnicas de detección molecular, que fue mínimo en nuestro estudio, no puede explicar este aumento.

En el presente estudio, el agente etiológico se identificó en tan solo el 36,6% de los pacientes, lo que fue consistente con los hallazgos de Filleron et al. en Francia (40,7%)20 o Calvo et al. en España (33%)16. En cambio, fue significativamente inferior al 62,7% descrito por Samara et al. en Ginebra7, en el que se emplearon rutinariamente técnicas moleculares para la detección de K. kingae, o al 76% descrito por McNeil et al. en Estados Unidos21. Además, la proporción de hemocultivos positivos en nuestra muestra fue de tan solo el 21%, inferior a la descrita en la literatura previa1,2,10, aunque similar a la reportada por Samara et al.7. En nuestra casuística, las infecciones sin identificación microbiológica fueron más comunes en niños <4años, con niveles de PCR<20mg/l y una incidencia menor de complicaciones. Es muy probable que K. kingae fuera el agente causal en un porcentaje significativo de estas infecciones en niños pequeños. En nuestra muestra, solo 2 de los 5 pacientes en los que se empleó reacción en cadena de la polimerasa para la detección de K. kingae tuvieron resultados positivos, con detección en líquido sinovial en uno y en frotis faríngeo en el otro. A pesar de que se recogieron muestras de líquido sinovial en 7 casos más, la pequeña cantidad obtenida impidió la realización de este ensayo. Aunque el diagnóstico basado en resultados positivos de muestras de frotis faríngeo es cuestionable dada la prevalencia de colonización faríngea por K. kingae en niños pequeños (8-12%), el frotis faríngeo parece ofrecer una sensibilidad adecuada (90,5%) para el diagnóstico de K. kingae en infecciones osteoarticulares7,22. El uso sistemático de técnicas moleculares aumentaría la incidencia reportada de infección por K. kingae7,23, sobre todo teniendo en cuenta que la incidencia de la AS está aumentando. En cualquier caso, la biopsia ósea se realizó con menor frecuencia después de 2014, asociándose a una reducción en el diagnóstico microbiológico.

S. aureus fue la bacteria aislada más comúnmente (57,7%), como era de esperar en base a su detección en el 36,5-63% de los casos descrita en la literatura1,10,13,14. La mayoría de los casos en nuestro estudio fueron casos de SASM (93,3%), mientras que el SARM seguía siendo poco común (6,6%), con una frecuencia similar a la observada en otros países europeos (7,8%)12 y muy inferior a la de Estados Unidos (18,5-70%)13,17,24. En un estudio previo realizado en nuestro hospital entre 2005 y 2008, las infecciones por S. aureus adquiridas en la comunidad correspondieron a cepas productoras de LPV en el 23% de los casos, con aislamiento de SARM en el 4,3%25. Aunque las infecciones por SARM se asocian a complicaciones y evolución menos favorable, el SASM puede ser igualmente agresivo, independientemente de la producción de LPV o el genotipo USA30012–14,17. La mayoría de los estudios describen una frecuencia mayor de fiebre, niveles más altos de PCR, más complicaciones, cursos de antibioterapia más prolongados y estancias más largas en pacientes con infección por S. aureus13,14,17,24. Las complicaciones más comunes de estas infecciones son la AS concomitante, los abscesos subperiósticos, la piomiositis y la TVP13,14,17. En nuestra serie, aunque solo se investigó la producción de LPV en un caso, con resultado negativo, las infecciones por S. aureus también se asociaron a una elevación superior de los marcadores inflamatorios, tratamientos más prolongados, estancias más largas y una incidencia mayor de complicaciones (60%).

La incidencia de infecciones por S. pneumoniae (8%) y SGA se mantuvo estable en nuestra serie (19%). No obstante, en Europa, y en el Reino Unido en particular, se ha detectado un aumento en la incidencia de la enfermedad invasiva por SGA, especialmente por el tipo emm126. En nuestra muestra, la única cepa de SGA susceptible de estudio fue del tipo emm4, que no es uno de los tipos emm más prevalentes en las infecciones invasivas en Portugal (emm1, emm89 y emm3)27. No obstante, esto fue consistente con los hallazgos de un estudio realizado en España, donde los tipos emm involucrados con mayor frecuencia en las infecciones osteoarticulares pediátricas fueron emm1, emm12 y emm428. En nuestra cohorte, aunque no hubo un aumento en la incidencia de las infecciones por SGA, estas fueron graves y no solo requirieron antibioterapia intravenosa prolongada y estancias más largas, sino también múltiples intervenciones quirúrgicas.

En nuestro estudio, el 39,4% de los pacientes tenían AS concomitante, con mayor frecuencia a partir de 2015 (54,3%). Esta proporción es comparable al 35,2% reportado por McNeil et al.21 o al 39,8% reportado por Schallert et al.29, pero superior al 12% descrito en la cohorte española16. A pesar de la alta sensibilidad de la RM en el diagnóstico de la OHA y de la AS, factores de virulencia específicos podrían explicar esta diferencia3,13,14,26. En nuestra serie hubo un claro aumento en la OHA con AS concomitante a partir de 2015, con una frecuencia mayor en pacientes con cultivo positivo, fiebre al ingreso y niveles más altos de marcadores inflamatorios, asociándose a una duración mayor del tratamiento, como ya se había observado en otros estudios17,18,29.

La incidencia de miositis está aumentando, una circunstancia que se especula podría ir asociada al aumento en las infecciones complicadas por SARM y cepas productoras de LPV. En 2006, Bocchini et al. reportaron que las cepas de S. aureus productoras de LPV se asociaban significativamente a una probabilidad mayor de miositis concomitante y enfermedad más grave13. Por otro lado, Dohin et al. consideraron la miositis una complicación musculoesquelética14. En nuestro estudio, la miositis se asoció a niveles superiores de marcadores inflamatorios, infección por S. aureus, AS y antibioterapia intravenosa prolongada, lo que sugiere una respuesta inflamatoria local intensa contribuyente a una mayor gravedad.

Se observó cumplimiento con el protocolo del hospital en el 80% de los casos, aunque la duración de la antibioterapia fue excesivamente larga: a pesar de una disminución modesta en los últimos años, aún distaba mucho del curso breve de antibioterapia intravenosa propuesto por Peltola y Paakkonen.10. Por otro lado, en la serie presentada por estos autores solo hubo un 3,8% de pacientes con afectación de la cadera, en comparación con el 12,7% en nuestra muestra, y los autores no describieron complicaciones, mientras que el 45,1% de nuestros pacientes tuvieron complicaciones, con mayor frecuencia a partir del 2015 (54,2%). Estas diferencias podrían explicar en parte la duración más prolongada del tratamiento y el abordaje más tradicional empleado en nuestro hospital3,17,19. Los pacientes con infecciones osteoarticulares complicadas de alto riesgo o con evolución tórpida pueden requerir cursos más prolongados de antibioterapia intravenosa y oral3,19.

Según las guías europeas, debería evitarse la cirugía en casos de OHA no complicada3. En apoyo a esta recomendación, Peltola y Pääkkönen mencionaron que el manejo puede ser conservador en hasta el 90% de los casos de OHA precoz10. No obstante, en la serie publicada previamente por dichos autores, el porcentaje de niños con OHA que no requirieron cirugía fue de tan solo el 24%31. Calvo et al. reportaron que tan solo el 20% de los pacientes con OHA requirieron intervenciones quirúrgicas, la mayoría de las cuales (46%) se debieron a complicaciones, que solo aparecieron en el 13,4% de los pacientes16. En nuestro estudio se realizaron procedimientos invasivos en el 40,8% de los pacientes, con mayor frecuencia en pacientes con OHA complicada (62,5%), lo que fue consistente con la literatura previa11,21,24. Efectivamente, el drenaje de abscesos solo debería realizarse en caso de persistencia de fiebre, síntomas, elevación pronunciada de la PCR o bacteriemia3. En nuestro estudio se observó una tendencia hacia un manejo menos agresivo de la OHA en los últimos años, con una frecuencia menor de punción ósea y drenaje de abscesos a pesar de que la frecuencia de los abscesos fue similar.

Entre el 1,1 y el 4,5% de los pacientes desarrollan secuelas, que se asocian a la virulencia de la cepa (mayor frecuencia en las infecciones por SAMR, 4,7-8,6%)17,24, la gravedad del curso, el retraso en el tratamiento y la infección concomitante de cadera o de hombros3,21,31. En nuestra serie, el 3,6% de los pacientes tuvieron una evolución adversa a largo plazo, con secuelas leves y asociadas al desarrollo previo de complicaciones (OR: 4,4). Es probable que las diferencias entre cepas y en la susceptibilidad del huésped expliquen una pequeña parte de la variabilidad en la evolución.

Es esencial identificar a los menores con riesgo de desarrollar complicaciones. En nuestro estudio, los factores que mejor predijeron la OHA complicada fueron la edad ≥3años, tiempo de evolución al ingreso ≥5días, nivel de PCR≥20mg/l y el aislamiento del agente etiológico. El aislamiento microbiológico fue el único factor que se mantuvo significativo en el análisis de regresión logística. La presencia de secuelas a los 6 meses se asoció a la presencia de complicaciones. Sin embargo, no se pudieron identificar predictores clínicos y de laboratorio de las secuelas de la OHA debido al reducido tamaño de la muestra. Otras limitaciones del estudio incluyeron su diseño parcialmente retrospectivo y su realización en un único centro.

La OHA continúa siendo un problema de salud importante. El agente etiológico más frecuente sigue siendo el SASM, que causa infecciones más graves. El diagnóstico microbiológico en nuestro entorno aún puede mejorarse, principalmente mediante el uso de pruebas moleculares. La duración del tratamiento debería reducirse mediante el uso de escalas validadas para la identificación de pacientes con menor riesgo de complicaciones.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.