Estudio clínico prospectivo paralelo de 2 grupos experimentales, aleatorizados e independientes. La persona encargada del análisis de datos desconocía la intervención que recibieron los grupos en estudio. Se seleccionaron para el estudio los RNPT ingresados en el año 2016 en el Servicio de Neonatología de nuestro hospital. Se trata de un muestreo no probabilístico de conveniencia que incluyó a todos los RN hospitalizados a lo largo del año que cumplían los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión.

Los criterios de inclusión fueron: edad gestacional entre 27 y 32 semanas, peso al nacimiento igual o superior a 900g, adecuado para su edad gestacional, alimentados con sonda nasogástrica u orogástrica, hemodinámica y clínicamente estables, sin succión nutritiva, con consentimiento informado de los padres para participar en el estudio. Los RNPT fueron excluidos si tenían anomalías congénitas orofaciales, hemorragias intraventriculares grado iii-iv, hidrocefalia posthemorrágica, leucomalacia periventricular, enfermedad sistémica grave (como sepsis o enterocolitis necrosante), cirugía mayor y ventilación mecánica invasiva (IET) en el momento de la intervención.

Esta investigación fue autorizada por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de Canarias. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes antes de iniciar los procedimientos.

La intervención fue realizada en todos los pacientes por el mismo profesional, una fisioterapeuta de la Unidad de Pediatría del Servicio de Rehabilitación de nuestro hospital, cuando los pacientes tenían una edad posmenstrual comprendida entre las 32 y las 33 semanas, momento en el que en la mayoría de los RN no se ha completado la maduración del patrón de succión-deglución-respiración.

La estimulación se realizó en vigilia tranquila y activa25. La intervención se realizó media hora antes de la toma, con el objetivo de minimizar el riesgo de aspiraciones. Ambos grupos fueron estimulados una vez al día durante 15min y por un periodo de 10 días.

Grupo de EO. Recibieron un programa de estimulación perioral e intraoral (movimientos de mejillas, mandíbula y lengua) siguiendo el programa de Fucile et al.26, modificado en el siguiente aspecto: en la última maniobra, sustituimos el uso de la chupa por el dedo meñique, para estimular la succión y evitar que el uso del chupete pudiera interferir con el inicio de la succión al pecho27.

Grupo de ET+K+O. La intervención consistió en estimulación sensoriomotoras táctiles y kinestésicas alternadas en días, con la EO anteriormente descrita. La estimulación táctil consistió en caricias de presión moderada22 y maniobras de contención suave, gradual, rítmica, continua y firme, durante 5min al día, con las 2 manos del fisioterapeuta siempre en contacto con la piel28. Con el objetivo de aumentar el tono flexor, las maniobras seguían la dirección hacia la postura de flexión de la cabeza, cuello y tronco, miembros superiores sobre el tronco y extremidades inferiores sobre el tronco, manteniendo al RN orientado en la línea media. La estimulación kinestésica consistía en movilizaciones pasivas articulares suaves de las extremidades superiores e inferiores, en sentido cefalocaudal y de proximal a distal, durante 10min. La estimulación se realizó en decúbito supino.

El programa de estimulación se pospuso durante unas horas, en los RN de ambos grupos, en los siguientes casos: si los pacientes habían sufrido episodios de apnea, bradicardia o desaturación de oxígeno durante las 2h previas a la intervención; aquellos pacientes en los que el personal de enfermería responsable consideró adecuado posponer la intervención, bien por empeoramiento de su estado de salud, bien por haber estado sometidos a pruebas médicas que requirieran reposo (por ejemplo, revisión oftalmológica previa); y en los RNPT que presentaron durante la estimulación episodios relacionados con estrés y desorganización, tales como hipo, atragantamientos, cambios de coloración, pausas respiratorias o respiraciones fatigantes, temblores o tos. Todos los niños recibieron las 10 sesiones de tratamiento.

Todos los RNPT ingresados tuvieron sesiones de contacto piel con piel con sus progenitores como parte de los cuidados protocolizados en la unidad neonatal del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. El inicio y la progresión de la alimentación oral se realizó siguiendo el protocolo de la unidad neonatal y fue similar para ambos grupos.

A continuación presentamos un resumen del procedimiento de nutrición del RNPT.

Mayor de 1.500g y/o de 32-34 semanas:

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  Nutrición enteral. Si a las 72h de vida no se consigue un ascenso adecuado de la nutrición enteral, se comienza la nutrición parenteral.

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  En mayores de 1.800g y 32-34 semanas: alimentación por succión, según su capacidad de succión y de coordinar succión, deglución y respiración. Se empieza con succión no nutritiva, progresando hacia la succión de la toma completa.

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  Método de elección: lactancia materna, sin fortificar hasta los 7-14 días (>100ml/kg/día) y fortificada tras esto.

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  Se facilita a las madres acceso a un extractor de leche materna y se les informa sobre la conservación, almacenamiento y transporte de la leche desde su casa hasta el hospital.

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  Hasta que el niño succione directamente del pecho se administra la leche materna extraída a través de sonda nasogástrica u orogástrica o mediante biberón.

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  Cuando pueda iniciar la succión del pecho, se le enseña a la madre: colocación y signos de un buen agarre.

Entre 1.000-1.500g:

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  Iniciar nutrición parenteral el primer día y nutrición trófica.

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  Si presenta buena tolerancia oral, aumentar a razón de 10-30 ml/kg/día, hasta alcanzar 150-180ml/kg/día; o el volumen necesario para conseguir un aumento de peso de 15-20g/kg/día.

Menor de 1.000g:

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  Iniciar nutrición parenteral el primer día. Esperar al menos 24h antes de iniciar nutrición trófica.

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  Si presenta buena tolerancia oral, entre el segundo y séptimo día aumentar a razón de 10-20 ml/kg/día, hasta alcanzar 150-180ml/kg día; o el volumen necesario para conseguir un aumento de peso de 15-20g/kg/día.

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  Tiempo de estancia hospitalaria.

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  Días de vida posnatal en alcanzar la alimentación oral completa por succión independiente, definida como los días de vida del RNPT desde que nace hasta que consigue tomar por succión independiente todas las tomas durante un día u 8 alimentaciones orales exitosas durante 2 días consecutivos26.

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  Días en alcanzar la alimentación oral completa por succión desde el inicio de la intervención.

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  Días de alimentación combinada sonda nasogástrica y oral.

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  Peso al finalizar la intervención.

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  Peso al alcanzar la alimentación oral independiente.

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  Número de tomas de lactancia materna directamente del pecho al final de la intervención.

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  Tipo de lactancia al alta. Se consideró lactancia materna exclusiva cuando el niño recibía leche materna como único alimento (directamente del pecho o leche materna extraída), pudiendo recibir también suplementos de vitaminas, minerales o medicamentos por vía oral, lactancia parcial cuando recibía leche materna y fórmula infantil, y lactancia artificial cuando era alimentado únicamente con fórmula infantil.

Las variables categóricas se expresan con frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables cuantitativas se expresan con medias y desviaciones estándar. Las comparaciones de medias entre grupos se realizaron con el test t de Student para muestras independientes. Las comparaciones de proporciones entre grupos se realizaron con la prueba de chi-cuadrado. Se realizó, asimismo, un análisis de covarianza para comprobar si el efecto de la intervención sobre los días en alcanzar la alimentación oral independiente se mantenía una vez controlado el efecto de las covariables edad gestacional y peso al nacimiento. Se consideraron significativos los valores de p<0,05. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el paquete estadístico SPSS v. 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

La mayoría de los estudios previos evalúan el efecto de la EO en RN prematuros frente a un grupo control sin intervención18. Son escasos los estudios que, como el nuestro, comparan el efecto de la estimulación combinada frente a la EO sola en lograr la alimentación oral independiente. En 3 estudios realizados por el mismo equipo31–33 se comparan 4 grupos de RNPT que recibieron: estimulación táctil/kinestésica, EO, ET+K+O combinadas, y un grupo control, sin intervención. Comprobaron que las intervenciones de estimulación combinadas (ET+K+O) tenían un efecto mayor sobre la transición hacia la alimentación oral, las habilidades de alimentación31,33 y la coordinación succión-deglución y respiración-deglución32, si bien todas ellas, cuando se utilizaban independientemente, mejoraban las habilidades de alimentación frente al grupo control.

Otros autores que utilizan combinaciones de intervenciones diferentes a la de nuestro estudio también constatan una mayor eficacia de los programas de estimulación combinada que la no intervención. Rustam et al.34 comparan un grupo control de 55 RNPT con un grupo de intervención de 53 RNPT, de menos de 33 semanas de EG, sometido a diferentes terapias de estimulación sensoriomotriz: fisioterapia a través de técnicas de alineación y flexión corporal, estimulación orofacial y maniobras para mejorar la coordinación de la succión-deglución-respiración, terapia ocupacional y terapia psicomotora dirigida al control ambiental y la implicación de los padres en las intervenciones. Comprobaron que los RN sometidos a más de una sesión de cualquier tipo de terapia lograban la alimentación oral en un tiempo significativamente menor que los RN del grupo control. Nadar et al.35, en un grupo de 64 RN prematuros de más de 32 semanas de edad gestacional sometidos a un programa de fisioterapia (que incluía masaje, movilizaciones y EO durante 5 días), comprueban una mejora en la ganancia de peso y la coordinación succión-deglución en comparación con un grupo de igual tamaño sometido a estimulación multisensorial (auditiva, visual, vestibular y táctil).

En una reciente revisión sistemática36 en la que se incluyen 19 estudios (15 aleatorizados, uno cuasialeatorizado y 3 ensayos clínicos cruzados), se agruparon los tipos de intervención en 6 categorías: succión no nutritiva con chupete, succión no nutritiva con refuerzo auditivo, estimulación sensoriomotora, apoyo oral (soporte de mejillas y mentón durante las sesiones de alimentación), intervención combinada (sensoriomotoras más succión no nutritiva o EO) y succión nutritiva dirigida a facilitar los mecanismos de deglución (introduciendo bolos de leche en la lengua del prematuro durante 15min o mediante un dispositivo para mantener un flujo de leche continuo en la boca durante 20min). Los autores concluyen que toda esta variedad de intervenciones, basadas en diferentes principios y metodologías, son efectivas para mejorar la succión, si bien las intervenciones basadas solo en succión no nutritiva obtienen peores resultados. La succión no nutritiva con chupete ofrece beneficios para el RN prematuro, como su efecto para reducir el estrés y el dolor, especialmente cuando se combina con otros procedimientos analgésicos, como la administración de sacarosa27, pero es menos eficaz para mejorar la succión y puede interferir con la alimentación al pecho, ya que el mecanismo de succión es diferente27. Por ello se recomienda, en vez del chupete, utilizar el dedo enguantado para estimular la succión no nutritiva, como en nuestro estudio, ya que se ha comprobado que mejora el sellado labial y los movimientos peristálticos linguales37.

La mayor eficacia de la estimulación combinada (ET+K+O) encontrada en nuestro estudio y en otros previos31–33 se podría atribuir a que las intervenciones sensoriomotoras mejoran los estados de alerta y la maduración de las estructuras neuronales que regulan el control postural de la cabeza y el cuello y la coordinación entre respiración y deglución y, en consecuencia, tienen un efecto positivo en las habilidades de alimentación del lactante.

La mayoría de los estudios previos comparan el efecto de la EO frente a un grupo control sin intervención, en la duración de la estancia hospitalaria. Tanto los realizados con una muestra pequeña30,38 como los que incluyen una muestra más amplia de RNPT10,39 encuentran que la duración de la hospitalización fue significativamente menor en el grupo de EO. Por el contrario, Bache et al.39,40 constatan que si bien el programa de EO tiene un efecto positivo en la lactancia materna, no acorta la duración de la estancia hospitalaria.

En una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane realizada por Greene et al.17, que incluyó 19 ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que comparan el efecto de la EO con el de estimulación no oral, o no intervención, en la duración de la estancia hospitalaria y el tiempo de transición a la alimentación oral, se constata que la EO reduce la duración de la hospitalización y la transición a la alimentación oral, comparada con las cuidados estándar y con la estimulación no oral, si bien los autores llaman la atención sobre la baja calidad metodológica de muchos de los estudios incluidos en la revisión, por lo que sus resultados se deben interpretar con precaución.

El programa de estimulación táctil y kinestésica seguido en nuestro estudio es una modificación del que desarrollaron Field et al. en 198641. Estos autores comparan 20 RNPT sometidos a 3 sesiones de 15min de estimulación al día, durante 10 días, con un grupo control de otros 20 RNPT sin intervención, comprobando que se acorta la estancia hospitalaria en 6 días. En nuestro estudio, por razones éticas, como se ha señalado anteriormente, no incluimos grupo control sin intervención. Cuando comparamos la estimulación combinada (ET+K+O) frente a EO sola, comprobamos la misma reducción de la estancia hospitalaria observada en el estudio de Field et al. (6 días), pero sin que las diferencias fueran significativas.

Otros estudios que, como el nuestro, comparan el efecto de la estimulación combinada frente a la EO en la duración de la estancia hospitalaria31–33 no encuentran un efecto significativo en la reducción del tiempo de hospitalización.

Como limitaciones de este estudio podemos señalar el hecho de que el tamaño muestral se determinó mediante un muestreo no probabilístico de conveniencia, lo que limita la generalización de los resultados. Otra posible limitación de nuestro estudio es que por sus características (intervención de EO o combinada) el doble ciego resultó imposible. Solamente la persona encargada del análisis de datos desconocía la intervención que recibieron los grupos en estudio. Por último, en nuestro estudio no se pudo valorar la contribución del efecto individual de la estimulación kinestésica y táctil, ya que se aplicó de forma combinada. En cualquier caso, los resultados de este estudio pueden tener utilidad clínica para optimizar el cuidado de estos pacientes al acortar el tiempo de transición de la alimentación con sonda a la alimentación oral.