array:23 [
  "pii" => "S1695403312000604"
  "issn" => "16954033"
  "doi" => "10.1016/j.anpedi.2012.01.025"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2012-08-01"
  "aid" => "989"
  "copyright" => "Asociación Española de Pediatría"
  "copyrightAnyo" => "2011"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "An Pediatr (Barc). 2012;77:115-23"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 27603
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 127
      "HTML" => 24585
      "PDF" => 2891
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S1695403311005534"
    "issn" => "16954033"
    "doi" => "10.1016/j.anpedi.2011.10.013"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-08-01"
    "aid" => "922"
    "copyright" => "Asociación Española de Pediatría"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "An Pediatr (Barc). 2012;77:124-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 3159
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 98
        "HTML" => 2569
        "PDF" => 492
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
      "titulo" => "Impacto de un cambio de programa inform&#225;tico en los errores de prescripci&#243;n farmacol&#243;gica en urgencias"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "124"
          "paginaFinal" => "129"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Impact of a change of computer software on prescription drug errors in an emergency department"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1250
              "Ancho" => 1613
              "Tamanyo" => 71846
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">F&#225;rmacos con mayor n&#250;mero de errores en el per&#237;odo 2&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M&#46; Vil&#225; de Muga, A&#46; Apodaca Saracho, C&#46; Bautista Rodr&#237;guez, C&#46; Luaces Cubells"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Vil&#225; de Muga"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Apodaca Saracho"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "C&#46;"
              "apellidos" => "Bautista Rodr&#237;guez"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "C&#46;"
              "apellidos" => "Luaces Cubells"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403311005534?idApp=UINPBA00005H"
    "url" => "/16954033/0000007700000002/v1_201304302027/S1695403311005534/v1_201304302027/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S1695403311005078"
    "issn" => "16954033"
    "doi" => "10.1016/j.anpedi.2011.09.028"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-08-01"
    "aid" => "906"
    "copyright" => "Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "An Pediatr &#40;Barc&#41;. 2012;77:111-4"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 3692
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 96
        "HTML" => 3085
        "PDF" => 511
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
      "titulo" => "Irradiaci&#243;n en portadores de v&#225;lvula de derivaci&#243;n de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#46; Seguimiento a los 2 a&#241;os"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "111"
          "paginaFinal" => "114"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Patients with cerebrospinal fluid shunt&#58; radiation during two years of follow-up"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 960
              "Ancho" => 956
              "Tamanyo" => 21177
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Irradiaci&#243;n de los pacientes durante el periodo de estudio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#41;&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "D&#46; Vila P&#233;rez, D&#46; Mu&#241;oz-Santanach, V&#46; Trenchs Sainz de la Maza, J&#46; Badosa Pages, C&#46; Luaces Cubells, J&#46; Pou Fern&#225;ndez"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "D&#46;"
              "apellidos" => "Vila P&#233;rez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "D&#46;"
              "apellidos" => "Mu&#241;oz-Santanach"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "V&#46;"
              "apellidos" => "Trenchs Sainz de la Maza"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Badosa Pages"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "C&#46;"
              "apellidos" => "Luaces Cubells"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Pou Fern&#225;ndez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403311005078?idApp=UINPBA00005H"
    "url" => "/16954033/0000007700000002/v1_201304302027/S1695403311005078/v1_201304302027/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:20 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
    "titulo" => "&#191;Se realiza correctamente la punci&#243;n lumbar en pediatr&#237;a&#63; Revisi&#243;n de las recomendaciones actuales y an&#225;lisis de la realidad"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "115"
        "paginaFinal" => "123"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "P&#46; Storch De Gracia Calvo, M&#46; De La Torre Esp&#237;, M&#46;J&#46; Mart&#237;n D&#237;az, S&#46; Garc&#237;a Ruiz, G&#46; Dom&#237;nguez Ortega, R&#46; Novoa Carballal"
        "autores" => array:6 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "P&#46;"
            "apellidos" => "Storch De Gracia Calvo"
            "email" => array:1 [
              0 => "pstorchdegracia&#46;hnjs&#64;salud&#46;madrid&#46;org"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:2 [
            "nombre" => "M&#46;"
            "apellidos" => "De La Torre Esp&#237;"
          ]
          2 => array:2 [
            "nombre" => "M&#46;J&#46;"
            "apellidos" => "Mart&#237;n D&#237;az"
          ]
          3 => array:2 [
            "nombre" => "S&#46;"
            "apellidos" => "Garc&#237;a Ruiz"
          ]
          4 => array:2 [
            "nombre" => "G&#46;"
            "apellidos" => "Dom&#237;nguez Ortega"
          ]
          5 => array:2 [
            "nombre" => "R&#46;"
            "apellidos" => "Novoa Carballal"
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "entidad" => "Servicio de Urgencias&#44; Hospital Infantil Universitario Ni&#241;o Jes&#250;s&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Do paediatricians perform lumbar puncture correctly&#63; Review of recommendations and analysis the technique in Spain"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1174
            "Ancho" => 2319
            "Tamanyo" => 135262
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">N&#250;mero de participantes seg&#250;n las diferentes comunidades aut&#243;nomas de Espa&#241;a&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punci&#243;n lumbar &#40;PL&#41; es una t&#233;cnica mediante la cual se accede al espacio subaracnoideo espinal a nivel de la cisterna lumbar utilizando una aguja&#46; En la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; la PL se realiza para extraer una muestra de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; con fines diagn&#243;sticos&#44; siendo de gran utilidad en enfermedades del sistema nervioso central &#40;meningitis&#44; encefalitis&#44; enfermedad de Guillain-Barr&#233;&#44; enfermedades desmielinizantes&#44; infiltraci&#243;n leuc&#233;mica&#44; hemorragia subaracnoidea&#44; etc&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n se utiliza para la administraci&#243;n de medicaci&#243;n intratecal&#44; fundamentalmente en el tratamiento de enfermedades oncol&#243;gicas con infiltraci&#243;n del sistema nervioso central&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica fue descrita por primera vez en 1891 por Quincke y se utiliza con gran frecuencia en pediatr&#237;a&#46; Las contraindicaciones de este procedimiento son escasas&#58; hipertensi&#243;n intracraneal&#44; infecci&#243;n local del punto de punci&#243;n&#44; trombopenia e inestabilidad hemodin&#225;mica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PL es un procedimiento invasivo no exento de complicaciones&#44; algunas de ellas en relaci&#243;n con una mala t&#233;cnica&#46; Las m&#225;s frecuentes son el dolor de espalda en el lugar de la punci&#243;n y la cefalea pospunci&#243;n &#40;CPP&#41;&#46; Son m&#225;s raros el dolor neur&#225;lgico de un miembro inferior durante el procedimiento&#44; la hemorragia epidural&#44; subdural o subaracnoidea&#44; la herniaci&#243;n cerebral &#40;cuando se realiza una PL en un paciente con hipertensi&#243;n intracraneal&#41;&#44; los tumores raqu&#237;deos epidermoides &#40;debidos al uso de agujas sin fiador&#41;&#44; los abscesos retroperitoneales &#40;por goteo de LCR infectado&#41; o la hipoxia en reci&#233;n nacidos &#40;por obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea al mantener la posici&#243;n de flexi&#243;n cervical&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es un estudio transversal que se ha realizado con el objetivo de revisar si los pediatras espa&#241;oles realizan la PL de forma correcta y siguiendo las recomendaciones actuales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un cuestionario an&#243;nimo escrito con 20 preguntas &#40;anexo 1&#41;&#46; Las 6 primeras eran abiertas y recog&#237;an datos epidemiol&#243;gicos &#40;edad y centro de trabajo&#41; y relativos a la experiencia profesional &#40;categor&#237;a profesional&#44; a&#241;os de experiencia&#44; n&#250;mero aproximado de punciones realizadas y la experiencia de la persona que les ense&#241;&#243; a realizar la PL&#41;&#46; Las 14 preguntas restantes eran de opci&#243;n m&#250;ltiple y hac&#237;an referencia a los puntos fundamentales de la t&#233;cnica &#40;la sedoanalgesia utilizada&#44; la posici&#243;n del paciente&#44; el tipo de aguja&#44; la orientaci&#243;n del bisel&#44; el espacio intervertebral de entrada y la reintroducci&#243;n del fiador antes de retirar la aguja&#41; y la recomendaci&#243;n de reposo tras el procedimiento&#46; El cuestionario se distribuy&#243; desde diciembre de 2010 hasta febrero de 2011 entre pediatras y residentes de pediatr&#237;a &#40;que trabajan en diferentes subespecialidades pedi&#225;tricas en Espa&#241;a&#41; por correo electr&#243;nico a trav&#233;s de la Sociedad Espa&#241;ola de Urgencias Pedi&#225;tricas&#46; Para la evaluaci&#243;n de la t&#233;cnica se han tenido en cuenta las recomendaciones de la Academia Americana de Neurolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y las publicadas recientemente en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se realizaron comparaciones en cuanto a la t&#233;cnica realizada seg&#250;n la experiencia del m&#233;dico &#40;formando grupos de residentes frente a pediatras titulados y seg&#250;n el n&#250;mero de PL realizadas hasta el momento&#41; usando el test de la chi al cuadrado&#44; considerando significaci&#243;n estad&#237;stica una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Los datos se analizaron con el programa SPSS versi&#243;n 15&#46;0&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cumplimentaron el cuestionario 206 m&#233;dicos pertenecientes a 55 hospitales de 15 comunidades aut&#243;nomas espa&#241;olas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; de los cuales 143 &#40;69&#44;5&#37;&#41; eran pediatras titulados y 63 &#40;30&#44;5&#37;&#41; residentes de pediatr&#237;a y sus &#225;reas espec&#237;ficas&#46; No participaron en el estudio m&#233;dicos de otras especialidades&#46; La media de edad de los participantes fue de 35 a&#241;os &#40;rango 25-63 a&#241;os&#41;&#46; El 9&#37; de los m&#233;dicos &#40;19&#41; afirm&#243; haber realizado hasta la fecha aproximadamente menos de 10 PL y el 21&#37; &#40;43&#41; menos de 20&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 81&#37; de los encuestados &#40;168&#41; refiri&#243; que fue un pediatra especialista el que le ense&#241;&#243; c&#243;mo hacer la t&#233;cnica&#46; Afirmaron que utilizaban alg&#250;n m&#233;todo de sedoanalgesia 198 &#40;96&#37;&#41;&#58; 84 &#40;42&#37;&#41; solamente un anest&#233;sico local&#44; 108 &#40;52&#37;&#41; a&#241;ad&#237;an adem&#225;s un f&#225;rmaco sedante y casi el 3&#37; &#40;6&#41; refiri&#243; utilizar ketamina&#46; El 62&#37; &#40;128&#41; no permit&#237;a la presencia de los padres durante el procedimiento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente la mitad de los encuestados &#40;108&#41; prefer&#237;a colocar al paciente en sedestaci&#243;n para realizar la PL&#46; Del resto&#44; 32 eleg&#237;an la posici&#243;n de dec&#250;bito lateral &#40;15&#44;5&#37;&#41;&#44; 28 no ten&#237;an preferencias &#40;13&#44;6&#37;&#41; y 33 decid&#237;an la posici&#243;n dependiendo de la edad del paciente &#40;16&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudi&#243; por separado el tipo de aguja utilizada en ni&#241;os y en neonatos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En los primeros&#44; el 62&#37; de los m&#233;dicos &#40;126&#41; refer&#237;a utilizar agujas de tipo Quincke&#59; 67 &#40;32&#44;5&#37;&#41; desconoc&#237;an el tipo de aguja con la que trabajaban&#46; En los neonatos&#44; la aguja que se usaba con mayor frecuencia &#40;40&#37;&#59; 82&#41; era la aguja sin fiador tipo &#171;palomilla&#187;&#59; el 37&#37; &#40;76&#41; utilizaba la aguja tipo Quincke y casi el 20&#37; &#40;40&#41; tambi&#233;n desconoc&#237;a qu&#233; aguja utilizaba&#46; Los residentes utilizaban aguja tipo palomilla en los reci&#233;n nacidos con menos frecuencia que los pediatras especializados&#44; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;30&#37; frente al 46&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035&#41;&#46; Con respecto al calibre&#44; 109 utilizaban agujas de 22G &#40;53&#37;&#41; y 47 &#40;24&#37;&#41; no sab&#237;an el calibre de la aguja que manejaban&#46; El cuestionario incluye una pregunta sobre el espacio intervertebral de entrada&#44; sin especificar la referencia anat&#243;mica para localizar el punto de punci&#243;n&#46; Casi el 80&#37; &#40;153&#41; responde la opci&#243;n correcta y afirma que realiza la punci&#243;n a nivel de L4-L5 o L3-L4&#59; sin embargo&#44; el resto considera que entra a uno o 2 niveles espinales superiores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el paciente en sedestaci&#243;n&#44; 153 de los encuestados &#40;74&#37;&#41; orientan el bisel de la aguja de forma inadecuada y solo el 23&#37; &#40;47&#41; lo orienta paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre&#46; Cuando el paciente est&#225; en dec&#250;bito lateral&#44; 127 &#40;61&#44;4&#37;&#41; de los m&#233;dicos orientan el bisel de la aguja de forma inadecuada y el 38&#44;6&#37; de ellos &#40;70&#41; lo orienta paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre&#46; De forma global&#44; solo 43 &#40;21&#37;&#41; m&#233;dicos orientan bien la aguja cuando realizan una PL&#46; Tanto en una posici&#243;n como en la otra&#44; el 97&#37; de los que lo colocan mal falla porque lo orienta hacia la cabeza del paciente&#44; sin considerar la direcci&#243;n de las fibras durales&#46; Un mayor n&#250;mero de residentes &#40;22&#47;63&#44; 36&#37;&#41; que de especialistas en pediatr&#237;a &#40;21&#47;143&#44; 15&#37;&#41; orienta el bisel de forma correcta con una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La gran mayor&#237;a &#40;190&#44; 93&#37;&#41; de los m&#233;dicos reinserta el trocar de la aguja tanto para redirigirla como para retirarla&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de valorar si la experiencia influye en la calidad de la t&#233;cnica&#44; se compararon los residentes con los pediatras especialistas y&#44; por otro lado&#44; aquellos que hab&#237;an realizado menor n&#250;mero de punciones &#40;estableciendo 2 puntos de corte diferentes&#44; en 10 y en 20 punciones&#41; con los que lo hab&#237;an hecho en mayor n&#250;mero de ocasiones&#46; Los m&#233;dicos con menor experiencia &#40;tanto el subgrupo de residentes como aquellos que hab&#237;an realizado menos de 10 PL&#41; orientaban el bisel de forma correcta con mayor frecuencia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#44; respectivamente&#41; y estos mismos subgrupos utilizaban agujas tipo palomilla en los reci&#233;n nacidos con menor frecuencia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaban hacer reposo tras el procedimiento 196 &#40;95&#37;&#41;&#44; casi la mitad de ellos &#40;49&#37;&#41; durante menos de 4 horas&#44; y hasta el 2&#37; durante 24 horas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PL es una t&#233;cnica invasiva que provoca dolor y ansiedad al paciente&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la difusi&#243;n del uso de sedoanalgesia para procedimientos dolorosos o estresantes ha modificado la realizaci&#243;n de la PL en los ni&#241;os&#46; Para controlar el dolor&#44; la gran mayor&#237;a de los m&#233;dicos encuestados utiliza analgesia &#40;anestesia t&#243;pica&#41;&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a son pocos los que aplican medidas para el control de la ansiedad&#44; como se ha descrito tambi&#233;n en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El control de la ansiedad se consigue con m&#233;todos no farmacol&#243;gicos y farmacol&#243;gicos&#46; Los primeros incluyen tranquilizar al paciente&#44; hablar con &#233;l &#40;si tiene edad para comprender&#44; se le debe explicar el objetivo y el desarrollo de la prueba&#41;&#44; permitir la presencia de los padres durante el procedimiento o el uso de suero glucosado por v&#237;a oral en menores de 2 meses&#46; La presencia de los padres&#44; como medida de sedaci&#243;n no farmacol&#243;gica&#44; contin&#250;a siendo un tema controvertido entre los pediatras&#44; como se demuestra en este trabajo&#59; son pocos los que permiten la presencia de los padres&#44; tal como ser&#237;a deseable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPP es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente de la PL&#59; aparece entre el 30 y el 60&#37; de los pacientes seg&#250;n las series&#46; Es un dolor de intensidad moderada&#44; de localizaci&#243;n habitualmente occipital&#44; que se puede irradiar al cuello&#44; la regi&#243;n frontal y la retrorbitaria&#46; Se puede asociar a s&#237;ntomas vegetativos &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#8230;&#41;&#44; rigidez de nuca&#44; fotofobia&#44; visi&#243;n borrosa o incluso s&#237;ntomas vestibulares&#44; tinnitus e hipo o hiperacusia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Aparece normalmente a las 24-48 horas de la punci&#243;n&#44; pero puede iniciarse hasta varias semanas despu&#233;s de la misma&#46; Su etiopatogenia a&#250;n no ha sido aclarada&#44; pero es sabido que se relaciona con la p&#233;rdida de LCR por goteo desde el orificio producido en la duramadre&#44; lo cual provoca una disminuci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal&#46; Se piensa que la disminuci&#243;n de la presi&#243;n provoca tracci&#243;n de las venas cerebrales&#44; que tienen inervaci&#243;n visceral y&#44; por lo tanto&#44; se desencadena el dolor&#46; En cuanto a los factores que se han asociado con el desarrollo de CCP&#44; los principales son el tipo y el tama&#241;o de la aguja &#40;agujas traum&#225;ticas y mayores a 22 G&#41;&#44; la orientaci&#243;n del bisel de la aguja perpendicular a las fibras longitudinales de la duramadre&#44; la retirada de la aguja sin reintroducci&#243;n del fiador&#44; el n&#250;mero de punciones&#44; los antecedentes personales de CCP&#44; migra&#241;a o cefaleas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16&#8211;20</span></a>&#46; El tratamiento habitual es analgesia y reposo&#46; En adultos con CPP de intensidad importante y muy sintom&#225;tica&#44; se realiza en ocasiones tratamiento con un parche de duramadre&#46; Con respecto a la prevenci&#243;n&#44; el reposo no ha demostrado disminuir la incidencia de CPP&#44; pero s&#237; parece repercutir en la intensidad del mismo&#46; La ingesta abundante de l&#237;quidos tiene ning&#250;n papel en la prevenci&#243;n de la CPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes tipos de agujas para realizar la PL&#46; Seg&#250;n el dise&#241;o se distinguen las agujas denominadas &#171;traum&#225;ticas&#187; &#40;tipo Quincke&#41;&#44; que son las m&#225;s utilizadas en nuestro medio&#44; en las que el orificio es distal y hay un bisel con filo&#44; y las agujas &#171;atraum&#225;ticas&#187; &#40;de tipo Whitacre y de tipo Sprotte&#41;&#44; que tienen el orificio en un lateral y la punta algo roma y sin filo&#46; El uso de agujas atraum&#225;ticas sigue siendo anecd&#243;tico en nuestro medio&#44; a pesar de que se relaciona claramente con una menor incidencia de CPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;22&#8211;24</span></a>&#46; La explicaci&#243;n a este fen&#243;meno es que el orificio que produce en la duramadre una aguja atraum&#225;tica es menor que el que produce una aguja traum&#225;tica&#44; por lo que la p&#233;rdida de LCR posterior a la retirada de la aguja &#40;que es el mecanismo sugerido de producci&#243;n de la CPP&#41; es mucho menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; con el uso de agujas atraum&#225;ticas es m&#225;s frecuente el aumento del n&#250;mero de punciones fallidas&#44; ya que la t&#233;cnica es m&#225;s compleja&#44; y adem&#225;s el tiempo de extracci&#243;n de la muestra es mayor&#44; por lo que se ha sugerido que su uso se reserve para t&#233;cnicas anest&#233;sicas y no para la punci&#243;n lumbar diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de la aguja mantiene una relaci&#243;n directamente proporcional con la incidencia de CPP&#44; como consecuencia del tama&#241;o del orificio que abre en la duramadre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;25&#44;27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el uso de agujas de tama&#241;o peque&#241;o se asocia tambi&#233;n a mayor n&#250;mero de punciones fallidas&#46; Con agujas de tama&#241;o menor a 22 gauges &#40;G&#41;&#44; se tardan 6 minutos en extraer una muestra de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; por lo que actualmente&#44; la Academia Americana de Neurolog&#237;a recomienda el uso de agujas atraum&#225;ticas de 22 G para la realizaci&#243;n de la PL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de agujas sin fiador &#40;p&#46; ej&#46;&#44; las agujas de tipo &#171;palomilla&#187;&#41; se relaciona con el desarrollo de CPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y tambi&#233;n&#44; aunque con mucha menor frecuencia&#44; con el desarrollo de tumores espinales derivados de c&#233;lulas epid&#233;rmicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;29</span></a>&#46; A pesar de que est&#225; contraindicado el uso de este tipo de agujas para hacer PL&#44; vemos que es una pr&#225;ctica sorprendentemente extendida para los neonatos&#44; ya reflejada por otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El menor tama&#241;o de estas agujas las hace m&#225;s manejables&#44; sobre todo en pacientes de peque&#241;o tama&#241;o&#44; en los que el n&#250;mero de punciones fallidas es alto&#46; Sin embargo&#44; teniendo en cuenta las complicaciones asociadas&#44; esto no debe justificar su uso&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atenci&#243;n que una medida tan sencilla como la orientaci&#243;n del bisel&#44; que tiene un gran valor &#40;con un n&#250;mero por intenci&#243;n de tratamiento o <span class="elsevierStyleItalic">number needed to treat</span> de 7&#41; para evitar el desarrollo de la CPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; sea tan desconocida entre los pediatras espa&#241;oles&#46; La mayor&#237;a de los estudios al respecto han sido realizados por anestesistas durante la administraci&#243;n de anestesia raqu&#237;dea en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;33</span></a>&#46; Tan solo se ha publicado un trabajo realizado en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se trata de un estudio prospectivo observacional &#40;y&#44; por lo tanto&#44; no aleatorizado&#41; en pacientes a los que se les realiza una punci&#243;n lumbar diagn&#243;stica&#46; En &#233;l se encuentra una diferencia que no alcanza la significaci&#243;n estad&#237;stica en cuanto a la incidencia de CPP seg&#250;n la orientaci&#243;n de bisel&#46; Se sabe que el orificio producido durante la punci&#243;n en la duramadre es menor cuando el bisel se orienta paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre y&#44; por tanto&#44; la p&#233;rdida de LCR posterior tambi&#233;n ser&#237;a menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;31&#44;33&#44;35</span></a>&#46; Se ha sugerido tambi&#233;n como explicaci&#243;n que al orientar el bisel paralelo a las fibras de la duramadre&#44; este las separa en vez de rasgarlas &#40;cosa que ocurre cuando el bisel entra perpendicular a las mismas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una explicaci&#243;n clara al hecho de que los residentes de pediatr&#237;a y sus &#225;reas espec&#237;ficas realicen la t&#233;cnica siguiendo las recomendaciones en mayor medida que los pediatras especialistas&#44; sobre todo cuando la mayor&#237;a de los m&#233;dicos &#40;tanto residentes como pediatras titulados&#41; refiere que aprendi&#243; a realizar la t&#233;cnica de un pediatra titulado&#46; Probablemente&#44; pocos m&#233;dicos acuden a un manual para aprender c&#243;mo se realiza la PL y en la mayor&#237;a de los manuales no se hace referencia a la posici&#243;n del bisel&#46; En cualquier caso&#44; una explicaci&#243;n a este hecho podr&#237;a ser que los pediatras titulados actualizan poco t&#233;cnicas muy habituales que creen sabidas y que algunos residentes aprendieron a colocar el bisel en las pr&#225;cticas hospitalarias realizadas en el periodo universitario&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aprendizaje de t&#233;cnicas es una parte fundamental de la formaci&#243;n m&#233;dica especializada&#59; todos los pediatras deben aprender durante su formaci&#243;n a hacer una PL correctamente&#46; En nuestro estudio&#44; hemos analizado la experiencia de 2 maneras&#44; diferenciando entre residentes de pediatr&#237;a y sus &#225;reas espec&#237;ficas y pediatras titulados&#44; y en funci&#243;n del n&#250;mero de PL realizadas&#46; No es f&#225;cil establecer el n&#250;mero de PL que es necesario realizar para conseguir la destreza suficiente que permita llevar a cabo la t&#233;cnica sin ayuda y sinti&#233;ndose seguro&#46; Algunos autores establecen el punto de corte en 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Usando este punto de corte&#44; observamos que los m&#233;dicos m&#225;s inexpertos realizan la punci&#243;n siguiendo las recomendaciones con mayor frecuencia que los m&#233;dicos m&#225;s expertos&#44; lo cual indica un mayor dominio te&#243;rico&#46; Sin embargo&#44; en los datos de nuestro estudio no aparece reflejado el dominio pr&#225;ctico&#44; pues no hemos tenido en cuenta variables como el n&#250;mero de punciones fallidas o hemorr&#225;gicas al no tratarse de un estudio sobre casos reales&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; es necesario potenciar el uso de sedaci&#243;n para la realizaci&#243;n de la PL en ni&#241;os&#44; as&#237; como permitir la presencia de los padres durante el procedimiento&#46; Adem&#225;s&#44; se debe abandonar la pr&#225;ctica del uso de agujas tipo &#171;palomilla&#187; en neonatos&#46; Es muy importante tener en cuenta la orientaci&#243;n adecuada del bisel antes de insertar la aguja&#44; medida que actualmente no se cumple en nuestro pa&#237;s&#46; Cabe esperar que los pediatras m&#225;s experimentados lleven a cabo mayor proporci&#243;n de PL con &#233;xito&#59; sin embargo&#44; es importante que la t&#233;cnica sea adecuada y&#44; por lo tanto&#44; hay que resaltar que la actualizaci&#243;n de la medicina es una constante y es necesaria la revisi&#243;n peri&#243;dica por parte de los profesionales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradecemos a todos los pediatras que han participado en el estudio respondiendo y difundiendo la encuesta&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:12 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xres106555"
          "titulo" => array:6 [
            0 => "Resumen"
            1 => "Introducci&#243;n"
            2 => "Objetivo"
            3 => "Material y m&#233;todos"
            4 => "Resultados"
            5 => "Conclusiones"
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec93943"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "xres106554"
          "titulo" => array:6 [
            0 => "Abstract"
            1 => "Introduction"
            2 => "Objective"
            3 => "Material and methods"
            4 => "Results"
            5 => "Conclusions"
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec93944"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Material y m&#233;todos"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Resultados"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Discusi&#243;n"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0030"
          "titulo" => "Responsabilidades &#233;ticas"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0035"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0040"
          "titulo" => "Agradecimientos"
        ]
        11 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2011-09-13"
    "fechaAceptado" => "2012-01-20"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec93943"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Punci&#243;n lumbar"
            1 => "Cefalea pospunci&#243;n"
            2 => "Quincke"
            3 => "Bisel"
            4 => "Sadaci&#243;n"
            5 => "Analgesia"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec93944"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Lumbar puncture"
            1 => "Post-dural puncture headache"
            2 => "Quincke"
            3 => "Bevel"
            4 => "Sedation"
            5 => "Analgesia"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La punci&#243;n lumbar &#40;PL&#41; es una t&#233;cnica ampliamente utilizada en pediatr&#237;a&#46; La realizaci&#243;n adecuada de la t&#233;cnica puede evitar la mayor&#237;a de las complicaciones asociadas&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar si en Espa&#241;a los pediatras y los residentes de pediatr&#237;a siguen las recomendaciones de la t&#233;cnica de la PL&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio transversal basado en un cuestionario escrito distribuido por correo electr&#243;nico a trav&#233;s de la Sociedad Espa&#241;ola de Urgencias Pedi&#225;tricas&#44; que recog&#237;a datos epidemiol&#243;gicos y preguntas de respuesta m&#250;ltiple sobre la realizaci&#243;n de la PL&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizaron 206 cuestionarios&#44; 143 &#40;69&#44;5&#37;&#41; respondidos por pediatras y 63 &#40;30&#44;5&#37;&#41; por residentes de pediatr&#237;a&#46; Hacen la PL sin los padres presentes 128 m&#233;dicos &#40;62&#44;1&#37;&#41;&#44; aplican sedoanalgesia 198 &#40;96&#44;1&#37;&#41;&#59; 84 &#40;42&#37;&#41; s&#243;lo analgesia local&#46; Colocan al paciente sentado 108 &#40;53&#44;7&#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a utiliza aguja tipo Quincke &#40;126&#59; 62&#44;7&#37;&#41;&#44; orienta bien el trocar al hacer la punci&#243;n 22 &#40;36&#44;1&#37;&#41; residentes y 21 pediatras &#40;15&#44;1&#37;&#41;&#44; diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En los neonatos&#44; 63 &#40;46&#37;&#41; pediatras y 19 &#40;30&#44;2&#37;&#41; residentes usan aguja sin fiador tipo &#171;palomilla&#187;&#44; diferencia tambi&#233;n significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035&#41;&#46; Reintroducen el estilete para redirigir el trocar 190 &#40;92&#44;2&#37;&#41; encuestados y para extraerlo 186 &#40;93&#37;&#41;&#46; Recomiendan reposo tras la PL 195 &#40;94&#44;7&#37;&#41; m&#233;dicos&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pediatras orientan mal el trocar cuando hacen una PL y siguen utilizando aguja tipo &#171;palomilla&#187; en los neonatos a pesar de que est&#225; desaconsejado&#46; Los residentes de pediatr&#237;a y los pediatras con menor experiencia siguen las recomendaciones con mayor frecuencia&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lumbar puncture &#40;LP&#41; is a commonly performed procedure in paediatrics&#46; Performing this technique properly can avoid the most common associated complications&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To assess whether paediatricians and paediatric residents in Spain follow current recommendations for the LP technique&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A cross-sectional study was conducted by sending a questionnaire by mail through the Spanish Society of Paediatric Emergencies&#44; collecting demographic information and responses to multiple choice questions about LP technique&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 206 questionnaires were analysed&#44; of which 143 &#40;69&#46;5&#37;&#41; were answered by paediatricians&#44; and 63 &#40;30&#46;5&#37;&#41; by paediatric residents&#46; The majority &#40;128&#59; 62&#46;1&#37;&#41; of physicians did not allow parents to be present during LP&#44; 198 &#40;96&#46;1&#37;&#41; routinely use analgesia and sedation&#59; 84 &#40;42&#37;&#41; only used local anaesthesia&#46; The majority of respondents used standard Quincke needles &#40;126&#59; 62&#46;7&#37;&#41;&#46; The bevel was correctly positioned when puncturing the dura mater by 22 residents &#40;36&#46;1&#37;&#41; and 21 paediatricians &#40;15&#46;1&#37;&#41;&#44; a variation that was statistically significant &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;001&#41;&#46; For neonatal lumbar punctures&#44; 63 paediatricians &#40;46&#37;&#41; and 19 paediatric residents used a butterfly needle which did not contain a stylet&#44; and this difference was also statistically significant &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;035&#41;&#46; Of those surveyed&#44; 190 &#40;92&#46;2&#37;&#41; re-inserted the stylet when re-orientating the needle&#44; and 186 &#40;93&#37;&#41; re-oriented this when removing it&#46; The recommendation of bed rest was made by 195 &#40;94&#46;7&#37;&#41; physicians&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The majority of paediatricians orient the bevel wrongly when inserting the needle during LP&#44; and still use &#8220;butterfly&#8221; needles in newborns&#44; despite warnings to the contrary&#46; Paediatric residents and less experienced paediatricians follow the recommendations more frequently&#46;</p>"
      ]
    ]
    "apendice" => array:1 [
      0 => array:1 [
        "seccion" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "apendice" => "<p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></p>"
            "etiqueta" => "Anexo 1"
            "titulo" => "&#191;C&#243;mo hace la punci&#243;n lumbar &#40;PL&#41;&#63;"
            "identificador" => "sec0045"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "multimedia" => array:7 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1174
            "Ancho" => 2319
            "Tamanyo" => 135262
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">N&#250;mero de participantes seg&#250;n las diferentes comunidades aut&#243;nomas de Espa&#241;a&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0020"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 968
            "Ancho" => 1546
            "Tamanyo" => 58386
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipo de aguja utilizada en ni&#241;os y en neonatos&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0025"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 1165
            "Ancho" => 2156
            "Tamanyo" => 117540
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Orientaci&#243;n del bisel con el paciente sentado&#46; Las l&#237;neas negras representan las fibras longitudinales de la duramadre&#46; La flecha indica la direcci&#243;n del bisel&#46; A la izquierda&#44; el bisel est&#225; orientado perpendicular a las fibras y las corta&#46; A la derecha&#44; est&#225; orientado paralelo a las fibras y las separa&#46;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig0030"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr4.jpeg"
            "Alto" => 1153
            "Ancho" => 2331
            "Tamanyo" => 307390
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Orientaci&#243;n del bisel con el paciente tumbado&#46; Las l&#237;neas negras representan las fibras longitudinales de la duramadre&#46; La flecha indica la direcci&#243;n del bisel&#46; A la izquierda&#44; el bisel est&#225; orientado perpendicular a las fibras y las corta&#46; A la derecha&#44; est&#225; orientado paralelo a las fibras y las separa&#46;</p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CPP&#58; cefalea pospunci&#243;n&#59; G&#58; gauges&#59; LCR&#58; l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica de la punci&#243;n lumbar</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Preparaci&#243;n-control de la ansiedad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Sedaci&#243;n no farmacol&#243;gica&#58;</span>- Ambiente tranquilo&#46;- Padre o madre presente&#46;- Si el ni&#241;o tiene edad para comprender&#44; se le debe explicar el objetivo y el desarrollo de la prueba&#46;<span class="elsevierStyleBold">Sedaci&#243;n farmacol&#243;gica&#58;</span>- <span class="elsevierStyleUnderline">Pacientes colaboradores</span> &#40;mayores de 4-6 a&#241;os&#41;&#58; &#243;xido nitroso al 50&#37; con ox&#237;geno inhalado- <span class="elsevierStyleUnderline">Pacientes no colaboradores</span>&#58; midazolam &#40;oral&#44; intranasal o intravenoso&#41; o ketamina &#40;intramuscular o intravenosa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Control del dolor &#40;anestesia local&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Crema de lidoca&#237;na al 2&#44;5&#37; asociada a priloca&#237;na al 2&#44;5&#37;&#46;- Cloruro de etilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Posici&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En dec&#250;bito lateral o sedestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Asepsia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se aplica un antis&#233;ptico en la parte inferior de la espalda&#44; con un movimiento circular desde el centro hacia la periferia&#44; incluyendo ambos flancos&#44; el inicio de los gl&#250;teos y ambas crestas il&#237;acasSe debe establecer un campo est&#233;ril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de aguja</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Agujas de tipo Quincke &#40;traum&#225;ticas&#41;&#58;</span>- El orificio es distal con un bisel afilado- Son las m&#225;s utilizadas en nuestro medio<span class="elsevierStyleBold">Agujas de tipo Whitacre y tipo Sprotte &#40;atraum&#225;ticas&#41;&#58;</span>- El orificio est&#225; en un lateral de la aguja- La punta es roma&#44; sin filo- Asocian menor incidencia de CPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o de la aguja</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha de utilizar la aguja de menor tama&#241;o que permita extraer la muestra de LCR de forma adecuada &#40;22 G&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Punto de entrada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha de buscar el punto de entrada palpando el espacio interespinoso que queda por debajo de la l&#237;nea que une las dos crestas il&#237;acas&#44; que se corresponder&#237;a con el cuerpo vertebral L4 o el espacio intervertebral L4-L5&#46; Se debe puncionar en el primer o segundo espacio intervertebral inmediatamente inferior a esta l&#237;nea&#44; que corresponder&#237;a con los espacios L4-L5 o L5-S1&#44; ambos inferiores a la terminaci&#243;n de la m&#233;dula espinal en el ni&#241;o &#40;en el nivel L3 aproximadamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n de la aguja</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Orientaci&#243;n del bisel de la aguja con las agujas tipo Quincke&#58;</span> paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre&#44; para evitar el desarrollo de CPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;31&#44;33&#44;35</span></a>&#58;- <span class="elsevierStyleUnderline">Paciente sentado</span>&#58; bisel hacia un lado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 3</a>&#41;- <span class="elsevierStyleUnderline">Paciente en dec&#250;bito lateral</span>&#58; bisel hacia arriba o hacia abajo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 4</a>&#41;Se ha de insertar la aguja con una inclinaci&#243;n aproximada de 15&#176; en direcci&#243;n al ombligo<span class="elsevierStyleBold">Ruidos o sensaciones percibidas con el avance de la aguja</span>&#58; se corresponden con la perforaci&#243;n de distintas estructuras&#46; La m&#225;s constante aparece al atravesar el ligamento amarillo &#40;que une las l&#225;minas vertebrales&#41;&#46; Coincide con una disminuci&#243;n de la resistencia al avance de la aguja&#46; En ese momento se retira el fiador para comprobar si hay flujo de LCR a su trav&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recogida de muestras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La muestra debe ser recogida directamente en un tubo est&#233;ril&#46; Nunca se debe aspirar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Retirada de la aguja</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al terminar&#44; se debe reinsertar el fiador siempre antes de retirar la aguja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab192396.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones de la t&#233;cnica de punci&#243;n lumbar</p>"
        ]
      ]
      5 => array:5 [
        "identificador" => "fig0005"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "fx1.jpeg"
            "Alto" => 3854
            "Ancho" => 2735
            "Tamanyo" => 587203
          ]
        ]
      ]
      6 => array:5 [
        "identificador" => "fig0010"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "fx2.jpeg"
            "Alto" => 3154
            "Ancho" => 2564
            "Tamanyo" => 454909
          ]
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:39 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46;E&#46; Straus"
                            1 => "K&#46;E&#46; Thorpe"
                            2 => "J&#46; Holroyd-Leduc"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.296.16.2012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "296"
                        "paginaInicial" => "2012"
                        "paginaFinal" => "2022"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17062865"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Neurological infections after neuraxial anesthesia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "F&#46; Reynolds"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.anclin.2007.11.006"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Anesthesiol Clin"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "23"
                        "paginaFinal" => "52"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18319178"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Iatrogenic epidermoid tumor&#58; late complication of lumbar puncture"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "H&#46; Per"
                            1 => "S&#46; Kumandas"
                            2 => "H&#46; Gumus"
                            3 => "A&#46; Yikilmaz"
                            4 => "A&#46; Kurtsoy"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/0883073807300531"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Child Neurol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "332"
                        "paginaFinal" => "336"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17621507"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Intraspinal and intracranial hemorrhage after lumbar puncture"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46;C&#46; Lee"
                            1 => "Y&#46; Lau"
                            2 => "C&#46;H&#46; Li"
                            3 => "Y&#46;C&#46; Wong"
                            4 => "A&#46;K&#46; Chiang"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/pbc.20551"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Blood Cancer"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "233"
                        "paginaFinal" => "237"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16155928"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Post-dural puncture headache and other complications after lumbar puncture"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "C&#46; Chordas"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1053/jpon.2001.28454"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Oncol Nurs"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "244"
                        "paginaFinal" => "259"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11719905"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Assessment&#58; prevention of post-lumbar puncture headaches&#58; report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the american academy of neurology"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "R&#46;W&#46; Evans"
                            1 => "C&#46; Armon"
                            2 => "E&#46;M&#46; Frohman"
                            3 => "D&#46;S&#46; Goodin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neurology"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "55"
                        "paginaInicial" => "909"
                        "paginaFinal" => "914"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11061243"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bevel direction and postdural puncture headache&#58; a meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;M&#46; Richman"
                            1 => "E&#46;M&#46; Joe"
                            2 => "S&#46;R&#46; Cohen"
                            3 => "A&#46;J&#46; Rowlingson"
                            4 => "R&#46;K&#46; Michaels"
                            5 => "M&#46;A&#46; Jeffries"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.nrl.0000219638.81115.c4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neurologist"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "224"
                        "paginaFinal" => "228"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16832241"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pediatric procedural sedation and analgesia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "L&#46; Doyle"
                            1 => "J&#46;E&#46; Colletti"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.pcl.2005.09.008"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Clin North Am"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "279"
                        "paginaFinal" => "292"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16574526"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pattern of pain management during lumbar puncture in children"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46; Fein"
                            1 => "J&#46;R&#46; Avner"
                            2 => "H&#46; Khine"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/PEC.0b013e3181db2026"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Emerg Care"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "357"
                        "paginaFinal" => "360"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20404782"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pediatric and emergency medicine residents&#8217; attitudes and practices for analgesia and sedation during lumbar puncture in pediatric patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "V&#46;R&#46; Breakey"
                            1 => "J&#46; Pirie"
                            2 => "R&#46;D&#46; Goldman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1542/peds.2006-0727"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "119"
                        "paginaInicial" => "e631"
                        "paginaFinal" => "e636"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17283179"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Patient- and family-centered care of children in the emergency department"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "P&#46;J&#46; O&#8217;Malley"
                            1 => "K&#46; Brown"
                            2 => "S&#46;E&#46; Krug"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1542/peds.2008-1569"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "122"
                        "paginaInicial" => "e511"
                        "paginaFinal" => "e521"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18662935"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Gamell Fulla A&#44; Corniero Alonso P&#44; Parra Cotanda C&#44; Trenchs Sainz de la Maza V&#44; Luaces Cubells C&#46; &#91;Are parents present during invasive procedures&#63; Assessment in 32 Spanish hospitals&#93;&#46; An Pediatr &#40;Barc&#41;&#44; 2010&#59;72&#58;243&#8211;9&#46;"
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "&#91;Post-lumbar puncture headache&#93;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46;M&#46; Rodriques"
                            1 => "P&#46;M&#46; Roy"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Prat"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "353"
                        "paginaFinal" => "357"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17455735"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Post-dural puncture headaches in children&#46; A literature review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "E&#46; Janssens"
                            1 => "P&#46; Aerssens"
                            2 => "P&#46; Alliet"
                            3 => "P&#46; Gillis"
                            4 => "M&#46; Raes"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00431-002-1122-6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Pediatr"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "162"
                        "paginaInicial" => "117"
                        "paginaFinal" => "121"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12655411"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Postdural puncture headache in pediatric oncology patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "C&#46; Ramamoorthy"
                            1 => "J&#46;M&#46; Geiduschek"
                            2 => "S&#46;L&#46; Bratton"
                            3 => "A&#46;W&#46; Miser"
                            4 => "J&#46;S&#46; Miser"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Pediatr &#40;Phila&#41;"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "247"
                        "paginaFinal" => "251"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Atraumatic Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "M&#46; Strupp"
                            1 => "O&#46; Schueler"
                            2 => "A&#46; Straube"
                            3 => "S&#46; Von Stuckrad-Barre"
                            4 => "T&#46; Brandt"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neurology"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "2310"
                        "paginaFinal" => "2312"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11756618"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Randomised controlled trial of atraumatic versus standard needles for diagnostic lumbar puncture"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46;R&#46; Thomas"
                            1 => "D&#46;R&#46; Jamieson"
                            2 => "K&#46;W&#46; Muir"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "321"
                        "paginaInicial" => "986"
                        "paginaFinal" => "990"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11039963"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Incidence of post-lumbar puncture syndrome reduced by reinserting the stylet&#58; a randomized prospective study of 600 patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Strupp"
                            1 => "T&#46; Brandt"
                            2 => "A&#46; Muller"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Neurol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "245"
                        "paginaInicial" => "589"
                        "paginaFinal" => "592"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9758296"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Don&#8217;t turn the needle&#33;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "B&#46;L&#46; Duffy"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Anaesth Intensive Care"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "328"
                        "paginaFinal" => "330"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8342763"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevention of post-puncture complications by rotation of the puncture needle by 90 degrees"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "G&#46; Friedrich"
                            1 => "J&#46; Kainz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Wien Klin Wochenschr"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "100"
                        "paginaInicial" => "23"
                        "paginaFinal" => "25"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3344578"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "C&#46; Sudlow"
                            1 => "C&#46; Warlow"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev 2002"
                        "fecha" => "2002"
                        "paginaInicial" => "CD001790"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Atraumatic lumbar puncture needles&#58; after all these years&#44; are we still missing the point"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "K&#46; Arendt"
                            1 => "B&#46;M&#46; Demaerschalk"
                            2 => "D&#46;M&#46; Wingerchuk"
                            3 => "W&#46; Camann"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/NRL.0b013e318184f476"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neurologist"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "17"
                        "paginaFinal" => "20"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19131853"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pain&#44; position&#44; and stylet styles&#58; infant lumbar puncture practices of pediatric emergency attending physicians"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "A&#46;L&#46; Baxter"
                            1 => "J&#46;C&#46; Welch"
                            2 => "B&#46;L&#46; Burke"
                            3 => "D&#46;J&#46; Isaacman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Emerg Care"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "816"
                        "paginaFinal" => "820"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15572969"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Atraumatic needle reduces the incidence of post-lumbar puncture syndrome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "B&#46; Muller"
                            1 => "K&#46; Adelt"
                            2 => "H&#46; Reichmann"
                            3 => "K&#46; Toyka"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Neurol"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "241"
                        "paginaInicial" => "376"
                        "paginaFinal" => "380"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7931432"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of spinal needle design&#44; size&#44; and penetration angle on dural puncture cerebral spinal fluid loss"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "G&#46; O&#8217;Connor"
                            1 => "R&#46; Gingrich"
                            2 => "M&#46; Moffat"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "AANA J"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "75"
                        "paginaInicial" => "111"
                        "paginaFinal" => "116"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17471881"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "&#91;Electron microscopy of the lesions produced in the human dura mater by Quincke beveled and Whitacre needles&#93;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;A&#46; Reina"
                            1 => "A&#46; Lopez-Garcia"
                            2 => "J&#46;A&#46; De Andres-Ibanez"
                            3 => "M&#46; Dittmann"
                            4 => "M&#46;R&#46; Cascales"
                            5 => "M&#46;C&#46; Del Cano"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Anestesiol Reanim"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "56"
                        "paginaFinal" => "61"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9148357"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Post-dural puncture headache&#58; pathogenesis&#44; prevention and treatment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "D&#46;K&#46; Turnbull"
                            1 => "D&#46;B&#46; Shepherd"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Anaesth"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "91"
                        "paginaInicial" => "718"
                        "paginaFinal" => "729"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14570796"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Addendum to assessment&#58; Prevention of post-lumbar puncture headaches&#58; report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "C&#46; Armon"
                            1 => "R&#46;W&#46; Evans"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1212/01.wnl.0000173034.96211.1b"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neurology"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "65"
                        "paginaInicial" => "510"
                        "paginaFinal" => "512"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16116106"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Iatrogenic intraspinal epidermoid tumor&#58; two cases and a review of the literature"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "E&#46;T&#46; Ziv"
                            1 => "J&#46; Gordon McComb"
                            2 => "M&#46;D&#46; Krieger"
                            3 => "D&#46;L&#46; Skaggs"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Spine"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "15"
                        "paginaFinal" => "18"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dural tissue trauma and cerebrospinal fluid leak after epidural needle puncture&#58; effect of needle design&#44; angle&#44; and bevel orientation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;J&#46; Angle"
                            1 => "J&#46;E&#46; Kronberg"
                            2 => "D&#46;E&#46; Thompson"
                            3 => "C&#46; Ackerley"
                            4 => "J&#46;P&#46; Szalai"
                            5 => "J&#46; Duffin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Anesthesiology"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "99"
                        "paginaInicial" => "1376"
                        "paginaFinal" => "1382"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14639152"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Post-spinal headache after dural puncture with perpendicular or horizontal needle bevel direction&#58; a randomized controlled trial in an African rural hospital"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "L&#46; Ansaloni"
                            1 => "C&#46; Balzani"
                            2 => "F&#46; Falaschi"
                            3 => "E&#46; Paze"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Trop Doct"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "167"
                        "paginaFinal" => "169"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10902480"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Puncture technique and postural postdural puncture headache&#46; A randomised&#44; double-blind study comparing transverse and parallel puncture"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "H&#46; Flaatten"
                            1 => "T&#46; Thorsen"
                            2 => "B&#46; Askeland"
                            3 => "M&#46; Finne"
                            4 => "J&#46; Rosland"
                            5 => "T&#46; Hansen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Anaesthesiol Scand"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "1209"
                        "paginaFinal" => "1214"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9834807"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Needle bevel direction and postlumbar puncture headache"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46;J&#46; Dooner"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Anesthesiology"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "71"
                        "paginaInicial" => "623"
                        "paginaFinal" => "624"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2802229"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Headache and backache after lumbar puncture in children and adolescents&#58; a prospective study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "F&#46; Ebinger"
                            1 => "C&#46; Kosel"
                            2 => "J&#46; Pietz"
                            3 => "D&#46; Rating"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "113"
                        "paginaInicial" => "1588"
                        "paginaFinal" => "1592"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15173478"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Orientation of fibers in human dorsal lumbar dura mater in relation to lumbar puncture"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "B&#46;R&#46; Fink"
                            1 => "S&#46; Walker"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Anesth Analg"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "69"
                        "paginaInicial" => "768"
                        "paginaFinal" => "772"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2589658"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bevel direction&#44; dura geometry&#44; and hole size in membrane puncture&#58; laboratory report"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "P&#46;M&#46; Kempen"
                            1 => "C&#46;K&#46; Mocek"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Reg Anesth"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "267"
                        "paginaFinal" => "272"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9168220"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pediatric residents&#8217; ability to perform a lumbar puncture&#58; evaluation of an educational intervention"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "B&#46;J&#46; Kilbane"
                            1 => "M&#46;D&#46; Adler"
                            2 => "J&#46;L&#46; Trainor"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/PEC.0b013e3181ea720d"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Emerg Care"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "558"
                        "paginaFinal" => "562"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20657337"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The practice of pediatric procedural sedation and analgesia in the emergency department"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "I&#46; Shavit"
                            1 => "I&#46; Keidan"
                            2 => "A&#46; Augarten"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Emerg Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "270"
                        "paginaFinal" => "275"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16969231"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lumbar puncture&#58; anatomical review of a clinical skill"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46;M&#46; Boon"
                            1 => "P&#46;H&#46; Abrahams"
                            2 => "J&#46;H&#46; Meiring"
                            3 => "T&#46; Welch"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/ca.10250"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Anat"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "544"
                        "paginaFinal" => "553"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15376294"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/16954033/0000007700000002/v1_201304302027/S1695403312000604/v1_201304302027/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "14282"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16954033/0000007700000002/v1_201304302027/S1695403312000604/v1_201304302027/es/main.pdf?idApp=UINPBA00005H&text.app=https://analesdepediatria.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403312000604?idApp=UINPBA00005H"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 77. Núm. 2.
Páginas 115-123 (agosto 2012)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
65880
Vol. 77. Núm. 2.
Páginas 115-123 (agosto 2012)
Original
Acceso a texto completo
¿Se realiza correctamente la punción lumbar en pediatría? Revisión de las recomendaciones actuales y análisis de la realidad
Do paediatricians perform lumbar puncture correctly? Review of recommendations and analysis the technique in Spain
Visitas
65880
P. Storch De Gracia Calvo
Autor para correspondencia
pstorchdegracia.hnjs@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, M. De La Torre Espí, M.J. Martín Díaz, S. García Ruiz, G. Domínguez Ortega, R. Novoa Carballal
Servicio de Urgencias, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (6)
Mostrar másMostrar menos
Tablas (1)
Tabla 1. Recomendaciones de la técnica de punción lumbar
Resumen
Introducción

La punción lumbar (PL) es una técnica ampliamente utilizada en pediatría. La realización adecuada de la técnica puede evitar la mayoría de las complicaciones asociadas.

Objetivo

Evaluar si en España los pediatras y los residentes de pediatría siguen las recomendaciones de la técnica de la PL.

Material y métodos

Estudio transversal basado en un cuestionario escrito distribuido por correo electrónico a través de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas, que recogía datos epidemiológicos y preguntas de respuesta múltiple sobre la realización de la PL.

Resultados

Se analizaron 206 cuestionarios, 143 (69,5%) respondidos por pediatras y 63 (30,5%) por residentes de pediatría. Hacen la PL sin los padres presentes 128 médicos (62,1%), aplican sedoanalgesia 198 (96,1%); 84 (42%) sólo analgesia local. Colocan al paciente sentado 108 (53,7%). La mayoría utiliza aguja tipo Quincke (126; 62,7%), orienta bien el trocar al hacer la punción 22 (36,1%) residentes y 21 pediatras (15,1%), diferencia estadísticamente significativa (p=0,001). En los neonatos, 63 (46%) pediatras y 19 (30,2%) residentes usan aguja sin fiador tipo «palomilla», diferencia también significativa (p=0,035). Reintroducen el estilete para redirigir el trocar 190 (92,2%) encuestados y para extraerlo 186 (93%). Recomiendan reposo tras la PL 195 (94,7%) médicos.

Conclusiones

La mayoría de los pediatras orientan mal el trocar cuando hacen una PL y siguen utilizando aguja tipo «palomilla» en los neonatos a pesar de que está desaconsejado. Los residentes de pediatría y los pediatras con menor experiencia siguen las recomendaciones con mayor frecuencia.

Palabras clave:
Punción lumbar
Cefalea pospunción
Quincke
Bisel
Sadación
Analgesia
Abstract
Introduction

Lumbar puncture (LP) is a commonly performed procedure in paediatrics. Performing this technique properly can avoid the most common associated complications.

Objective

To assess whether paediatricians and paediatric residents in Spain follow current recommendations for the LP technique.

Material and methods

A cross-sectional study was conducted by sending a questionnaire by mail through the Spanish Society of Paediatric Emergencies, collecting demographic information and responses to multiple choice questions about LP technique.

Results

A total of 206 questionnaires were analysed, of which 143 (69.5%) were answered by paediatricians, and 63 (30.5%) by paediatric residents. The majority (128; 62.1%) of physicians did not allow parents to be present during LP, 198 (96.1%) routinely use analgesia and sedation; 84 (42%) only used local anaesthesia. The majority of respondents used standard Quincke needles (126; 62.7%). The bevel was correctly positioned when puncturing the dura mater by 22 residents (36.1%) and 21 paediatricians (15.1%), a variation that was statistically significant (P=.001). For neonatal lumbar punctures, 63 paediatricians (46%) and 19 paediatric residents used a butterfly needle which did not contain a stylet, and this difference was also statistically significant (P=.035). Of those surveyed, 190 (92.2%) re-inserted the stylet when re-orientating the needle, and 186 (93%) re-oriented this when removing it. The recommendation of bed rest was made by 195 (94.7%) physicians.

Conclusions

The majority of paediatricians orient the bevel wrongly when inserting the needle during LP, and still use “butterfly” needles in newborns, despite warnings to the contrary. Paediatric residents and less experienced paediatricians follow the recommendations more frequently.

Keywords:
Lumbar puncture
Post-dural puncture headache
Quincke
Bevel
Sedation
Analgesia
Texto completo
Introducción

La punción lumbar (PL) es una técnica mediante la cual se accede al espacio subaracnoideo espinal a nivel de la cisterna lumbar utilizando una aguja. En la mayoría de las ocasiones, la PL se realiza para extraer una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) con fines diagnósticos, siendo de gran utilidad en enfermedades del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis, enfermedad de Guillain-Barré, enfermedades desmielinizantes, infiltración leucémica, hemorragia subaracnoidea, etc…)1, aunque también se utiliza para la administración de medicación intratecal, fundamentalmente en el tratamiento de enfermedades oncológicas con infiltración del sistema nervioso central.

Esta técnica fue descrita por primera vez en 1891 por Quincke y se utiliza con gran frecuencia en pediatría. Las contraindicaciones de este procedimiento son escasas: hipertensión intracraneal, infección local del punto de punción, trombopenia e inestabilidad hemodinámica.

La PL es un procedimiento invasivo no exento de complicaciones, algunas de ellas en relación con una mala técnica. Las más frecuentes son el dolor de espalda en el lugar de la punción y la cefalea pospunción (CPP). Son más raros el dolor neurálgico de un miembro inferior durante el procedimiento, la hemorragia epidural, subdural o subaracnoidea, la herniación cerebral (cuando se realiza una PL en un paciente con hipertensión intracraneal), los tumores raquídeos epidermoides (debidos al uso de agujas sin fiador), los abscesos retroperitoneales (por goteo de LCR infectado) o la hipoxia en recién nacidos (por obstrucción de la vía aérea al mantener la posición de flexión cervical)2–5.

Este es un estudio transversal que se ha realizado con el objetivo de revisar si los pediatras españoles realizan la PL de forma correcta y siguiendo las recomendaciones actuales.

Material y métodos

Se diseñó un cuestionario anónimo escrito con 20 preguntas (anexo 1). Las 6 primeras eran abiertas y recogían datos epidemiológicos (edad y centro de trabajo) y relativos a la experiencia profesional (categoría profesional, años de experiencia, número aproximado de punciones realizadas y la experiencia de la persona que les enseñó a realizar la PL). Las 14 preguntas restantes eran de opción múltiple y hacían referencia a los puntos fundamentales de la técnica (la sedoanalgesia utilizada, la posición del paciente, el tipo de aguja, la orientación del bisel, el espacio intervertebral de entrada y la reintroducción del fiador antes de retirar la aguja) y la recomendación de reposo tras el procedimiento. El cuestionario se distribuyó desde diciembre de 2010 hasta febrero de 2011 entre pediatras y residentes de pediatría (que trabajan en diferentes subespecialidades pediátricas en España) por correo electrónico a través de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. Para la evaluación de la técnica se han tenido en cuenta las recomendaciones de la Academia Americana de Neurología6 y las publicadas recientemente en la literatura1,7,8 (tabla 1). Se realizaron comparaciones en cuanto a la técnica realizada según la experiencia del médico (formando grupos de residentes frente a pediatras titulados y según el número de PL realizadas hasta el momento) usando el test de la chi al cuadrado, considerando significación estadística una p<0,05. Los datos se analizaron con el programa SPSS versión 15.0.

Tabla 1.

Recomendaciones de la técnica de punción lumbar

Técnica de la punción lumbar
Preparación-control de la ansiedad  Sedación no farmacológica:- Ambiente tranquilo.- Padre o madre presente.- Si el niño tiene edad para comprender, se le debe explicar el objetivo y el desarrollo de la prueba.Sedación farmacológica:- Pacientes colaboradores (mayores de 4-6 años): óxido nitroso al 50% con oxígeno inhalado- Pacientes no colaboradores: midazolam (oral, intranasal o intravenoso) o ketamina (intramuscular o intravenosa)8,38 
Control del dolor (anestesia local)  - Crema de lidocaína al 2,5% asociada a prilocaína al 2,5%.- Cloruro de etilo 
Posición  En decúbito lateral o sedestación 
Asepsia  Se aplica un antiséptico en la parte inferior de la espalda, con un movimiento circular desde el centro hacia la periferia, incluyendo ambos flancos, el inicio de los glúteos y ambas crestas ilíacasSe debe establecer un campo estéril 
Tipo de aguja  Agujas de tipo Quincke (traumáticas):- El orificio es distal con un bisel afilado- Son las más utilizadas en nuestro medioAgujas de tipo Whitacre y tipo Sprotte (atraumáticas):- El orificio está en un lateral de la aguja- La punta es roma, sin filo- Asocian menor incidencia de CPP16 
Tamaño de la aguja  Se ha de utilizar la aguja de menor tamaño que permita extraer la muestra de LCR de forma adecuada (22 G) 
Punto de entrada  Se ha de buscar el punto de entrada palpando el espacio interespinoso que queda por debajo de la línea que une las dos crestas ilíacas, que se correspondería con el cuerpo vertebral L4 o el espacio intervertebral L4-L5. Se debe puncionar en el primer o segundo espacio intervertebral inmediatamente inferior a esta línea, que correspondería con los espacios L4-L5 o L5-S1, ambos inferiores a la terminación de la médula espinal en el niño (en el nivel L3 aproximadamente)39 
Introducción de la aguja  Orientación del bisel de la aguja con las agujas tipo Quincke: paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre, para evitar el desarrollo de CPP7,31,33,35:- Paciente sentado: bisel hacia un lado (fig. 3)- Paciente en decúbito lateral: bisel hacia arriba o hacia abajo (fig. 4)Se ha de insertar la aguja con una inclinación aproximada de 15° en dirección al ombligoRuidos o sensaciones percibidas con el avance de la aguja: se corresponden con la perforación de distintas estructuras. La más constante aparece al atravesar el ligamento amarillo (que une las láminas vertebrales). Coincide con una disminución de la resistencia al avance de la aguja. En ese momento se retira el fiador para comprobar si hay flujo de LCR a su través 
Recogida de muestras  La muestra debe ser recogida directamente en un tubo estéril. Nunca se debe aspirar 
Retirada de la aguja  Al terminar, se debe reinsertar el fiador siempre antes de retirar la aguja 

CPP: cefalea pospunción; G: gauges; LCR: líquido cefalorraquídeo.

Resultados

Cumplimentaron el cuestionario 206 médicos pertenecientes a 55 hospitales de 15 comunidades autónomas españolas (fig. 1), de los cuales 143 (69,5%) eran pediatras titulados y 63 (30,5%) residentes de pediatría y sus áreas específicas. No participaron en el estudio médicos de otras especialidades. La media de edad de los participantes fue de 35 años (rango 25-63 años). El 9% de los médicos (19) afirmó haber realizado hasta la fecha aproximadamente menos de 10 PL y el 21% (43) menos de 20.

Figura 1.

Número de participantes según las diferentes comunidades autónomas de España.

(0.13MB).

El 81% de los encuestados (168) refirió que fue un pediatra especialista el que le enseñó cómo hacer la técnica. Afirmaron que utilizaban algún método de sedoanalgesia 198 (96%): 84 (42%) solamente un anestésico local, 108 (52%) añadían además un fármaco sedante y casi el 3% (6) refirió utilizar ketamina. El 62% (128) no permitía la presencia de los padres durante el procedimiento.

Aproximadamente la mitad de los encuestados (108) prefería colocar al paciente en sedestación para realizar la PL. Del resto, 32 elegían la posición de decúbito lateral (15,5%), 28 no tenían preferencias (13,6%) y 33 decidían la posición dependiendo de la edad del paciente (16%).

Se estudió por separado el tipo de aguja utilizada en niños y en neonatos (fig. 2). En los primeros, el 62% de los médicos (126) refería utilizar agujas de tipo Quincke; 67 (32,5%) desconocían el tipo de aguja con la que trabajaban. En los neonatos, la aguja que se usaba con mayor frecuencia (40%; 82) era la aguja sin fiador tipo «palomilla»; el 37% (76) utilizaba la aguja tipo Quincke y casi el 20% (40) también desconocía qué aguja utilizaba. Los residentes utilizaban aguja tipo palomilla en los recién nacidos con menos frecuencia que los pediatras especializados, con una diferencia estadísticamente significativa (30% frente al 46%; p=0,035). Con respecto al calibre, 109 utilizaban agujas de 22G (53%) y 47 (24%) no sabían el calibre de la aguja que manejaban. El cuestionario incluye una pregunta sobre el espacio intervertebral de entrada, sin especificar la referencia anatómica para localizar el punto de punción. Casi el 80% (153) responde la opción correcta y afirma que realiza la punción a nivel de L4-L5 o L3-L4; sin embargo, el resto considera que entra a uno o 2 niveles espinales superiores.

Figura 2.

Tipo de aguja utilizada en niños y en neonatos.

(0.06MB).
Figura 3.

Orientación del bisel con el paciente sentado. Las líneas negras representan las fibras longitudinales de la duramadre. La flecha indica la dirección del bisel. A la izquierda, el bisel está orientado perpendicular a las fibras y las corta. A la derecha, está orientado paralelo a las fibras y las separa.

(0.11MB).
Figura 4.

Orientación del bisel con el paciente tumbado. Las líneas negras representan las fibras longitudinales de la duramadre. La flecha indica la dirección del bisel. A la izquierda, el bisel está orientado perpendicular a las fibras y las corta. A la derecha, está orientado paralelo a las fibras y las separa.

(0.29MB).

Con el paciente en sedestación, 153 de los encuestados (74%) orientan el bisel de la aguja de forma inadecuada y solo el 23% (47) lo orienta paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre. Cuando el paciente está en decúbito lateral, 127 (61,4%) de los médicos orientan el bisel de la aguja de forma inadecuada y el 38,6% de ellos (70) lo orienta paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre. De forma global, solo 43 (21%) médicos orientan bien la aguja cuando realizan una PL. Tanto en una posición como en la otra, el 97% de los que lo colocan mal falla porque lo orienta hacia la cabeza del paciente, sin considerar la dirección de las fibras durales. Un mayor número de residentes (22/63, 36%) que de especialistas en pediatría (21/143, 15%) orienta el bisel de forma correcta con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,001). La gran mayoría (190, 93%) de los médicos reinserta el trocar de la aguja tanto para redirigirla como para retirarla.

Con el fin de valorar si la experiencia influye en la calidad de la técnica, se compararon los residentes con los pediatras especialistas y, por otro lado, aquellos que habían realizado menor número de punciones (estableciendo 2 puntos de corte diferentes, en 10 y en 20 punciones) con los que lo habían hecho en mayor número de ocasiones. Los médicos con menor experiencia (tanto el subgrupo de residentes como aquellos que habían realizado menos de 10 PL) orientaban el bisel de forma correcta con mayor frecuencia (p=0,001 y p=0,01, respectivamente) y estos mismos subgrupos utilizaban agujas tipo palomilla en los recién nacidos con menor frecuencia.

Recomendaban hacer reposo tras el procedimiento 196 (95%), casi la mitad de ellos (49%) durante menos de 4 horas, y hasta el 2% durante 24 horas.

Discusión

La PL es una técnica invasiva que provoca dolor y ansiedad al paciente. En los últimos años, la difusión del uso de sedoanalgesia para procedimientos dolorosos o estresantes ha modificado la realización de la PL en los niños. Para controlar el dolor, la gran mayoría de los médicos encuestados utiliza analgesia (anestesia tópica). Sin embargo, todavía son pocos los que aplican medidas para el control de la ansiedad, como se ha descrito también en otros trabajos9,10. El control de la ansiedad se consigue con métodos no farmacológicos y farmacológicos. Los primeros incluyen tranquilizar al paciente, hablar con él (si tiene edad para comprender, se le debe explicar el objetivo y el desarrollo de la prueba), permitir la presencia de los padres durante el procedimiento o el uso de suero glucosado por vía oral en menores de 2 meses. La presencia de los padres, como medida de sedación no farmacológica, continúa siendo un tema controvertido entre los pediatras, como se demuestra en este trabajo; son pocos los que permiten la presencia de los padres, tal como sería deseable11,12.

La CPP es la complicación más frecuente de la PL; aparece entre el 30 y el 60% de los pacientes según las series. Es un dolor de intensidad moderada, de localización habitualmente occipital, que se puede irradiar al cuello, la región frontal y la retrorbitaria. Se puede asociar a síntomas vegetativos (náuseas, vómitos…), rigidez de nuca, fotofobia, visión borrosa o incluso síntomas vestibulares, tinnitus e hipo o hiperacusia13–15. Aparece normalmente a las 24-48 horas de la punción, pero puede iniciarse hasta varias semanas después de la misma. Su etiopatogenia aún no ha sido aclarada, pero es sabido que se relaciona con la pérdida de LCR por goteo desde el orificio producido en la duramadre, lo cual provoca una disminución de la presión intracraneal. Se piensa que la disminución de la presión provoca tracción de las venas cerebrales, que tienen inervación visceral y, por lo tanto, se desencadena el dolor. En cuanto a los factores que se han asociado con el desarrollo de CCP, los principales son el tipo y el tamaño de la aguja (agujas traumáticas y mayores a 22 G), la orientación del bisel de la aguja perpendicular a las fibras longitudinales de la duramadre, la retirada de la aguja sin reintroducción del fiador, el número de punciones, los antecedentes personales de CCP, migraña o cefaleas7,16–20. El tratamiento habitual es analgesia y reposo. En adultos con CPP de intensidad importante y muy sintomática, se realiza en ocasiones tratamiento con un parche de duramadre. Con respecto a la prevención, el reposo no ha demostrado disminuir la incidencia de CPP, pero sí parece repercutir en la intensidad del mismo. La ingesta abundante de líquidos tiene ningún papel en la prevención de la CPP21.

Existen diferentes tipos de agujas para realizar la PL. Según el diseño se distinguen las agujas denominadas «traumáticas» (tipo Quincke), que son las más utilizadas en nuestro medio, en las que el orificio es distal y hay un bisel con filo, y las agujas «atraumáticas» (de tipo Whitacre y de tipo Sprotte), que tienen el orificio en un lateral y la punta algo roma y sin filo. El uso de agujas atraumáticas sigue siendo anecdótico en nuestro medio, a pesar de que se relaciona claramente con una menor incidencia de CPP17,22–24. La explicación a este fenómeno es que el orificio que produce en la duramadre una aguja atraumática es menor que el que produce una aguja traumática, por lo que la pérdida de LCR posterior a la retirada de la aguja (que es el mecanismo sugerido de producción de la CPP) es mucho menor18,25,26. Sin embargo, con el uso de agujas atraumáticas es más frecuente el aumento del número de punciones fallidas, ya que la técnica es más compleja, y además el tiempo de extracción de la muestra es mayor, por lo que se ha sugerido que su uso se reserve para técnicas anestésicas y no para la punción lumbar diagnóstica14.

El tamaño de la aguja mantiene una relación directamente proporcional con la incidencia de CPP, como consecuencia del tamaño del orificio que abre en la duramadre1,25,27. Sin embargo, el uso de agujas de tamaño pequeño se asocia también a mayor número de punciones fallidas. Con agujas de tamaño menor a 22 gauges (G), se tardan 6 minutos en extraer una muestra de 2ml de LCR14, por lo que actualmente, la Academia Americana de Neurología recomienda el uso de agujas atraumáticas de 22 G para la realización de la PL28.

El uso de agujas sin fiador (p. ej., las agujas de tipo «palomilla») se relaciona con el desarrollo de CPP18 y también, aunque con mucha menor frecuencia, con el desarrollo de tumores espinales derivados de células epidérmicas3,29. A pesar de que está contraindicado el uso de este tipo de agujas para hacer PL, vemos que es una práctica sorprendentemente extendida para los neonatos, ya reflejada por otros estudios23. El menor tamaño de estas agujas las hace más manejables, sobre todo en pacientes de pequeño tamaño, en los que el número de punciones fallidas es alto. Sin embargo, teniendo en cuenta las complicaciones asociadas, esto no debe justificar su uso.

Llama la atención que una medida tan sencilla como la orientación del bisel, que tiene un gran valor (con un número por intención de tratamiento o number needed to treat de 7) para evitar el desarrollo de la CPP7, sea tan desconocida entre los pediatras españoles. La mayoría de los estudios al respecto han sido realizados por anestesistas durante la administración de anestesia raquídea en adultos30–33. Tan solo se ha publicado un trabajo realizado en niños34. Se trata de un estudio prospectivo observacional (y, por lo tanto, no aleatorizado) en pacientes a los que se les realiza una punción lumbar diagnóstica. En él se encuentra una diferencia que no alcanza la significación estadística en cuanto a la incidencia de CPP según la orientación de bisel. Se sabe que el orificio producido durante la punción en la duramadre es menor cuando el bisel se orienta paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre y, por tanto, la pérdida de LCR posterior también sería menor7,31,33,35. Se ha sugerido también como explicación que al orientar el bisel paralelo a las fibras de la duramadre, este las separa en vez de rasgarlas (cosa que ocurre cuando el bisel entra perpendicular a las mismas)36.

No existe una explicación clara al hecho de que los residentes de pediatría y sus áreas específicas realicen la técnica siguiendo las recomendaciones en mayor medida que los pediatras especialistas, sobre todo cuando la mayoría de los médicos (tanto residentes como pediatras titulados) refiere que aprendió a realizar la técnica de un pediatra titulado. Probablemente, pocos médicos acuden a un manual para aprender cómo se realiza la PL y en la mayoría de los manuales no se hace referencia a la posición del bisel. En cualquier caso, una explicación a este hecho podría ser que los pediatras titulados actualizan poco técnicas muy habituales que creen sabidas y que algunos residentes aprendieron a colocar el bisel en las prácticas hospitalarias realizadas en el periodo universitario.

El aprendizaje de técnicas es una parte fundamental de la formación médica especializada; todos los pediatras deben aprender durante su formación a hacer una PL correctamente. En nuestro estudio, hemos analizado la experiencia de 2 maneras, diferenciando entre residentes de pediatría y sus áreas específicas y pediatras titulados, y en función del número de PL realizadas. No es fácil establecer el número de PL que es necesario realizar para conseguir la destreza suficiente que permita llevar a cabo la técnica sin ayuda y sintiéndose seguro. Algunos autores establecen el punto de corte en 1037. Usando este punto de corte, observamos que los médicos más inexpertos realizan la punción siguiendo las recomendaciones con mayor frecuencia que los médicos más expertos, lo cual indica un mayor dominio teórico. Sin embargo, en los datos de nuestro estudio no aparece reflejado el dominio práctico, pues no hemos tenido en cuenta variables como el número de punciones fallidas o hemorrágicas al no tratarse de un estudio sobre casos reales.

En resumen, es necesario potenciar el uso de sedación para la realización de la PL en niños, así como permitir la presencia de los padres durante el procedimiento. Además, se debe abandonar la práctica del uso de agujas tipo «palomilla» en neonatos. Es muy importante tener en cuenta la orientación adecuada del bisel antes de insertar la aguja, medida que actualmente no se cumple en nuestro país. Cabe esperar que los pediatras más experimentados lleven a cabo mayor proporción de PL con éxito; sin embargo, es importante que la técnica sea adecuada y, por lo tanto, hay que resaltar que la actualización de la medicina es una constante y es necesaria la revisión periódica por parte de los profesionales.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos a todos los pediatras que han participado en el estudio respondiendo y difundiendo la encuesta.

Bibliografía
[1]
S.E. Straus, K.E. Thorpe, J. Holroyd-Leduc.
How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis.
JAMA, 296 (2006), pp. 2012-2022
[2]
F. Reynolds.
Neurological infections after neuraxial anesthesia.
Anesthesiol Clin, 26 (2008), pp. 23-52
[3]
H. Per, S. Kumandas, H. Gumus, A. Yikilmaz, A. Kurtsoy.
Iatrogenic epidermoid tumor: late complication of lumbar puncture.
J Child Neurol, 22 (2007), pp. 332-336
[4]
A.C. Lee, Y. Lau, C.H. Li, Y.C. Wong, A.K. Chiang.
Intraspinal and intracranial hemorrhage after lumbar puncture.
Pediatr Blood Cancer, 48 (2007), pp. 233-237
[5]
C. Chordas.
Post-dural puncture headache and other complications after lumbar puncture.
J Pediatr Oncol Nurs, 18 (2001), pp. 244-259
[6]
R.W. Evans, C. Armon, E.M. Frohman, D.S. Goodin.
Assessment: prevention of post-lumbar puncture headaches: report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the american academy of neurology.
Neurology, 55 (2000), pp. 909-914
[7]
J.M. Richman, E.M. Joe, S.R. Cohen, A.J. Rowlingson, R.K. Michaels, M.A. Jeffries, et al.
Bevel direction and postdural puncture headache: a meta-analysis.
[8]
L. Doyle, J.E. Colletti.
Pediatric procedural sedation and analgesia.
Pediatr Clin North Am, 53 (2006), pp. 279-292
[9]
D. Fein, J.R. Avner, H. Khine.
Pattern of pain management during lumbar puncture in children.
Pediatr Emerg Care, 26 (2010), pp. 357-360
[10]
V.R. Breakey, J. Pirie, R.D. Goldman.
Pediatric and emergency medicine residents’ attitudes and practices for analgesia and sedation during lumbar puncture in pediatric patients.
Pediatrics, 119 (2007), pp. e631-e636
[11]
P.J. O’Malley, K. Brown, S.E. Krug.
Patient- and family-centered care of children in the emergency department.
Pediatrics, 122 (2008), pp. e511-e521
[12]
Gamell Fulla A, Corniero Alonso P, Parra Cotanda C, Trenchs Sainz de la Maza V, Luaces Cubells C. [Are parents present during invasive procedures? Assessment in 32 Spanish hospitals]. An Pediatr (Barc), 2010;72:243–9.
[13]
A.M. Rodriques, P.M. Roy.
[Post-lumbar puncture headache].
Rev Prat, 57 (2007), pp. 353-357
[14]
E. Janssens, P. Aerssens, P. Alliet, P. Gillis, M. Raes.
Post-dural puncture headaches in children. A literature review.
Eur J Pediatr, 162 (2003), pp. 117-121
[15]
C. Ramamoorthy, J.M. Geiduschek, S.L. Bratton, A.W. Miser, J.S. Miser.
Postdural puncture headache in pediatric oncology patients.
Clin Pediatr (Phila), 37 (1998), pp. 247-251
[16]
M. Strupp, O. Schueler, A. Straube, S. Von Stuckrad-Barre, T. Brandt.
Atraumatic Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches.
Neurology, 57 (2001), pp. 2310-2312
[17]
S.R. Thomas, D.R. Jamieson, K.W. Muir.
Randomised controlled trial of atraumatic versus standard needles for diagnostic lumbar puncture.
BMJ, 321 (2000), pp. 986-990
[18]
M. Strupp, T. Brandt, A. Muller.
Incidence of post-lumbar puncture syndrome reduced by reinserting the stylet: a randomized prospective study of 600 patients.
J Neurol, 245 (1998), pp. 589-592
[19]
B.L. Duffy.
Don’t turn the needle!.
Anaesth Intensive Care, 21 (1993), pp. 328-330
[20]
G. Friedrich, J. Kainz.
Prevention of post-puncture complications by rotation of the puncture needle by 90 degrees.
Wien Klin Wochenschr, 100 (1988), pp. 23-25
[21]
C. Sudlow, C. Warlow.
Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache.
Cochrane Database Syst Rev 2002, (2002), pp. CD001790
[22]
K. Arendt, B.M. Demaerschalk, D.M. Wingerchuk, W. Camann.
Atraumatic lumbar puncture needles: after all these years, are we still missing the point.
Neurologist, 15 (2009), pp. 17-20
[23]
A.L. Baxter, J.C. Welch, B.L. Burke, D.J. Isaacman.
Pain, position, and stylet styles: infant lumbar puncture practices of pediatric emergency attending physicians.
Pediatr Emerg Care, 20 (2004), pp. 816-820
[24]
B. Muller, K. Adelt, H. Reichmann, K. Toyka.
Atraumatic needle reduces the incidence of post-lumbar puncture syndrome.
J Neurol, 241 (1994), pp. 376-380
[25]
G. O’Connor, R. Gingrich, M. Moffat.
The effect of spinal needle design, size, and penetration angle on dural puncture cerebral spinal fluid loss.
AANA J, 75 (2007), pp. 111-116
[26]
M.A. Reina, A. Lopez-Garcia, J.A. De Andres-Ibanez, M. Dittmann, M.R. Cascales, M.C. Del Cano, et al.
[Electron microscopy of the lesions produced in the human dura mater by Quincke beveled and Whitacre needles].
Rev Esp Anestesiol Reanim, 44 (1997), pp. 56-61
[27]
D.K. Turnbull, D.B. Shepherd.
Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment.
Br J Anaesth, 91 (2003), pp. 718-729
[28]
C. Armon, R.W. Evans.
Addendum to assessment: Prevention of post-lumbar puncture headaches: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.
[29]
E.T. Ziv, J. Gordon McComb, M.D. Krieger, D.L. Skaggs.
Iatrogenic intraspinal epidermoid tumor: two cases and a review of the literature.
Spine, 29 (2004), pp. 15-18
[30]
P.J. Angle, J.E. Kronberg, D.E. Thompson, C. Ackerley, J.P. Szalai, J. Duffin, et al.
Dural tissue trauma and cerebrospinal fluid leak after epidural needle puncture: effect of needle design, angle, and bevel orientation.
Anesthesiology, 99 (2003), pp. 1376-1382
[31]
L. Ansaloni, C. Balzani, F. Falaschi, E. Paze.
Post-spinal headache after dural puncture with perpendicular or horizontal needle bevel direction: a randomized controlled trial in an African rural hospital.
Trop Doct, 30 (2000), pp. 167-169
[32]
H. Flaatten, T. Thorsen, B. Askeland, M. Finne, J. Rosland, T. Hansen, et al.
Puncture technique and postural postdural puncture headache. A randomised, double-blind study comparing transverse and parallel puncture.
Acta Anaesthesiol Scand, 42 (1998), pp. 1209-1214
[33]
J.J. Dooner.
Needle bevel direction and postlumbar puncture headache.
Anesthesiology, 71 (1989), pp. 623-624
[34]
F. Ebinger, C. Kosel, J. Pietz, D. Rating.
Headache and backache after lumbar puncture in children and adolescents: a prospective study.
Pediatrics, 113 (2004), pp. 1588-1592
[35]
B.R. Fink, S. Walker.
Orientation of fibers in human dorsal lumbar dura mater in relation to lumbar puncture.
Anesth Analg, 69 (1989), pp. 768-772
[36]
P.M. Kempen, C.K. Mocek.
Bevel direction, dura geometry, and hole size in membrane puncture: laboratory report.
Reg Anesth, 22 (1997), pp. 267-272
[37]
B.J. Kilbane, M.D. Adler, J.L. Trainor.
Pediatric residents’ ability to perform a lumbar puncture: evaluation of an educational intervention.
Pediatr Emerg Care, 26 (2010), pp. 558-562
[38]
I. Shavit, I. Keidan, A. Augarten.
The practice of pediatric procedural sedation and analgesia in the emergency department.
Eur J Emerg Med, 13 (2006), pp. 270-275
[39]
J.M. Boon, P.H. Abrahams, J.H. Meiring, T. Welch.
Lumbar puncture: anatomical review of a clinical skill.
Clin Anat, 17 (2004), pp. 544-553
Copyright © 2011. Asociación Española de Pediatría
Descargar PDF
Idiomas
Anales de Pediatría
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?