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fundamentalmente en el tratamiento de enfermedades oncol&#243;gicas con infiltraci&#243;n del sistema nervioso central&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica fue descrita por primera vez en 1891 por Quincke y se utiliza con gran frecuencia en pediatr&#237;a&#46; Las contraindicaciones de este procedimiento son escasas&#58; hipertensi&#243;n intracraneal&#44; infecci&#243;n local del punto de punci&#243;n&#44; trombopenia e inestabilidad hemodin&#225;mica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PL es un procedimiento invasivo no exento de complicaciones&#44; algunas de ellas en relaci&#243;n con una mala t&#233;cnica&#46; Las m&#225;s frecuentes son el dolor de espalda en el lugar de la punci&#243;n y la cefalea pospunci&#243;n &#40;CPP&#41;&#46; Son m&#225;s raros el dolor neur&#225;lgico de un miembro inferior durante el procedimiento&#44; la hemorragia epidural&#44; subdural o subaracnoidea&#44; la herniaci&#243;n cerebral &#40;cuando se realiza una PL en un paciente con hipertensi&#243;n intracraneal&#41;&#44; los tumores raqu&#237;deos epidermoides &#40;debidos al uso de agujas sin fiador&#41;&#44; los abscesos retroperitoneales &#40;por goteo de LCR infectado&#41; o la hipoxia en reci&#233;n nacidos &#40;por obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea al mantener la posici&#243;n de flexi&#243;n cervical&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es un estudio transversal que se ha realizado con el objetivo de revisar si los pediatras espa&#241;oles realizan la PL de forma correcta y siguiendo las recomendaciones actuales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un cuestionario an&#243;nimo escrito con 20 preguntas &#40;anexo 1&#41;&#46; Las 6 primeras eran abiertas y recog&#237;an datos epidemiol&#243;gicos &#40;edad y centro de trabajo&#41; y relativos a la experiencia profesional &#40;categor&#237;a profesional&#44; a&#241;os de experiencia&#44; n&#250;mero aproximado de punciones realizadas y la experiencia de la persona que les ense&#241;&#243; a realizar la PL&#41;&#46; Las 14 preguntas restantes eran de opci&#243;n m&#250;ltiple y hac&#237;an referencia a los puntos fundamentales de la t&#233;cnica &#40;la sedoanalgesia utilizada&#44; la posici&#243;n del paciente&#44; el tipo de aguja&#44; la orientaci&#243;n del bisel&#44; el espacio intervertebral de entrada y la reintroducci&#243;n del fiador antes de retirar la aguja&#41; y la recomendaci&#243;n de reposo tras el procedimiento&#46; El cuestionario se distribuy&#243; desde diciembre de 2010 hasta febrero de 2011 entre pediatras y residentes de pediatr&#237;a &#40;que trabajan en diferentes subespecialidades pedi&#225;tricas en Espa&#241;a&#41; por correo electr&#243;nico a trav&#233;s de la Sociedad Espa&#241;ola de Urgencias Pedi&#225;tricas&#46; Para la evaluaci&#243;n de la t&#233;cnica se han tenido en cuenta las recomendaciones de la Academia Americana de Neurolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y las publicadas recientemente en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se realizaron comparaciones en cuanto a la t&#233;cnica realizada seg&#250;n la experiencia del m&#233;dico &#40;formando grupos de residentes frente a pediatras titulados y seg&#250;n el n&#250;mero de PL realizadas hasta el momento&#41; usando el test de la chi al cuadrado&#44; considerando significaci&#243;n estad&#237;stica una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Los datos se analizaron con el programa SPSS versi&#243;n 15&#46;0&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cumplimentaron el cuestionario 206 m&#233;dicos pertenecientes a 55 hospitales de 15 comunidades aut&#243;nomas espa&#241;olas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; de los cuales 143 &#40;69&#44;5&#37;&#41; eran pediatras titulados y 63 &#40;30&#44;5&#37;&#41; residentes de pediatr&#237;a y sus &#225;reas espec&#237;ficas&#46; No participaron en el estudio m&#233;dicos de otras especialidades&#46; La media de edad de los participantes fue de 35 a&#241;os &#40;rango 25-63 a&#241;os&#41;&#46; El 9&#37; de los m&#233;dicos &#40;19&#41; afirm&#243; haber realizado hasta la fecha aproximadamente menos de 10 PL y el 21&#37; &#40;43&#41; menos de 20&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 81&#37; de los encuestados &#40;168&#41; refiri&#243; que fue un pediatra especialista el que le ense&#241;&#243; c&#243;mo hacer la t&#233;cnica&#46; Afirmaron que utilizaban alg&#250;n m&#233;todo de sedoanalgesia 198 &#40;96&#37;&#41;&#58; 84 &#40;42&#37;&#41; solamente un anest&#233;sico local&#44; 108 &#40;52&#37;&#41; a&#241;ad&#237;an adem&#225;s un f&#225;rmaco sedante y casi el 3&#37; &#40;6&#41; refiri&#243; utilizar ketamina&#46; El 62&#37; &#40;128&#41; no permit&#237;a la presencia de los padres durante el procedimiento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente la mitad de los encuestados &#40;108&#41; prefer&#237;a colocar al paciente en sedestaci&#243;n para realizar la PL&#46; Del resto&#44; 32 eleg&#237;an la posici&#243;n de dec&#250;bito lateral &#40;15&#44;5&#37;&#41;&#44; 28 no ten&#237;an preferencias &#40;13&#44;6&#37;&#41; y 33 decid&#237;an la posici&#243;n dependiendo de la edad del paciente &#40;16&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudi&#243; por separado el tipo de aguja utilizada en ni&#241;os y en neonatos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En los primeros&#44; el 62&#37; de los m&#233;dicos &#40;126&#41; refer&#237;a utilizar agujas de tipo Quincke&#59; 67 &#40;32&#44;5&#37;&#41; desconoc&#237;an el tipo de aguja con la que trabajaban&#46; En los neonatos&#44; la aguja que se usaba con mayor frecuencia &#40;40&#37;&#59; 82&#41; era la aguja sin fiador tipo &#171;palomilla&#187;&#59; el 37&#37; &#40;76&#41; utilizaba la aguja tipo Quincke y casi el 20&#37; &#40;40&#41; tambi&#233;n desconoc&#237;a qu&#233; aguja utilizaba&#46; Los residentes utilizaban aguja tipo palomilla en los reci&#233;n nacidos con menos frecuencia que los pediatras especializados&#44; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;30&#37; frente al 46&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035&#41;&#46; Con respecto al calibre&#44; 109 utilizaban agujas de 22G &#40;53&#37;&#41; y 47 &#40;24&#37;&#41; no sab&#237;an el calibre de la aguja que manejaban&#46; El cuestionario incluye una pregunta sobre el espacio intervertebral de entrada&#44; sin especificar la referencia anat&#243;mica para localizar el punto de punci&#243;n&#46; Casi el 80&#37; &#40;153&#41; responde la opci&#243;n correcta y afirma que realiza la punci&#243;n a nivel de L4-L5 o L3-L4&#59; sin embargo&#44; el resto considera que entra a uno o 2 niveles espinales superiores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el paciente en sedestaci&#243;n&#44; 153 de los encuestados &#40;74&#37;&#41; orientan el bisel de la aguja de forma inadecuada y solo el 23&#37; &#40;47&#41; lo orienta paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre&#46; Cuando el paciente est&#225; en dec&#250;bito lateral&#44; 127 &#40;61&#44;4&#37;&#41; de los m&#233;dicos orientan el bisel de la aguja de forma inadecuada y el 38&#44;6&#37; de ellos &#40;70&#41; lo orienta paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre&#46; De forma global&#44; solo 43 &#40;21&#37;&#41; m&#233;dicos orientan bien la aguja cuando realizan una PL&#46; Tanto en una posici&#243;n como en la otra&#44; el 97&#37; de los que lo colocan mal falla porque lo orienta hacia la cabeza del paciente&#44; sin considerar la direcci&#243;n de las fibras durales&#46; Un mayor n&#250;mero de residentes &#40;22&#47;63&#44; 36&#37;&#41; que de especialistas en pediatr&#237;a &#40;21&#47;143&#44; 15&#37;&#41; orienta el bisel de forma correcta con una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La gran mayor&#237;a &#40;190&#44; 93&#37;&#41; de los m&#233;dicos reinserta el trocar de la aguja tanto para redirigirla como para retirarla&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de valorar si la experiencia influye en la calidad de la t&#233;cnica&#44; se compararon los residentes con los pediatras especialistas y&#44; por otro lado&#44; aquellos que hab&#237;an realizado menor n&#250;mero de punciones &#40;estableciendo 2 puntos de corte diferentes&#44; en 10 y en 20 punciones&#41; con los que lo hab&#237;an hecho en mayor n&#250;mero de ocasiones&#46; Los m&#233;dicos con menor experiencia &#40;tanto el subgrupo de residentes como aquellos que hab&#237;an realizado menos de 10 PL&#41; orientaban el bisel de forma correcta con mayor frecuencia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#44; respectivamente&#41; y estos mismos subgrupos utilizaban agujas tipo palomilla en los reci&#233;n nacidos con menor frecuencia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaban hacer reposo tras el procedimiento 196 &#40;95&#37;&#41;&#44; casi la mitad de ellos &#40;49&#37;&#41; durante menos de 4 horas&#44; y hasta el 2&#37; durante 24 horas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PL es una t&#233;cnica invasiva que provoca dolor y ansiedad al paciente&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la difusi&#243;n del uso de sedoanalgesia para procedimientos dolorosos o estresantes ha modificado la realizaci&#243;n de la PL en los ni&#241;os&#46; Para controlar el dolor&#44; la gran mayor&#237;a de los m&#233;dicos encuestados utiliza analgesia &#40;anestesia t&#243;pica&#41;&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a son pocos los que aplican medidas para el control de la ansiedad&#44; como se ha descrito tambi&#233;n en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El control de la ansiedad se consigue con m&#233;todos no farmacol&#243;gicos y farmacol&#243;gicos&#46; Los primeros incluyen tranquilizar al paciente&#44; hablar con &#233;l &#40;si tiene edad para comprender&#44; se le debe explicar el objetivo y el desarrollo de la prueba&#41;&#44; permitir la presencia de los padres durante el procedimiento o el uso de suero glucosado por v&#237;a oral en menores de 2 meses&#46; La presencia de los padres&#44; como medida de sedaci&#243;n no farmacol&#243;gica&#44; contin&#250;a siendo un tema controvertido entre los pediatras&#44; como se demuestra en este trabajo&#59; son pocos los que permiten la presencia de los padres&#44; tal como ser&#237;a deseable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPP es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente de la PL&#59; aparece entre el 30 y el 60&#37; de los pacientes seg&#250;n las series&#46; Es un dolor de intensidad moderada&#44; de localizaci&#243;n habitualmente occipital&#44; que se puede irradiar al cuello&#44; la regi&#243;n frontal y la retrorbitaria&#46; Se puede asociar a s&#237;ntomas vegetativos &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#8230;&#41;&#44; rigidez de nuca&#44; fotofobia&#44; visi&#243;n borrosa o incluso s&#237;ntomas vestibulares&#44; tinnitus e hipo o hiperacusia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Aparece normalmente a las 24-48 horas de la punci&#243;n&#44; pero puede iniciarse hasta varias semanas despu&#233;s de la misma&#46; Su etiopatogenia a&#250;n no ha sido aclarada&#44; pero es sabido que se relaciona con la p&#233;rdida de LCR por goteo desde el orificio producido en la duramadre&#44; lo cual provoca una disminuci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal&#46; Se piensa que la disminuci&#243;n de la presi&#243;n provoca tracci&#243;n de las venas cerebrales&#44; que tienen inervaci&#243;n visceral y&#44; por lo tanto&#44; se desencadena el dolor&#46; En cuanto a los factores que se han asociado con el desarrollo de CCP&#44; los principales son el tipo y el tama&#241;o de la aguja &#40;agujas traum&#225;ticas y mayores a 22 G&#41;&#44; la orientaci&#243;n del bisel de la aguja perpendicular a las fibras longitudinales de la duramadre&#44; la retirada de la aguja sin reintroducci&#243;n del fiador&#44; el n&#250;mero de punciones&#44; los antecedentes personales de CCP&#44; migra&#241;a o cefaleas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16&#8211;20</span></a>&#46; El tratamiento habitual es analgesia y reposo&#46; En adultos con CPP de intensidad importante y muy sintom&#225;tica&#44; se realiza en ocasiones tratamiento con un parche de duramadre&#46; Con respecto a la prevenci&#243;n&#44; el reposo no ha demostrado disminuir la incidencia de CPP&#44; pero s&#237; parece repercutir en la intensidad del mismo&#46; La ingesta abundante de l&#237;quidos tiene ning&#250;n papel en la prevenci&#243;n de la CPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes tipos de agujas para realizar la PL&#46; Seg&#250;n el dise&#241;o se distinguen las agujas denominadas &#171;traum&#225;ticas&#187; &#40;tipo Quincke&#41;&#44; que son las m&#225;s utilizadas en nuestro medio&#44; en las que el orificio es distal y hay un bisel con filo&#44; y las agujas &#171;atraum&#225;ticas&#187; &#40;de tipo Whitacre y de tipo Sprotte&#41;&#44; que tienen el orificio en un lateral y la punta algo roma y sin filo&#46; El uso de agujas atraum&#225;ticas sigue siendo anecd&#243;tico en nuestro medio&#44; a pesar de que se relaciona claramente con una menor incidencia de CPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;22&#8211;24</span></a>&#46; La explicaci&#243;n a este fen&#243;meno es que el orificio que produce en la duramadre una aguja atraum&#225;tica es menor que el que produce una aguja traum&#225;tica&#44; por lo que la p&#233;rdida de LCR posterior a la retirada de la aguja &#40;que es el mecanismo sugerido de producci&#243;n de la CPP&#41; es mucho menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; con el uso de agujas atraum&#225;ticas es m&#225;s frecuente el aumento del n&#250;mero de punciones fallidas&#44; ya que la t&#233;cnica es m&#225;s compleja&#44; y adem&#225;s el tiempo de extracci&#243;n de la muestra es mayor&#44; por lo que se ha sugerido que su uso se reserve para t&#233;cnicas anest&#233;sicas y no para la punci&#243;n lumbar diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de la aguja mantiene una relaci&#243;n directamente proporcional con la incidencia de CPP&#44; como consecuencia del tama&#241;o del orificio que abre en la duramadre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;25&#44;27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el uso de agujas de tama&#241;o peque&#241;o se asocia tambi&#233;n a mayor n&#250;mero de punciones fallidas&#46; Con agujas de tama&#241;o menor a 22 gauges &#40;G&#41;&#44; se tardan 6 minutos en extraer una muestra de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; por lo que actualmente&#44; la Academia Americana de Neurolog&#237;a recomienda el uso de agujas atraum&#225;ticas de 22 G para la realizaci&#243;n de la PL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de agujas sin fiador &#40;p&#46; ej&#46;&#44; las agujas de tipo &#171;palomilla&#187;&#41; se relaciona con el desarrollo de CPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y tambi&#233;n&#44; aunque con mucha menor frecuencia&#44; con el desarrollo de tumores espinales derivados de c&#233;lulas epid&#233;rmicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;29</span></a>&#46; A pesar de que est&#225; contraindicado el uso de este tipo de agujas para hacer PL&#44; vemos que es una pr&#225;ctica sorprendentemente extendida para los neonatos&#44; ya reflejada por otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El menor tama&#241;o de estas agujas las hace m&#225;s manejables&#44; sobre todo en pacientes de peque&#241;o tama&#241;o&#44; en los que el n&#250;mero de punciones fallidas es alto&#46; Sin embargo&#44; teniendo en cuenta las complicaciones asociadas&#44; esto no debe justificar su uso&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atenci&#243;n que una medida tan sencilla como la orientaci&#243;n del bisel&#44; que tiene un gran valor &#40;con un n&#250;mero por intenci&#243;n de tratamiento o <span class="elsevierStyleItalic">number needed to treat</span> de 7&#41; para evitar el desarrollo de la CPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; sea tan desconocida entre los pediatras espa&#241;oles&#46; La mayor&#237;a de los estudios al respecto han sido realizados por anestesistas durante la administraci&#243;n de anestesia raqu&#237;dea en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;33</span></a>&#46; Tan solo se ha publicado un trabajo realizado en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se trata de un estudio prospectivo observacional &#40;y&#44; por lo tanto&#44; no aleatorizado&#41; en pacientes a los que se les realiza una punci&#243;n lumbar diagn&#243;stica&#46; En &#233;l se encuentra una diferencia que no alcanza la significaci&#243;n estad&#237;stica en cuanto a la incidencia de CPP seg&#250;n la orientaci&#243;n de bisel&#46; Se sabe que el orificio producido durante la punci&#243;n en la duramadre es menor cuando el bisel se orienta paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre y&#44; por tanto&#44; la p&#233;rdida de LCR posterior tambi&#233;n ser&#237;a menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;31&#44;33&#44;35</span></a>&#46; Se ha sugerido tambi&#233;n como explicaci&#243;n que al orientar el bisel paralelo a las fibras de la duramadre&#44; este las separa en vez de rasgarlas &#40;cosa que ocurre cuando el bisel entra perpendicular a las mismas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una explicaci&#243;n clara al hecho de que los residentes de pediatr&#237;a y sus &#225;reas espec&#237;ficas realicen la t&#233;cnica siguiendo las recomendaciones en mayor medida que los pediatras especialistas&#44; sobre todo cuando la mayor&#237;a de los m&#233;dicos &#40;tanto residentes como pediatras titulados&#41; refiere que aprendi&#243; a realizar la t&#233;cnica de un pediatra titulado&#46; Probablemente&#44; pocos m&#233;dicos acuden a un manual para aprender c&#243;mo se realiza la PL y en la mayor&#237;a de los manuales no se hace referencia a la posici&#243;n del bisel&#46; En cualquier caso&#44; una explicaci&#243;n a este hecho podr&#237;a ser que los pediatras titulados actualizan poco t&#233;cnicas muy habituales que creen sabidas y que algunos residentes aprendieron a colocar el bisel en las pr&#225;cticas hospitalarias realizadas en el periodo universitario&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aprendizaje de t&#233;cnicas es una parte fundamental de la formaci&#243;n m&#233;dica especializada&#59; todos los pediatras deben aprender durante su formaci&#243;n a hacer una PL correctamente&#46; En nuestro estudio&#44; hemos analizado la experiencia de 2 maneras&#44; diferenciando entre residentes de pediatr&#237;a y sus &#225;reas espec&#237;ficas y pediatras titulados&#44; y en funci&#243;n del n&#250;mero de PL realizadas&#46; No es f&#225;cil establecer el n&#250;mero de PL que es necesario realizar para conseguir la destreza suficiente que permita llevar a cabo la t&#233;cnica sin ayuda y sinti&#233;ndose seguro&#46; Algunos autores establecen el punto de corte en 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Usando este punto de corte&#44; observamos que los m&#233;dicos m&#225;s inexpertos realizan la punci&#243;n siguiendo las recomendaciones con mayor frecuencia que los m&#233;dicos m&#225;s expertos&#44; lo cual indica un mayor dominio te&#243;rico&#46; Sin embargo&#44; en los datos de nuestro estudio no aparece reflejado el dominio pr&#225;ctico&#44; pues no hemos tenido en cuenta variables como el n&#250;mero de punciones fallidas o hemorr&#225;gicas al no tratarse de un estudio sobre casos reales&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; es necesario potenciar el uso de sedaci&#243;n para la realizaci&#243;n de la PL en ni&#241;os&#44; as&#237; como permitir la presencia de los padres durante el procedimiento&#46; Adem&#225;s&#44; se debe abandonar la pr&#225;ctica del uso de agujas tipo &#171;palomilla&#187; en neonatos&#46; Es muy importante tener en cuenta la orientaci&#243;n adecuada del bisel antes de insertar la aguja&#44; medida que actualmente no se cumple en nuestro pa&#237;s&#46; Cabe esperar que los pediatras m&#225;s experimentados lleven a cabo mayor proporci&#243;n de PL con &#233;xito&#59; sin embargo&#44; es importante que la t&#233;cnica sea adecuada y&#44; por lo tanto&#44; hay que resaltar que la actualizaci&#243;n de la medicina es una constante y es necesaria la revisi&#243;n peri&#243;dica por parte de los profesionales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradecemos a todos los pediatras que han participado en el estudio respondiendo y difundiendo la encuesta&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Sedaci&#243;n no farmacol&#243;gica&#58;</span>- Ambiente tranquilo&#46;- Padre o madre presente&#46;- Si el ni&#241;o tiene edad para comprender&#44; se le debe explicar el objetivo y el desarrollo de la prueba&#46;<span class="elsevierStyleBold">Sedaci&#243;n farmacol&#243;gica&#58;</span>- <span class="elsevierStyleUnderline">Pacientes colaboradores</span> &#40;mayores de 4-6 a&#241;os&#41;&#58; &#243;xido nitroso al 50&#37; con ox&#237;geno inhalado- <span class="elsevierStyleUnderline">Pacientes no colaboradores</span>&#58; midazolam &#40;oral&#44; intranasal o intravenoso&#41; o ketamina &#40;intramuscular o intravenosa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Control del dolor &#40;anestesia local&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Crema de lidoca&#237;na al 2&#44;5&#37; asociada a priloca&#237;na al 2&#44;5&#37;&#46;- Cloruro de etilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Posici&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En dec&#250;bito lateral o sedestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Asepsia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se aplica un antis&#233;ptico en la parte inferior de la espalda&#44; con un movimiento circular desde el centro hacia la periferia&#44; incluyendo ambos flancos&#44; el inicio de los gl&#250;teos y ambas crestas il&#237;acasSe debe establecer un campo est&#233;ril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de aguja</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Agujas de tipo Quincke &#40;traum&#225;ticas&#41;&#58;</span>- El orificio es distal con un bisel afilado- Son las m&#225;s utilizadas en nuestro medio<span class="elsevierStyleBold">Agujas de tipo Whitacre y tipo Sprotte &#40;atraum&#225;ticas&#41;&#58;</span>- El orificio est&#225; en un lateral de la aguja- La punta es roma&#44; sin filo- Asocian menor incidencia de CPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o de la aguja</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha de utilizar la aguja de menor tama&#241;o que permita extraer la muestra de LCR de forma adecuada &#40;22 G&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Punto de entrada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se ha de buscar el punto de entrada palpando el espacio interespinoso que queda por debajo de la l&#237;nea que une las dos crestas il&#237;acas&#44; que se corresponder&#237;a con el cuerpo vertebral L4 o el espacio intervertebral L4-L5&#46; Se debe puncionar en el primer o segundo espacio intervertebral inmediatamente inferior a esta l&#237;nea&#44; que corresponder&#237;a con los espacios L4-L5 o L5-S1&#44; ambos inferiores a la terminaci&#243;n de la m&#233;dula espinal en el ni&#241;o &#40;en el nivel L3 aproximadamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n de la aguja</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Orientaci&#243;n del bisel de la aguja con las agujas tipo Quincke&#58;</span> paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre&#44; para evitar el desarrollo de CPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;31&#44;33&#44;35</span></a>&#58;- <span class="elsevierStyleUnderline">Paciente sentado</span>&#58; bisel hacia un lado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 3</a>&#41;- <span class="elsevierStyleUnderline">Paciente en dec&#250;bito lateral</span>&#58; bisel hacia arriba o hacia abajo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 4</a>&#41;Se ha de insertar la aguja con una inclinaci&#243;n aproximada de 15&#176; en direcci&#243;n al ombligo<span class="elsevierStyleBold">Ruidos o sensaciones percibidas con el avance de la aguja</span>&#58; se corresponden con la perforaci&#243;n de distintas estructuras&#46; La m&#225;s constante aparece al atravesar el ligamento amarillo &#40;que une las l&#225;minas vertebrales&#41;&#46; Coincide con una disminuci&#243;n de la resistencia al avance de la aguja&#46; En ese momento se retira el fiador para comprobar si hay flujo de LCR a su trav&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recogida de muestras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La muestra debe ser recogida directamente en un tubo est&#233;ril&#46; Nunca se debe aspirar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Retirada de la aguja</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al terminar&#44; se debe reinsertar el fiador siempre antes de retirar la aguja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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