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justificado&#44; ya que si bien se muestra m&#225;s eficaz en cuanto a la reducci&#243;n de la temperatura en las primeras horas de tratamiento&#44; supone un mayor riesgo de errores en la dosificaci&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; de uso incorrecto y potencial toxicidad hep&#225;tica y renal&#46; Por otra parte&#44; el tratamiento precoz o agresivo de la fiebre no disminuye el riesgo de convulsiones febriles&#44; incluso la reciente actualizaci&#243;n de la gu&#237;a brit&#225;nica aconseja utilizar antipir&#233;ticos solo cuando exista malestar y no con el &#250;nico objetivo de normalizar la temperatura corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a existen diferentes presentaciones l&#237;quidas tanto de paracetamol como de ibuprofeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; El paracetamol se presenta en 4 concentraciones distintas&#44; pero la m&#225;s utilizada es la de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#46; Existen 10 marcas de las cuales 7 corresponden a dicha presentaci&#243;n&#46; Para el ibuprofeno existen 2 presentaciones&#46; La de menor concentraci&#243;n y m&#225;s antigua contiene 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml y es de color naranja o blanco&#46; Existen 13 marcas diferentes de esta presentaci&#243;n&#46; En 2003 apareci&#243; una presentaci&#243;n m&#225;s concentrada que contiene 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#44; de la que actualmente existen 7 marcas&#46; Inicialmente&#44; se utilizaba la de menor concentraci&#243;n para ni&#241;os peque&#241;os y la m&#225;s concentrada para ni&#241;os mayores&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; tras la aparici&#243;n&#44; en 2008&#44; de ibuprofeno 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml comercializado bajo la marca que ha sido l&#237;der en el mercado&#44; se empezaron a utilizar indistintamente uno y otro&#46; Hasta enero del 2012 todas las presentaciones de ibuprofeno 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml eran de color rosa o rojo&#44; pero en esta fecha se comercializ&#243; una presentaci&#243;n de esta concentraci&#243;n de color naranja&#46; Estas circunstancias pueden favorecer los errores de dosificaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ficha t&#233;cnica y el prospecto de un medicamento&#44; dirigidos a profesionales sanitarios y a pacientes&#44; respectivamente&#44; contienen la informaci&#243;n necesaria para su uso correcto&#46; La utilizaci&#243;n de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas en la ficha t&#233;cnica se denomina en ingl&#233;s &#171;off-label use&#187; porque no hay suficiente informaci&#243;n en el &#171;labeling&#187;&#44; que es el equivalente a nuestra ficha t&#233;cnica&#46; No existe una traducci&#243;n espa&#241;ola aceptada para la expresi&#243;n inglesa &#171;off-label use&#187;&#44; pero tal vez lo m&#225;s pr&#243;ximo ser&#237;a &#171;uso al margen de la ficha t&#233;cnica&#187;&#46; Seg&#250;n la definici&#243;n de Neubert&#44; ser&#237;a el uso de un medicamento autorizado de forma no autorizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esta forma de uso no debe confundirse con la utilizaci&#243;n de medicamentos en situaciones especiales&#44; regulada en el RD 1015&#47;2009&#44; que se refiere al uso que hasta entonces se conoc&#237;a como compasivo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de utilizaci&#243;n de medicamentos realizado en pacientes pedi&#225;tricos extrahospitalarios se encontr&#243; que de 148 ni&#241;os con s&#237;ndrome febril&#44; de los cuales un tercio eran tratados simult&#225;neamente con paracetamol e ibuprofeno&#44; en aproximadamente el 30&#37; de los casos se hac&#237;a uso &#171;off-label&#187; de alguno de los antit&#233;rmicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la aparici&#243;n de nuevas presentaciones de ibuprofeno&#44; el presente estudio tiene como objetivo analizar los medicamentos utilizados para el tratamiento de ni&#241;os con s&#237;ndrome febril que acuden a urgencias pedi&#225;tricas ya tratados&#44; y comparar su forma de uso con las autorizadas en la ficha t&#233;cnica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio transversal&#44; observacional y descriptivo sobre la utilizaci&#243;n de medicamentos antit&#233;rmicos realizado durante 3 meses consecutivos &#40;noviembre del 2012 a enero del 2013&#41;&#46; Se incluy&#243; a todos los pacientes pedi&#225;tricos &#40;ni&#241;os menores de 14 a&#241;os&#41; que acudieron a Urgencias del Servicio de Pediatr&#237;a del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia &#40;CHGUV&#41; con s&#237;ndrome febril que ya estaba tratado con antit&#233;rmicos&#46; Los pacientes se reclutaron en 12 d&#237;as elegidos al azar para cada mes&#46; Se excluy&#243; a los pacientes con enfermedad neopl&#225;sica&#44; infecci&#243;n conocida por virus de la inmunodeficiencia humana o tratados con inmunosupresores a dosis altas&#46; La informaci&#243;n se obtiene mediante entrevista a los padres o acompa&#241;antes del paciente a quienes se solicita autorizaci&#243;n para la recogida de los datos&#46; Solo se incluy&#243; a los ni&#241;os cuyos representantes aceptaron participar&#46; El protocolo fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del CHGUV&#46; Se registran datos demogr&#225;ficos y antropom&#233;tricos y para los medicamentos antit&#233;rmicos utilizados&#58; marca&#44; principio activo&#44; dosis&#44; intervalo entre dosis y origen de la indicaci&#243;n seg&#250;n que esta procediera de los padres o de un profesional sanitario&#46; Las dosis y los intervalos de administraci&#243;n utilizados en cada caso fueron comparados con los autorizados en sus respectivas fichas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; uso &#171;off-label&#187; el empleo de dosis inferiores al 90&#37; &#40;infradosificaci&#243;n&#41; o superiores al 110&#37; &#40;sobredosificaci&#243;n&#41; de la dosis autorizada en ficha t&#233;cnica &#40;margen<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#41;&#46; Tambi&#233;n el uso en edades diferentes de las autorizadas en la ficha t&#233;cnica&#46; Las fichas t&#233;cnicas se consultaron en la p&#225;gina web de la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;AEMPS&#41;&#58; <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do%3Fmetodo=detalleForm">http&#58;&#47;&#47;www&#46;aemps&#46;gob&#46;es&#47;cima&#47;fichasTecnicas&#46;do&#63;metodo&#61;detalleForm</a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se recogen en un formulario dise&#241;ado al efecto&#46; El tratamiento estad&#237;stico se ha realizado mediante Statistical Package for the Social Sciences &#40;SPSS&#41; en su versi&#243;n 15&#46;0&#46; Se aplican t&#233;cnicas de estad&#237;stica descriptiva&#46; Los resultados se expresan como frecuencias absolutas y relativas de las variables cualitativas&#46; La comparaci&#243;n entre proporciones se realiza mediante la prueba de ji al cuadrado&#44; con un l&#237;mite de significaci&#243;n del 95&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron datos de 217 ni&#241;os&#59; la media de edad fue de 3&#44;8 a&#241;os &#40;mediana 2&#44;9&#44; m&#225;ximo 13&#44;6&#44; m&#237;nimo 0&#44;33 a&#241;os&#41;&#46; Todos los pacientes acud&#237;an por s&#237;ndrome febril y ya estaban utilizando antit&#233;rmicos&#46; Recib&#237;an un solo antit&#233;rmico 148 ni&#241;os &#40;99 paracetamol y 49 ibuprofeno&#41;&#44; mientras que 69 recib&#237;an 2 &#40;68 paracetamol e ibuprofeno&#44; y uno paracetamol y metamizol&#41;&#46; Se analizaron un total de 286 exposiciones a antit&#233;rmicos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio activo m&#225;s utilizado fue el paracetamol &#40;58&#44;7&#37; de las exposiciones y 74&#44;4&#37; de los ni&#241;os&#41;&#44; seguido de ibuprofeno &#40;40&#44;9&#37; de las exposiciones y 53&#44;9&#37; de los ni&#241;os&#41;&#46; Respecto al ibuprofeno&#44; en el 80&#44;3&#37; de los casos se utiliz&#243; el de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#46; Solo se detect&#243; una prescripci&#243;n de metamizol&#44; en alternancia&#46; La v&#237;a de administraci&#243;n m&#225;s frecuente fue la oral &#40;96&#44;9&#37;&#41;&#44; solo en 9 pacientes se hab&#237;a utilizado la v&#237;a rectal&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor parte de los casos &#40;63&#44;9&#37;&#41; los antit&#233;rmicos se utilizaron por decisi&#243;n de los padres y en aproximadamente un tercio &#40;36&#44;1&#37;&#41; fueron prescritos por m&#233;dicos&#44; diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;4&#41;&#46; Los padres utilizaron paracetamol en el 61&#44;7&#37; de los casos y los m&#233;dicos en el 53&#44;4&#37;&#46; En ning&#250;n caso el uso fue por consejo farmac&#233;utico&#46; Los padres utilizaron antit&#233;rmicos en monoterapia en el 53&#44;0&#37; de las ocasiones y los m&#233;dicos en el 49&#44;5&#37;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la p&#225;gina web de la AEMPS&#44; se encontr&#243; la ficha t&#233;cnica de todos los medicamentos recogidos&#44; salvo la de los supositorios de paracetamol&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 98 exposiciones &#40;34&#44;2&#37;&#41;&#44; la dosis fue diferente de la autorizada en ficha t&#233;cnica &#40;&#171;off-label&#187; por dosificaci&#243;n&#41;&#44; con similar porcentaje para sobredosificaci&#243;n e infradosificaci&#243;n&#46; No se detect&#243; ning&#250;n caso de uso &#171;off-label&#187; por edad&#46; De las 98 exposiciones &#171;off-label&#187;&#44; 62 fueron indicadas por los padres y 36 fueron prescritas por pediatras&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge los principales datos de la forma de uso de los antit&#233;rmicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 40&#44;2&#37; de las exposiciones a ibuprofeno fueron &#171;off-label&#187;&#44; en su mayor&#237;a por infradosificaci&#243;n &#40;35&#44;9&#37;&#41;&#46; El 43&#44;6&#37; de las exposiciones a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml y el 26&#44;1&#37; de las de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml fueron &#171;off-label&#187;&#44; diferencia que no es estad&#237;sticamente significativa&#46; El uso &#171;off-label&#187; es semejante para las 2 presentaciones en las prescripciones m&#233;dicas &#40;41&#44;7&#37; para 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml y 45&#44;4&#37; para 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41;&#44; pero cuando la indicaci&#243;n procede de los padres se produce sobre todo para la concentraci&#243;n m&#225;s baja&#44; 50&#44;0&#37; frente al 8&#44;3&#37; para 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#46; En el caso del paracetamol se observ&#243; un uso &#171;off-label&#187; en el 29&#44;8&#37; de los casos&#44; predominando la sobredosificaci&#243;n &#40;26&#44;8&#37;&#41;&#44; diferencia que es estad&#237;sticamente significativa &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;9&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El &#250;nico caso de exposici&#243;n a metamizol fue en sobredosificaci&#243;n&#46; De 49 casos de uso &#171;off-label&#187; de paracetamol&#44; 15 &#40;30&#44;6&#37;&#41; proceden de prescripci&#243;n m&#233;dica&#46; El ibuprofeno se usa &#171;off-label&#187; en 59 casos&#44; de los cuales 21 &#40;35&#44;6&#37;&#41; son consecuencia de prescripci&#243;n m&#233;dica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se utilizaron 2 antit&#233;rmicos simult&#225;neamente&#44; se observ&#243; un 37&#44;7&#37; de uso &#171;off-label&#187;&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes tratados con un &#250;nico antit&#233;rmico&#44; el porcentaje de &#171;off-label&#187; fue del 31&#44;1&#37;&#44; diferencia que no es estad&#237;sticamente significativa&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recoge el uso &#171;off-label&#187; en alternancia y en monoterapia cuando la indicaci&#243;n procede de padres y cuando lo hace de pediatras&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> recoge los principales resultados de este estudio comparados con los de un estudio anterior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio muestran que&#44; en nuestro medio&#44; el antit&#233;rmico m&#225;s utilizado en los pacientes pedi&#225;tricos con s&#237;ndrome febril es el paracetamol&#44; pero en aproximadamente un tercio de los casos se utiliza simult&#225;neamente con ibuprofeno&#46; El tratamiento antit&#233;rmico se instaura en la mayor&#237;a de las ocasiones por los padres antes de acudir a un centro sanitario&#46; En una de cada 3 ocasiones&#44; la dosificaci&#243;n de antit&#233;rmicos se hace al margen de la ficha t&#233;cnica&#44; sin diferencias cuando la indicaci&#243;n la hacen padres o pediatras&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atenci&#243;n la frecuencia de uso de antit&#233;rmicos de forma combinada&#44; cuando esta es una pr&#225;ctica que no ha demostrado mayor eficacia que el uso de un solo antit&#233;rmico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;12-14</span></a> e incluso ha sido desaconsejada por las gu&#237;as de uso de antit&#233;rmicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;15</span></a>&#46; Dado que no existen diferencias entre el porcentaje de alternancia por recomendaci&#243;n de pediatras o padres&#44; cabe pensar que es precisamente el uso por parte de los profesionales lo que induce la utilizaci&#243;n de 2 antit&#233;rmicos cuando la decisi&#243;n la toman los padres&#46; Un estudio realizado en Italia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; con una estructura sanitaria para la asistencia pedi&#225;trica similar a la espa&#241;ola&#44; demostr&#243; que las decisiones de los pediatras influyen en las actitudes de los padres acerca de la fiebre&#46; No obstante&#44; la frecuencia de alternancia del presente estudio es inferior a la descrita por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; aunque probablemente influye el m&#233;todo de recogida de datos&#46; El hecho de que el estudio se haya realizado en urgencias puede hacer que el tiempo de evoluci&#243;n del s&#237;ndrome febril sea corto no dando lugar a instaurar un r&#233;gimen de alternancia&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar los datos obtenidos con el estudio previo realizado en 2006<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; se observa una tendencia al aumento de uso de paracetamol &#40;del 53&#44;4 al 58&#44;7&#37;&#41; y una disminuci&#243;n del uso de ibuprofeno &#40;del 46&#44;6 al 40&#44;9&#37;&#41;&#46; El porcentaje de uso en alternancia es similar en ambos estudios &#40;el 34 y el 31&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso &#171;off-label&#187;&#44; existen diferencias significativas entre paracetamol e ibuprofeno&#44; mientras que este &#250;ltimo se suele infradosificar&#44; el paracetamol se sobredosifica casi en un 30&#37; de los casos&#46; El riesgo de usar dosis inferiores a la recomendada es el fracaso terap&#233;utico&#44; pero el empleo de dosis superiores a la recomendada puede producir toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos estudios sobre uso &#171;off-label&#187; de antit&#233;rmicos&#46; En un estudio sobre analg&#233;sicos&#44; se describi&#243; que el paracetamol supone el 30&#37; del uso &#171;off-label&#187; por dosis incorrecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En otro estudio realizado con informaci&#243;n procedente de bases de datos&#44; el paracetamol se utilizaba &#171;off-label&#187; en un 20&#44;7&#37; de los casos&#44; pero con predominio de la infradosificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Existe todav&#237;a menos informaci&#243;n para ibuprofeno&#44; pero en un estudio reciente realizado en urgencias pedi&#225;tricas en Portugal se encontr&#243; un uso off-label del 18&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sobredosificaci&#243;n del paracetamol y la infradosificaci&#243;n del ibuprofeno podr&#237;an explicarse por el m&#233;todo de c&#225;lculo de dosis habitualmente empleado por pediatras&#46; La dosis recomendada por ficha t&#233;cnica para el paracetamol es de 10 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dosis &#40;dosis m&#225;xima diaria 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#46; Para el ibuprofeno&#44; la dosis recomendada es de 5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; El paracetamol m&#225;s empleado es el que contiene 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml y habitualmente se calcula la dosis en ml multiplicando el peso del paciente en kg por 0&#44;15&#44; lo que implica su uso a dosis m&#225;xima&#46; El c&#225;lculo de ibuprofeno suele hacerse dividiendo el peso en kg entre 3&#44; para la concentraci&#243;n de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml y entre 6 para la del 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#59; esto supone su uso a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dosis&#44; que quedar&#237;a en la parte inferior del rango terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos los resultados de este estudio con los obtenidos en el realizado en 2006&#44; se observa que mientras que no se ha modificado el uso &#171;off-label&#187; de paracetamol&#44; el uso &#171;off-label&#187; de ibuprofeno se ha duplicado&#44; lo que podr&#237;a estar relacionado con la aparici&#243;n de nuevas presentaciones de la concentraci&#243;n m&#225;s elevada&#46; Se ha incrementado tambi&#233;n de forma significativa el uso &#171;off-label&#187; en el uso en alternancia y en el uso de antit&#233;rmicos indicados por pediatras&#44; sobre todo por lo que respecta a la sobredosificaci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso &#171;off-label&#187; se reparte de forma equilibrada entre el uso combinado y la monoterapia&#44; con independencia del origen de la prescripci&#243;n&#46; La infradosificaci&#243;n es m&#225;s frecuente cuando se usan los antit&#233;rmicos de forma combinada &#40;59&#44;1&#37; en alternancia y 40&#44;8&#37; en monoterapia&#41;&#46; Este dato est&#225; muy influido por la frecuencia de infradosificaci&#243;n en el uso en alternancia por los padres &#40;73&#44;4&#37;&#41;&#46; Como se ha comentado&#44; la actitud de los padres suele ser el reflejo del uso que hacen los pediatras&#44; excepto en el caso de la alternancia&#44; en que la infradosificaci&#243;n por parte de los padres es el doble de la realizada por pediatras&#46; Podr&#237;a interpretarse que ante el uso de varios medicamentos surgen dudas y&#44; ante ellas&#44; los padres tienden a infradosificar&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso &#171;off-label&#187; de antit&#233;rmicos se ha incrementado en los &#250;ltimos 6 a&#241;os&#46; Este aumento se produce a expensas de que el uso &#171;off-label&#187; por parte de los pediatras ha aumentado de forma significativa&#44; multiplic&#225;ndose por 2&#44;5&#44; con mayor frecuencia de sobredosificaci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo tiene sus limitaciones&#46; La muestra es peque&#241;a y el tiempo de recogida es corto&#46; No obstante&#44; se ha realizado en el mismo escenario que el estudio anterior con el que se compara&#44; por lo que las caracter&#237;sticas de los pacientes pueden ser similares&#46; Otra limitaci&#243;n puede ser la fuente de informaci&#243;n&#44; ya que al obtenerse esta por medio de entrevistas con los padres&#44; puede haber inexactitudes con las dosis utilizadas que&#44; aunque probablemente sean las reales&#44; pueden no coincidir con las prescritas por los m&#233;dicos&#46; Sin embargo&#44; este m&#233;todo de obtenci&#243;n de datos ha sido considerado ventajoso por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio ponen de manifiesto que en el tratamiento de la fiebre puede haber discordancia entre la evidencia cient&#237;fica disponible y la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; como ya concluy&#243; otro estudio realizado en Suiza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el hecho de que existan diferentes concentraciones para el mismo principio activo puede favorecer que se utilicen los medicamentos de forma inadecuada&#46; En este sentido&#44; la Food and Drug Administration public&#243; recientemente una nota advirtiendo de la existencia de 2 concentraciones de paracetamol y alertando de los posibles riesgos que esto conlleva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en un tercio de las ocasiones los antit&#233;rmicos son utilizados al margen de la ficha t&#233;cnica y se observa una tendencia creciente para el ibuprofeno&#44; que puede estar relacionada con la existencia de presentaciones farmac&#233;uticas con diferente concentraci&#243;n&#46; Ante la imposibilidad de que exista una &#250;nica presentaci&#243;n por antit&#233;rmico&#44; deber&#237;a fomentarse la formaci&#243;n de los pediatras y los padres en todo lo relativo a la fiebre y su correcto tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Uso seg&#250;n ficha t&#233;cnica &#40;&#37; sobre total de exposiciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#171;Off-label&#187; &#40;&#37; sobre total de exposiciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sobredosis &#40;&#37; sobre &#171;off-label&#187;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infradosis &#40;&#37; sobre &#171;off-label&#187;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total exposiciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pediatras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67 &#40;65&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36 &#40;35&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;47&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;52&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">103&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Padres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">121 &#40;66&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62 &#40;33&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32 &#40;51&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;42&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">183&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">188 &#40;65&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98 &#40;34&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49 &#40;50&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49 &#40;50&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">286&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alternancia &#40;138 exposiciones&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Monoterapia &#40;148 exposiciones&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sobredosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infradosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sobredosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infradosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pediatras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;12&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;7&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;5&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;12&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;4&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;8&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Padres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;25&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;9&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;15&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;18&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19 &#40;12&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;5&#44;4&#37;&#41;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52 &#40;37&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;16&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29 &#40;21&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 &#40;31&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26 &#40;17&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;13&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Uso &#171;off-label&#187; de antit&#233;rmicos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2012-2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paracetamol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">29&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ibuprofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Padres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Total 40&#44;4&#37;Sobredosificaci&#243;n 10&#44;6&#37;Infradosificaci&#243;n 29&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Total 33&#44;9&#37;Sobredosificaci&#243;n 16&#44;6&#37;Infradosificaci&#243;n 18&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Total 13&#44;9&#37;Sobredosificaci&#243;n 4&#44;6&#37;Infradosificaci&#243;n 9&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Total 35&#37;Sobredosificaci&#243;n 18&#44;6&#37;Infradosificaci&#243;n 16&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alternancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Total 3&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Monoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Total 52&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Total 31&#37;Padres 27&#44;8&#37;&#40;sobre 19&#44;6&#37;&#47;infra 8&#44;2&#37;&#41;Pediatras 37&#44;3&#37;&#40;sobre 13&#44;7&#37;&#47;infra 23&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 81. Núm. 6.
Páginas 383-388 (diciembre 2014)
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Vol. 81. Núm. 6.
Páginas 383-388 (diciembre 2014)
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¿Se ha modificado el uso de antitérmicos tras la introducción de ibuprofeno a diferentes concentraciones?
Has the use of antipyretics been modified after the introduction of different concentrations of ibuprofen into the market?
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C.P. García Blanesa, P. Rodríguez-Cantón Pascuala, C. Morales-Carpia,b,
Autor para correspondencia
crismocar@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, F.J. Morales-Olivasc
a Servicio de Pediatría, Consorcio Hospital General Universitario, Valencia, España
b Centro de Salud de Picassent, Picassent, Valencia, España
c Departamento de Farmacología, Universitat de València, Valencia, España
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Tabla 1. Uso de antitérmicos según el origen de la exposición
Tabla 2. Uso off-label según origen de la indicación y uso en alternancia o monoterapia
Tabla 3. Comparación de uso off-label de antitérmicos entre 2006 y 2012-1013
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Resumen
Introducción

Se analiza la utilización de antitérmicos en pediatría extrahospitalaria en España después de la aparición de medicamentos con 40mg/ml de ibuprofeno.

Pacientes y métodos

Estudio transversal, observacional y descriptivo en pacientes menores de 14 años con síndrome febril ya tratado, atendidos en Urgencias del Servicio de Pediatría del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia entre noviembre del 2012 y enero del 2013.

Resultados

De 217 niños, 144 estaban tratados con paracetamol o ibuprofeno, 69 recibían ambos fármacos, y uno paracetamol y metamizol. Hubo un 58,7% de exposiciones a paracetamol y un 40,9% a ibuprofeno. En el 63,2% de los casos el uso de antitérmicos fue decidido por los padres. En 98 exposiciones la dosis fue diferente de la autorizada en la ficha técnica (uso «off-label»). El 40,2% de las exposiciones a ibuprofeno fue «off-label», en su mayoría por infradosificación (35,9%). Paracetamol se usó «off-label» en el 29,8% de los casos, predominando la sobredosificación (26,8%), diferencia estadísticamente significativa. No hubo diferencias significativas en el uso «off-label» combinado o en monoterapia.

Conclusiones

La mayoría de los niños con síndrome febril que llegan a urgencias con tratamiento antitérmico reciben este por decisión de sus padres. El paracetamol es el fármaco más usado, uno de cada 3 niños lo reciben simultáneamente con ibuprofeno. En un tercio de las ocasiones, los antitérmicos son utilizados al margen de la ficha técnica con una tendencia creciente que, en el caso del ibuprofeno, puede estar relacionada con la existencia de presentaciones farmacéuticas con distintas concentraciones.

Palabras clave:
Utilización de medicamentos
Ibuprofeno
Paracetamol
Fiebre
Uso «off-label»
Niños
Abstract
Introduction

Due to the emergence of new pharmaceutical presentations of ibuprofen (40mg/ml), an analysis was made on the use of antipyretics in pediatric outpatient in Spain.

Patients and methods

A cross-sectional, observational, descriptive study was carried out on a sample of children under 14 years old with treated febrile syndrome, seen in the Emergency Room of the Hospital General Universitario de Valencia from November 2012 to January 2013.

Results

Of the 217 children included, 144 were treated with paracetamol or ibuprofen, 69 received both drugs, and one received paracetamol and metamizol. There were 58.7% of exposures to paracetamol and 40.9% to ibuprofen. The parents decided the use of antipyretics in 63.2% of cases. In 98 exposures the dose was different from that authorized in the labeling of the drug (off-label use). Ibuprofen was used off-label in 40.2% of cases, mostly by underdosing (35.9%). Paracetamol was used off-label in 29.8% of cases, predominantly overdose (26.8%), with the difference being statistically significant. No significant differences were observed in the off-label use in either monotherapy or combined use. There were also no differences when antipyretics prescribed by doctors or given directly by parents were evaluated separately.

Conclusions

The majority of children with treated febrile syndrome seen in the Emergency Room were receiving antipyretic drugs after a parental decision. Paracetamol is the most commonly used drug and one in three children received it simultaneously with ibuprofen. The antipyretics were used off label in one-third of the cases. Off label use of ibuprofen is increasing, and is probably due to the existence of different pharmaceutical presentations.

Keywords:
Drug use
Ibuprofen
Paracetamol
Fever
Off-label use
Children
Texto completo
Introducción

La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente en pediatría. Pese a ser una respuesta fisiológica del organismo frente a diversas causas, sobre todo infecciosas, suele generar ansiedad y falsos temores en los padres, situación que se ha calificado como fiebre-fobia, por lo que existe tendencia a tratarla de forma enérgica1,2.

Los fármacos más utilizados en el tratamiento de la fiebre son el paracetamol y el ibuprofeno, bien en monoterapia o combinados en alternancia. Las formas farmacéuticas más utilizadas en pediatría son la suspensión oral para el ibuprofeno y la solución para el paracetamol1.

Diversos estudios1,3,4 demuestran que el uso simultáneo o en alternancia de ambos fármacos no está justificado, ya que si bien se muestra más eficaz en cuanto a la reducción de la temperatura en las primeras horas de tratamiento, supone un mayor riesgo de errores en la dosificación y, por lo tanto, de uso incorrecto y potencial toxicidad hepática y renal. Por otra parte, el tratamiento precoz o agresivo de la fiebre no disminuye el riesgo de convulsiones febriles, incluso la reciente actualización de la guía británica aconseja utilizar antipiréticos solo cuando exista malestar y no con el único objetivo de normalizar la temperatura corporal5.

En España existen diferentes presentaciones líquidas tanto de paracetamol como de ibuprofeno6-8. El paracetamol se presenta en 4 concentraciones distintas, pero la más utilizada es la de 100mg/ml. Existen 10 marcas de las cuales 7 corresponden a dicha presentación. Para el ibuprofeno existen 2 presentaciones. La de menor concentración y más antigua contiene 20mg/ml y es de color naranja o blanco. Existen 13 marcas diferentes de esta presentación. En 2003 apareció una presentación más concentrada que contiene 40mg/ml, de la que actualmente existen 7 marcas. Inicialmente, se utilizaba la de menor concentración para niños pequeños y la más concentrada para niños mayores. En los últimos años, tras la aparición, en 2008, de ibuprofeno 40mg/ml comercializado bajo la marca que ha sido líder en el mercado, se empezaron a utilizar indistintamente uno y otro. Hasta enero del 2012 todas las presentaciones de ibuprofeno 40mg/ml eran de color rosa o rojo, pero en esta fecha se comercializó una presentación de esta concentración de color naranja. Estas circunstancias pueden favorecer los errores de dosificación.

La ficha técnica y el prospecto de un medicamento, dirigidos a profesionales sanitarios y a pacientes, respectivamente, contienen la información necesaria para su uso correcto. La utilización de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas en la ficha técnica se denomina en inglés «off-label use» porque no hay suficiente información en el «labeling», que es el equivalente a nuestra ficha técnica. No existe una traducción española aceptada para la expresión inglesa «off-label use», pero tal vez lo más próximo sería «uso al margen de la ficha técnica». Según la definición de Neubert, sería el uso de un medicamento autorizado de forma no autorizada9. Esta forma de uso no debe confundirse con la utilización de medicamentos en situaciones especiales, regulada en el RD 1015/2009, que se refiere al uso que hasta entonces se conocía como compasivo.

En un estudio de utilización de medicamentos realizado en pacientes pediátricos extrahospitalarios se encontró que de 148 niños con síndrome febril, de los cuales un tercio eran tratados simultáneamente con paracetamol e ibuprofeno, en aproximadamente el 30% de los casos se hacía uso «off-label» de alguno de los antitérmicos10,11.

Ante la aparición de nuevas presentaciones de ibuprofeno, el presente estudio tiene como objetivo analizar los medicamentos utilizados para el tratamiento de niños con síndrome febril que acuden a urgencias pediátricas ya tratados, y comparar su forma de uso con las autorizadas en la ficha técnica.

Pacientes y métodos

Estudio transversal, observacional y descriptivo sobre la utilización de medicamentos antitérmicos realizado durante 3 meses consecutivos (noviembre del 2012 a enero del 2013). Se incluyó a todos los pacientes pediátricos (niños menores de 14 años) que acudieron a Urgencias del Servicio de Pediatría del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia (CHGUV) con síndrome febril que ya estaba tratado con antitérmicos. Los pacientes se reclutaron en 12 días elegidos al azar para cada mes. Se excluyó a los pacientes con enfermedad neoplásica, infección conocida por virus de la inmunodeficiencia humana o tratados con inmunosupresores a dosis altas. La información se obtiene mediante entrevista a los padres o acompañantes del paciente a quienes se solicita autorización para la recogida de los datos. Solo se incluyó a los niños cuyos representantes aceptaron participar. El protocolo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del CHGUV. Se registran datos demográficos y antropométricos y para los medicamentos antitérmicos utilizados: marca, principio activo, dosis, intervalo entre dosis y origen de la indicación según que esta procediera de los padres o de un profesional sanitario. Las dosis y los intervalos de administración utilizados en cada caso fueron comparados con los autorizados en sus respectivas fichas técnicas6.

Se consideró uso «off-label» el empleo de dosis inferiores al 90% (infradosificación) o superiores al 110% (sobredosificación) de la dosis autorizada en ficha técnica (margen±10%). También el uso en edades diferentes de las autorizadas en la ficha técnica. Las fichas técnicas se consultaron en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS): http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm.

Análisis estadístico

Los datos se recogen en un formulario diseñado al efecto. El tratamiento estadístico se ha realizado mediante Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) en su versión 15.0. Se aplican técnicas de estadística descriptiva. Los resultados se expresan como frecuencias absolutas y relativas de las variables cualitativas. La comparación entre proporciones se realiza mediante la prueba de ji al cuadrado, con un límite de significación del 95%.

Resultados

Se recogieron datos de 217 niños; la media de edad fue de 3,8 años (mediana 2,9, máximo 13,6, mínimo 0,33 años). Todos los pacientes acudían por síndrome febril y ya estaban utilizando antitérmicos. Recibían un solo antitérmico 148 niños (99 paracetamol y 49 ibuprofeno), mientras que 69 recibían 2 (68 paracetamol e ibuprofeno, y uno paracetamol y metamizol). Se analizaron un total de 286 exposiciones a antitérmicos.

El principio activo más utilizado fue el paracetamol (58,7% de las exposiciones y 74,4% de los niños), seguido de ibuprofeno (40,9% de las exposiciones y 53,9% de los niños). Respecto al ibuprofeno, en el 80,3% de los casos se utilizó el de 20mg/ml. Solo se detectó una prescripción de metamizol, en alternancia. La vía de administración más frecuente fue la oral (96,9%), solo en 9 pacientes se había utilizado la vía rectal.

En la mayor parte de los casos (63,9%) los antitérmicos se utilizaron por decisión de los padres y en aproximadamente un tercio (36,1%) fueron prescritos por médicos, diferencia estadísticamente significativa (χ2=12,4). Los padres utilizaron paracetamol en el 61,7% de los casos y los médicos en el 53,4%. En ningún caso el uso fue por consejo farmacéutico. Los padres utilizaron antitérmicos en monoterapia en el 53,0% de las ocasiones y los médicos en el 49,5%.

En la página web de la AEMPS, se encontró la ficha técnica de todos los medicamentos recogidos, salvo la de los supositorios de paracetamol.

En 98 exposiciones (34,2%), la dosis fue diferente de la autorizada en ficha técnica («off-label» por dosificación), con similar porcentaje para sobredosificación e infradosificación. No se detectó ningún caso de uso «off-label» por edad. De las 98 exposiciones «off-label», 62 fueron indicadas por los padres y 36 fueron prescritas por pediatras. La tabla 1 recoge los principales datos de la forma de uso de los antitérmicos.

Tabla 1.

Uso de antitérmicos según el origen de la exposición

  Uso según ficha técnica (% sobre total de exposiciones)  «Off-label» (% sobre total de exposiciones)  Sobredosis (% sobre «off-label»)  Infradosis (% sobre «off-label»)  Total exposiciones 
Pediatras  67 (65,0)  36 (35,0)  17 (47,2)  19 (52,8)  103 
Padres  121 (66,1)  62 (33,9)  32 (51,6)  30 (42,4)  183 
Total  188 (65,7)  98 (34,3)  49 (50,0)  49 (50,0)  286 

No existe diferencia estadísticamente significativa entre los valores de pediatras y padres para ninguna de las columnas.

El 40,2% de las exposiciones a ibuprofeno fueron «off-label», en su mayoría por infradosificación (35,9%). El 43,6% de las exposiciones a 20mg/ml y el 26,1% de las de 40mg/ml fueron «off-label», diferencia que no es estadísticamente significativa. El uso «off-label» es semejante para las 2 presentaciones en las prescripciones médicas (41,7% para 20mg/ml y 45,4% para 40mg/ml), pero cuando la indicación procede de los padres se produce sobre todo para la concentración más baja, 50,0% frente al 8,3% para 40mg/ml. En el caso del paracetamol se observó un uso «off-label» en el 29,8% de los casos, predominando la sobredosificación (26,8%), diferencia que es estadísticamente significativa (χ2=20,9) (fig. 1). El único caso de exposición a metamizol fue en sobredosificación. De 49 casos de uso «off-label» de paracetamol, 15 (30,6%) proceden de prescripción médica. El ibuprofeno se usa «off-label» en 59 casos, de los cuales 21 (35,6%) son consecuencia de prescripción médica.

Figura 1.

Condiciones de uso de los diferentes antitérmicos, número de casos. Metamizol solo se ha utilizado en un caso y no se ha representado (sobre=sobredosificación, infra=infradosificación). Las frecuencias de infra y sobredosificación de ibuprofeno difieren de forma estadísticamente significativa de las de paracetamol.

(0.05MB).

Cuando se utilizaron 2 antitérmicos simultáneamente, se observó un 37,7% de uso «off-label». Sin embargo, en los pacientes tratados con un único antitérmico, el porcentaje de «off-label» fue del 31,1%, diferencia que no es estadísticamente significativa. La tabla 2 recoge el uso «off-label» en alternancia y en monoterapia cuando la indicación procede de padres y cuando lo hace de pediatras.

Tabla 2.

Uso off-label según origen de la indicación y uso en alternancia o monoterapia

  Alternancia (138 exposiciones)Monoterapia (148 exposiciones)
  Total  Sobredosis  Infradosis  Total  Sobredosis  Infradosis 
Pediatras  17 (12,3%)  10 (7,2%)  7 (5,1%)  19 (12,8%)  7 (4,7%)  12 (8,1%) 
Padres  35 (25,4%)  13 (9,4%)  22 (15,9%)  27 (18,2%)  19 (12,8%)  8 (5,4%) 
Total  52 (37,7%)  23 (16,7%)  29 (21,0%)  46 (31,1%)  26 (17,6%)  20 (13,5%) 

No existe diferencia estadísticamente significativa (p>0,05) entre los valores de pediatras y padres para ninguna de las columnas. Tampoco entre alternancia y monoterapia.

En cada celda, valor absoluto y porcentaje sobre el total de exposiciones entre paréntesis.

La tabla 3 recoge los principales resultados de este estudio comparados con los de un estudio anterior.

Tabla 3.

Comparación de uso off-label de antitérmicos entre 2006 y 2012-1013

  Uso «off-label» de antitérmicos
  2006  2012-2013   
Total  26,2%  34,3%  ns 
Paracetamol  31,3%  29,8%  ns 
Ibuprofeno  20,2%  40%  * 
Padres  Total 40,4%Sobredosificación 10,6%Infradosificación 29,8%  Total 33,9%Sobredosificación 16,6%Infradosificación 18,4%  nsnsns 
Pediatras  Total 13,9%Sobredosificación 4,6%Infradosificación 9,3%  Total 35%Sobredosificación 18,6%Infradosificación 16,4%  **ns 
Alternancia  Total 3,9%  Total 38%Padres 40,7%(sobre 15,1%/infra 25,6%)Pediatras 32,7%(sobre 19,2%/infra 13,5%)  * 
Monoterapia  Total 52,6%  Total 31%Padres 27,8%(sobre 19,6%/infra 8,2%)Pediatras 37,3%(sobre 13,7%/infra 23,6%)  ns 

ns: no significativo.

*

Diferencia estadísticamente significativa (p<0,05).

Discusión

Los resultados de este estudio muestran que, en nuestro medio, el antitérmico más utilizado en los pacientes pediátricos con síndrome febril es el paracetamol, pero en aproximadamente un tercio de los casos se utiliza simultáneamente con ibuprofeno. El tratamiento antitérmico se instaura en la mayoría de las ocasiones por los padres antes de acudir a un centro sanitario. En una de cada 3 ocasiones, la dosificación de antitérmicos se hace al margen de la ficha técnica, sin diferencias cuando la indicación la hacen padres o pediatras.

Llama la atención la frecuencia de uso de antitérmicos de forma combinada, cuando esta es una práctica que no ha demostrado mayor eficacia que el uso de un solo antitérmico3,4,12-14 e incluso ha sido desaconsejada por las guías de uso de antitérmicos1,5,15. Dado que no existen diferencias entre el porcentaje de alternancia por recomendación de pediatras o padres, cabe pensar que es precisamente el uso por parte de los profesionales lo que induce la utilización de 2 antitérmicos cuando la decisión la toman los padres. Un estudio realizado en Italia16, con una estructura sanitaria para la asistencia pediátrica similar a la española, demostró que las decisiones de los pediatras influyen en las actitudes de los padres acerca de la fiebre. No obstante, la frecuencia de alternancia del presente estudio es inferior a la descrita por otros autores3, aunque probablemente influye el método de recogida de datos. El hecho de que el estudio se haya realizado en urgencias puede hacer que el tiempo de evolución del síndrome febril sea corto no dando lugar a instaurar un régimen de alternancia.

Al comparar los datos obtenidos con el estudio previo realizado en 200610,11, se observa una tendencia al aumento de uso de paracetamol (del 53,4 al 58,7%) y una disminución del uso de ibuprofeno (del 46,6 al 40,9%). El porcentaje de uso en alternancia es similar en ambos estudios (el 34 y el 31%, respectivamente).

En cuanto al uso «off-label», existen diferencias significativas entre paracetamol e ibuprofeno, mientras que este último se suele infradosificar, el paracetamol se sobredosifica casi en un 30% de los casos. El riesgo de usar dosis inferiores a la recomendada es el fracaso terapéutico, pero el empleo de dosis superiores a la recomendada puede producir toxicidad17.

Existen pocos estudios sobre uso «off-label» de antitérmicos. En un estudio sobre analgésicos, se describió que el paracetamol supone el 30% del uso «off-label» por dosis incorrecta18. En otro estudio realizado con información procedente de bases de datos, el paracetamol se utilizaba «off-label» en un 20,7% de los casos, pero con predominio de la infradosificación19. Existe todavía menos información para ibuprofeno, pero en un estudio reciente realizado en urgencias pediátricas en Portugal se encontró un uso off-label del 18,9%20.

La sobredosificación del paracetamol y la infradosificación del ibuprofeno podrían explicarse por el método de cálculo de dosis habitualmente empleado por pediatras. La dosis recomendada por ficha técnica para el paracetamol es de 10 a 15mg/kg/dosis (dosis máxima diaria 60mg/kg). Para el ibuprofeno, la dosis recomendada es de 5 a 10mg/kg/día. El paracetamol más empleado es el que contiene 100mg/ml y habitualmente se calcula la dosis en ml multiplicando el peso del paciente en kg por 0,15, lo que implica su uso a dosis máxima. El cálculo de ibuprofeno suele hacerse dividiendo el peso en kg entre 3, para la concentración de 20mg/ml y entre 6 para la del 40mg/ml; esto supone su uso a 6mg/kg/dosis, que quedaría en la parte inferior del rango terapéutico.

Si comparamos los resultados de este estudio con los obtenidos en el realizado en 2006, se observa que mientras que no se ha modificado el uso «off-label» de paracetamol, el uso «off-label» de ibuprofeno se ha duplicado, lo que podría estar relacionado con la aparición de nuevas presentaciones de la concentración más elevada. Se ha incrementado también de forma significativa el uso «off-label» en el uso en alternancia y en el uso de antitérmicos indicados por pediatras, sobre todo por lo que respecta a la sobredosificación.

El uso «off-label» se reparte de forma equilibrada entre el uso combinado y la monoterapia, con independencia del origen de la prescripción. La infradosificación es más frecuente cuando se usan los antitérmicos de forma combinada (59,1% en alternancia y 40,8% en monoterapia). Este dato está muy influido por la frecuencia de infradosificación en el uso en alternancia por los padres (73,4%). Como se ha comentado, la actitud de los padres suele ser el reflejo del uso que hacen los pediatras, excepto en el caso de la alternancia, en que la infradosificación por parte de los padres es el doble de la realizada por pediatras. Podría interpretarse que ante el uso de varios medicamentos surgen dudas y, ante ellas, los padres tienden a infradosificar.

El uso «off-label» de antitérmicos se ha incrementado en los últimos 6 años. Este aumento se produce a expensas de que el uso «off-label» por parte de los pediatras ha aumentado de forma significativa, multiplicándose por 2,5, con mayor frecuencia de sobredosificación.

Este trabajo tiene sus limitaciones. La muestra es pequeña y el tiempo de recogida es corto. No obstante, se ha realizado en el mismo escenario que el estudio anterior con el que se compara, por lo que las características de los pacientes pueden ser similares. Otra limitación puede ser la fuente de información, ya que al obtenerse esta por medio de entrevistas con los padres, puede haber inexactitudes con las dosis utilizadas que, aunque probablemente sean las reales, pueden no coincidir con las prescritas por los médicos. Sin embargo, este método de obtención de datos ha sido considerado ventajoso por algunos autores21.

Los resultados de este estudio ponen de manifiesto que en el tratamiento de la fiebre puede haber discordancia entre la evidencia científica disponible y la práctica clínica, como ya concluyó otro estudio realizado en Suiza22. Por otra parte, el hecho de que existan diferentes concentraciones para el mismo principio activo puede favorecer que se utilicen los medicamentos de forma inadecuada. En este sentido, la Food and Drug Administration publicó recientemente una nota advirtiendo de la existencia de 2 concentraciones de paracetamol y alertando de los posibles riesgos que esto conlleva23.

En conclusión, en un tercio de las ocasiones los antitérmicos son utilizados al margen de la ficha técnica y se observa una tendencia creciente para el ibuprofeno, que puede estar relacionada con la existencia de presentaciones farmacéuticas con diferente concentración. Ante la imposibilidad de que exista una única presentación por antitérmico, debería fomentarse la formación de los pediatras y los padres en todo lo relativo a la fiebre y su correcto tratamiento.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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