Pulsus paradoxus (PP) es la acentuación del fenómeno fisiológico de disminución de la tensión arterial sistémica (TA) durante la inspiración. Los principales mecanismos implicados en la aparición del PP son la disminución de la presión intratorácica durante la inspiración y la interdependencia ventricular1. Por una parte, la caída de presión intratorácica supone mayor retorno venoso al ventrículo derecho, al tiempo que la presión en el ventrículo izquierdo (VI) se hace menor de forma pasiva, disminuyendo así el volumen sistólico del VI, dado que la presión del compartimento arterial extratorácico no varía. Por otra parte, esa mayor presión de llenado del ventrículo derecho limita la distensibilidad del VI1, lo cual es especialmente notable en situaciones de asma grave y en el taponamiento cardiaco. De hecho, el PP es uno de los signos que ayuda al diagnóstico de este último2 y se asocia a gravedad del broncoespasmo3 y del crup1.
La observación del PP precisaría monitorización continua de la TA, pero la medición invasiva no está disponible frecuentemente, y la determinación no invasiva resultaría engorrosa y poco fiable2,3. Sin embargo, la saturación transcutánea de oxígeno con onda de pulso, habitualmente utilizada a pie de cama, puede proporcionar información continua acerca de la TA. Con base en diversas publicaciones1-3, la pulsioximetría puede ser una herramienta para estimar la TA y detectar el PP, aunque conociendo la tecnología empleada y sus limitaciones.
La figura 1A muestra una amplitud de la onda de pulso francamente menor en inspiración que en espiración en un niño de 5 años con estado asmático y puntuación máxima en el Pulmonary Score con soporte respiratorio no invasivo. El efecto de la presión positiva (inspiratoria de 12 cm H2O, espiratoria de 6 cm H2O) sobre el PP no está claramente establecido, lo cual limita la observación en este caso. Sin embargo, parece demostrativa la normalización de la onda de pulso tras mejoría clínica 17 h más tarde que se observa en la figura 1B. En ambas situaciones la calidad de la onda de pulso era adecuada.
Monitor correspondiente a niño de 5 años con estado asmático con hipercapnia de 79mmHg a su llegada al hospital, que se trató con éxito con ventilación no invasiva. El pulsioxímetro empleado es Philips, con tecnología FAST (fourier artifact suppression techonology). Nótese que se ha variado la velocidad de barrido de la frecuencia respiratoria, la misma que la de la saturación transcutánea de oxígeno (25mm/h). La información que aporta tanto de frecuencia respiratoria como de saturación de oxígeno son simultáneas (imprescindible para valorar el pulso paradójico). A) Una hora tras el inicio de la ventilación no invasiva, se observa pulsus paradoxus, marcada variación respirofásica de la amplitud de onda de pulso (menor en inspiración). Nótese además que, pese a la adecuada onda registrada, la frecuencia cardiaca por onda de pulso no corresponde con la del electrocardiograma, probablemente por la baja amplitud en la inspiración. B) Monitor correspondiente a 17 h más tarde, en el que ya no se aprecia pulsus paradoxus y la frecuencia cardiaca por onda de pulso sí coincide con la del electrocardiograma. El vídeo suplementario permite apreciar mejor los detalles anteriormente descritos.
