El síndrome de Turner (ST) se caracteriza por la asociación de determinados hallazgos clínicos y la ausencia total o parcial de un cromosoma X1. Entre el 50 y el 60% de los casos demuestra una monosomía o ausencia completa de un cromosoma X (45X). Un 20% de los casos presenta alteraciones estructurales de un cromosoma X (monosomía parcial). En el 20% restante se encuentran 2 o más líneas celulares, con alteraciones numéricas o estructurales de un cromosoma X en al menos una de ellas (mosaicismos)2. La disgenesia gonadal del ST se relaciona con la haploinsuficiencia de determinados genes en el cromosoma X. La intensidad de la disgenesia ovárica se relaciona con la alteración cromosómica subyacente: puede ser mínima en sujetos con mosaicismo 46XX/45X o 47XXX/45X, y suele ser máxima en monosomía regular 45X3. La insuficiencia ovárica provoca elevación de las gonadotropinas en la primera infancia y, a partir de la edad puberal, produce amenorrea primaria e infertilidad4. En la mayoría de los casos, la disgenesia gonadal es prácticamente completa. Sin embargo, en un 20% de los casos, la disgenesia no es completa e inician espontáneamente la pubertad, con una incidencia de menarquia de entre el 16 y el 17%3,5. La presencia del segundo cromosoma X tiene una influencia primordial en la aparición de pubertad espontánea, de tal forma que las mujeres con mosaicos que contienen líneas celulares 46XX desarrollan pubertad espontánea en un porcentaje significativamente mayor que aquéllas con monosomía 45X3,6. Entre el 2 y el 5% de los sujetos con ST puede presentar fertilidad espontánea, aunque las irregularidades menstruales y la amenorrea precoz secundaria3 son frecuentes.

A continuación se presenta el caso de una niña de 12 años y 4 meses con hipocrecimiento en el último año (velocidad de crecimiento [VC]: 4,2cm [menor que percentil 3 {P3}; desviación estándar {DE} de −2,51]). Sus tallas previas estaban en el P3-10. En cuanto a sus antecedentes personales, el embarazo y el parto fueron normales, con una edad gestacional de 40+5 semanas. Su peso de recién nacido (RN) fue de 3.140g (P25-50), su longitud de RN fue de 46,5cm (cm (P25). No presentó enfermedades de interés. En relación con sus antecedentes familiares, la niña era hija de madre sana (talla de 164cm y menarquia a los 12 años) y de padre sano (talla de 170cm y desarrollo puberal normal), con una hermana de 14 años (talla de 170cm, menarquia a los 11 años) y una talla diana de 160,5cm±5.

La exploración física reveló que la niña tenía una talla de 135cm (⩽ P3; DE −1,66), un peso de 36kg (P10-25; DE de −0,7), antebrazos cortos y nevos cutáneos. No presentaba otros estigmas turnerianos. Genitales: presentaba adipomastia derecha, botón mamario izquierdo, pubarquia P2-3, no presentaba axilarquia. La analítica reveló valores normales en el hemograma, la bioquímica, las hormonas tiroideas y los anticuerpos antitransglutaminasa tisular. El factor de crecimiento similar a la insulina, tipo 1, (IGF-1) fue de 339ng/ml (>P50), el IGF-BP3 fue de 7,3μg/ml (>P95). La folitropina (FSH) fue de 103,16mU/ml, la lutropina (LH) fue de 31,62mU/ml. La proteína de unión tipo 3 al factor de crecimiento similar a la insulina estradiol fue de 37pg/ml. El cariotipo, realizado en 50 metafases, fue 45X. La edad ósea de la niña era 12,5 años. Las ecografías cardíaca y renal resultaron normales. La ecografía ginecológica mostró un útero con endometrio proliferativo, una cintilla ovárica derecha de 13×9,9mm y un quiste funcional en el ovario izquierdo.

La evolución fue la siguiente: después de un año de tratamiento con hormona de crecimiento recombinante humana (rhGH) (1,4mg/m2 sc/día por vía subcutánea), la VC era de 5,5cm (P75) (DE de +0,8). El desarrollo puberal fue completo y espontáneo, presentó menarquia a los 13 años y medio, y normalización de las gonadotropinas: FSH de 3,96mU/ml y LH de 0,48mU/ml. La talla actual (14 años) es de 145cm (P3-10; DE de −2,56 ). La densitometría mostró una puntuación z en la columna lumbar de −1,78 y una puntuación z en el cuello de fémur de −1,71.

Se presenta el caso de una niña sin rasgos evidentes de ST y con cariotipo 45X, que desarrolló pubertad espontánea completa y menarquia. La ecografía mostró una cintilla ovárica derecha y un ovario izquierdo de apariencia normal. Los hallazgos en la ecografía pélvica orientan sobre la aparición o no de la pubertad espontánea: si el aspecto de los ovarios es normal, la aparición de la pubertad es frecuente; esta frecuencia es menor cuando los ovarios tienen un aspecto intermedio, y es mínima si tienen únicamente cintillas ováricas. Las niñas con mosaicismo tienen un porcentaje mayor de ovarios detectables bilateralmente y entre el 35 y el 40% de los casos desarrolla menarquia espontánea. En las mujeres con monosomía 45X el hallazgo de ovarios es mucho más raro7. La evaluación ecográfica del volumen uterino es importante, ya que constituye el marcador más significativo de actividad estrogénica3. Esta niña presentaba inicialmente hipergonadotropinemia (FSH de 103,16mU/ml y LH de 31,62mU/ml), con posterior normalización de las gonadotropinas coincidiendo con el desarrollo de la pubertad y la menarquia (FSH de 3,96mU/ml y LH de 0,48mU/ml). Hay una correlación negativa entre la elevación de las concentraciones plasmáticas de FSH y LH, y el desarrollo de la pubertad espontánea3. Las gonadotropinas suelen ser normales en niñas con ovarios de apariencia ecográfica normal, moderadamente elevadas en aquéllas con ovarios de apariencia intermedia, y muy altas cuando se visualizan gónadas rudimentarias8. En esta niña se observó un incremento importante de la VC tras el primer año de tratamiento con rhGH: pasó de una DE de −2,51 a una DE de +0,8 . Durante ese año inició el desarrollo puberal, con menarquia a los 13 años y medio. El desarrollo de pubertad espontánea durante los primeros años de tratamiento con rhGH parece tener un efecto aditivo en la VC9, pero no tiene una influencia significativa en la talla final3,10. Por otra parte, el tratamiento con rhGH no parece ejercer ninguna influencia en la edad de inicio o en la prevalencia de desarrollo puberal espontáneo3. Sorprende que esta niña presentara una densidad mineral ósea en rango de osteopenia, ya que las mujeres con ST y pubertad espontánea habitualmente tienen valores de densidad mineral ósea normales, mientras que aquéllas con pubertad inducida presentan osteopenia11. La administración de rhGH en la infancia y la adolescencia, así como la terapia hormonal sustitutiva en la edad adulta no aumentan la mineralización ósea12. Es necesaria una función gonadal normal desde la infancia hasta la edad adulta para adquirir un adecuado pico de masa ósea. En las niñas con ST es muy importante la detección precoz de osteopenia y la mejora de las medidas dietéticas y farmacológicas junto con la actividad física, para la adquisición de una adecuada mineralización ósea7.