En primer lugar, es necesario agradecer a los autores de la referida carta el interés y el entusiasmo en plantear controversias sobre aspectos tan importantes como la ventilación no invasiva (VNI) neonatal1.
El Grupo Respiratorio y Surfactante de la Sociedad Española de Neonatología que ha elaborado estas recomendaciones está formado por un grupo de neonatólogos pertenecientes a los hospitales con mayor experiencia en el uso de esta modalidad de soporte respiratorio en neonatos. Estas recomendaciones reflejan el consenso alcanzado en diferentes reuniones, tras una revisión crítica de la literatura médica pertinente para incluir las mejores pruebas científicas disponibles sobre el tema.
A continuación se comentan los aspectos específicos que se describen en la carta.
Programación de la presión continua positiva en las vías respiratorias por vía nasalNo cabe ninguna duda de la utilidad que tiene la carta mencionada anteriormente al recordar los efectos fisiológicos, tanto positivos como negativos, de la CPAPN (nasal continuous positive airway pressure ‘presión continua positiva en las vías respiratorias por vía nasal’), y que son bien conocidos. Esta recomendación, que se considera puramente arbitraria, está respaldada por muchos años de experiencia clínica y por la revisión del tema a cargo del grupo que la recomienda.
La utilización de CPAPN en el tratamiento inicial del recién nacido de muy bajo peso no pretende evitar la intubación ni optimizar el reclutamiento pulmonar mediante incrementos de presión. Pretende solamente evitar el desreclutamiento pulmonar de un pulmón mal adaptado a la vida extrauterina. Si esto no se consigue con presiones bajas, fisiológicamente conviene realizarlo mediante la administración precoz de un agente tensioactivo más que con presiones elevadas en la vía aérea, ya que el pulmón inmaduro tiene distintas constantes de tiempo y esto puede aumentar considerablemente el riesgo de fuga aérea. Hace varias décadas, antes de disponer de un agente tensioactivo y de ventiladores precisos, se utilizaba ampliamente CPAPN con presiones elevadas de 8, 10 o 12cm de agua (H2O), pero los resultados eran mucho peores que los actuales. Hoy nadie pretende reclutar el pulmón inmaduro de un recién nacido solamente con VNI y presiones elevadas. Se sabe que no se debe ventilar ni permitir un excesivo trabajo respiratorio espontáneo sin conseguir un reclutamiento pulmonar adecuado, pero si se necesita reclutar un pulmón inmaduro, debe realizarse pronto y con un agente tensioactivo natural exógeno.
Respecto al trabajo de Morley et al2, los autores lo consideran como el trabajo más importante realizado en VNI neonatal, ya que en él se compara el uso precoz de CPAPN en los primeros 5min de vida con una presión inicial de 8cm de H2O con la ventilación mecánica en neonatos pretérmino de 25 a 28 semanas de edad gestacional. No se encontraron diferencias significativas para los objetivos primarios del estudio, la displasia broncopulmonar y la muerte. Sin embargo, hay que destacar el aumento significativo de la tasa de neumotórax del grupo que recibió tratamiento con CPAPN; esto puede ser, precisamente, debido a la aplicación de presiones demasiado elevadas. El resto de las referencias que se aportaron tienen un número reducido de pruebas, presentan deficiencias metodológicas y una aportación escasa de casos3–5.
A falta de mejores pruebas científicas, el uso de la CPAPN debe ajustarse a la evolución de la enfermedad respiratoria y, por tanto, debe ser diferente en cada momento. Se parte de la base de que su aplicación tiene que ser correcta con la posición adecuada de la interfase y la vía aérea del neonato.
Se reitera la recomendación de que la presión inicial debe ser de 4 a 5cm de H2O en neonatos inmaduros y que deben realizarse aumentos progresivos de acuerdo con el volumen pulmonar y la respuesta en la oxigenación del sujeto.
En resumen, puede decirse que no hay pruebas de que presiones de inicio superiores a las que recomiendan los autores de la presente carta mejoren el pronóstico respiratorio tardío y la mortalidad en el período neonatal, pero aumentan la frecuencia de aparición de neumotórax y no disminuyen el desarrollo de la enfermedad pulmonar crónica en estos sujetos. Seguramente no es necesario recordar que en estos sujetos tan inmaduros, la aparición de neumotórax es una complicación que puede tener consecuencias devastadoras (hemorragia intraventricular, colapso cardiovascular, etc.).
Dispositivos e interfasesEl segundo aspecto para discutir se refleja bien en las conclusiones de otro artículo de Morley et al6, que afirman que se necesitan estudios aleatorizados bien planificados para determinar cuál es la mejor interfase y el mejor generador de presión. Diríjanse los autores de la referida carta al apartado «Resumen de la evidencia» de las recomendaciones publicadas, en el que se describe que sólo hay pruebas de que las interfases cortas binasales son superiores a las mononasales en el «destete» de la ventilación mecánica del síndrome de dificultad respiratoria del prematuro7. No hay pruebas de que a largo plazo haya diferencias entre los sistemas usados para aplicar la CPAPN8.
HumidificaciónEn este punto puede decirse que en la actualidad no hay ningún estudio que determine cuáles son la humedad y la temperatura adecuadas en un dispositivo de VNI neonatal.
En el neonato, normalmente el flujo de gas que pasa por la vías aéreas superior e inferior en respiración espontánea es de,aproximadamente 0,3l/kg/min, por lo que resulta fácil comprender la dificultad de mantener una temperatura y una humedad correctas para los flujos de gas administrados en VNI neonatal de entre 6 y 12l/min.
En cuanto a la humedad, todos los dispositivos actuales de acondicionamiento de la mezcla de gases utilizan humedad relativa «alta», muy próxima al 100%.
En estos dispositivos, la temperatura y el flujo de gas deben controlarse y mantenerse dentro de valores adecuados. La temperatura del gas debería ser cercana a la corporal.
Lo que sí debe evitarse es la condensación de agua en las líneas inspiratoria y espiratoria con sistemas de calentamiento de gas en las tubuladuras.
«Destete»Como seguramente se sabe, no hay pruebas de cuál es la forma más eficaz de retirar el soporte de VNI. Sin embargo, de acuerdo con la experiencia en el tratamiento de sujetos inmaduros, el «destete» debe ser lento y progresivo, debido no sólo a la enfermedad respiratoria sino también a otros aspectos que se asocian a la propia prematuridad, como las pausas de apnea, la persistencia del conducto arterioso, las alteraciones hemodinámicas, etc. Puede afirmarse que el sujeto es el que marca la velocidad del «destete», y el médico debe saber interpretarlo (oxigenación, trabajo respiratorio, ritmo respiratorio, etc.). No cabe duda de que se necesita experiencia clínica en el tratamiento de estas afecciones y en estas primeras edades de la vida para saber cuándo y cómo debe retirarse la VNI.
En esta carta se ha pretendido aclarar con éxito las dudas de los autores de la referida carta en cuanto a los aspectos en los que, al no haber pruebas científicas, se ha optado por proponer las recomendaciones de un grupo de expertos. En el apartado «Resumen de la evidencia» de las recomendaciones publicadas, se reflejan con claridad los aspectos en los que la investigación clínica ha aportado ya pruebas que permiten hacer conclusiones válidas y, sobre todo, las áreas en las que se precisan más y mejores estudios clínicos prospectivos multicéntricos de gran tamaño.
