Carta al Editor
Protocolo de ventilación no invasiva neonatal: cuidado al recomendar presiones demasiado bajas
Neonatal non-invasive ventilation protocol: Care in recommending too low pressures
F. Castillo Salinas
, D. Elorza, M.L. Franco, J. Fernández, M. Gresa, A. Gutierrez, I. López de Heredia, X. Miracle, J. Moreno, A. Losada
Autor para correspondencia
Grupo Respiratorio y Surfactante de la Sociedad Española de Neonatología, Spain
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Estas recomendaciones reflejan el consenso alcanzado en diferentes reuniones, tras una revisión crítica de la literatura médica pertinente para incluir las mejores pruebas científicas disponibles sobre el tema.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se comentan los aspectos específicos que se describen en la carta.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Programación de la presión continua positiva en las vías respiratorias por vía nasal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe ninguna duda de la utilidad que tiene la carta mencionada anteriormente al recordar los efectos fisiológicos, tanto positivos como negativos, de la CPAPN (<span class="elsevierStyleItalic">nasal continuous positive airway pressure</span> ‘presión continua positiva en las vías respiratorias por vía nasal’), y que son bien conocidos. Esta recomendación, que se considera puramente arbitraria, está respaldada por muchos años de experiencia clínica y por la revisión del tema a cargo del grupo que la recomienda.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de CPAPN en el tratamiento inicial del recién nacido de muy bajo peso no pretende evitar la intubación ni optimizar el reclutamiento pulmonar mediante incrementos de presión. Pretende solamente evitar el desreclutamiento pulmonar de un pulmón mal adaptado a la vida extrauterina. Si esto no se consigue con presiones bajas, fisiológicamente conviene realizarlo mediante la administración precoz de un agente tensioactivo más que con presiones elevadas en la vía aérea, ya que el pulmón inmaduro tiene distintas constantes de tiempo y esto puede aumentar considerablemente el riesgo de fuga aérea. Hace varias décadas, antes de disponer de un agente tensioactivo y de ventiladores precisos, se utilizaba ampliamente CPAPN con presiones elevadas de 8, 10 o 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de agua (H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O), pero los resultados eran mucho peores que los actuales. Hoy nadie pretende reclutar el pulmón inmaduro de un recién nacido solamente con VNI y presiones elevadas. Se sabe que no se debe ventilar ni permitir un excesivo trabajo respiratorio espontáneo sin conseguir un reclutamiento pulmonar adecuado, pero si se necesita reclutar un pulmón inmaduro, debe realizarse pronto y con un agente tensioactivo natural exógeno.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al trabajo de Morley et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, los autores lo consideran como el trabajo más importante realizado en VNI neonatal, ya que en él se compara el uso precoz de CPAPN en los primeros 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de vida con una presión inicial de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con la ventilación mecánica en neonatos pretérmino de 25 a 28 semanas de edad gestacional. No se encontraron diferencias significativas para los objetivos primarios del estudio, la displasia broncopulmonar y la muerte. Sin embargo, hay que destacar el aumento significativo de la tasa de neumotórax del grupo que recibió tratamiento con CPAPN; esto puede ser, precisamente, debido a la aplicación de presiones demasiado elevadas. El resto de las referencias que se aportaron tienen un número reducido de pruebas, presentan deficiencias metodológicas y una aportación escasa de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta de mejores pruebas científicas, el uso de la CPAPN debe ajustarse a la evolución de la enfermedad respiratoria y, por tanto, debe ser diferente en cada momento. Se parte de la base de que su aplicación tiene que ser correcta con la posición adecuada de la interfase y la vía aérea del neonato.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reitera la recomendación de que la presión inicial debe ser de 4 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en neonatos inmaduros y que deben realizarse aumentos progresivos de acuerdo con el volumen pulmonar y la respuesta en la oxigenación del sujeto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, puede decirse que no hay pruebas de que presiones de inicio superiores a las que recomiendan los autores de la presente carta mejoren el pronóstico respiratorio tardío y la mortalidad en el período neonatal, pero aumentan la frecuencia de aparición de neumotórax y no disminuyen el desarrollo de la enfermedad pulmonar crónica en estos sujetos. Seguramente no es necesario recordar que en estos sujetos tan inmaduros, la aparición de neumotórax es una complicación que puede tener consecuencias devastadoras (hemorragia intraventricular, colapso cardiovascular, etc.).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dispositivos e interfases</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo aspecto para discutir se refleja bien en las conclusiones de otro artículo de Morley et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, que afirman que se necesitan estudios aleatorizados bien planificados para determinar cuál es la mejor interfase y el mejor generador de presión. Diríjanse los autores de la referida carta al apartado «Resumen de la evidencia» de las recomendaciones publicadas, en el que se describe que sólo hay pruebas de que las interfases cortas binasales son superiores a las mononasales en el «destete» de la ventilación mecánica del síndrome de dificultad respiratoria del prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No hay pruebas de que a largo plazo haya diferencias entre los sistemas usados para aplicar la CPAPN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Humidificación</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto puede decirse que en la actualidad no hay ningún estudio que determine cuáles son la humedad y la temperatura adecuadas en un dispositivo de VNI neonatal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el neonato, normalmente el flujo de gas que pasa por la vías aéreas superior e inferior en respiración espontánea es de,aproximadamente 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/kg/min, por lo que resulta fácil comprender la dificultad de mantener una temperatura y una humedad correctas para los flujos de gas administrados en VNI neonatal de entre 6 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la humedad, todos los dispositivos actuales de acondicionamiento de la mezcla de gases utilizan humedad relativa «alta», muy próxima al 100%.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos dispositivos, la temperatura y el flujo de gas deben controlarse y mantenerse dentro de valores adecuados. La temperatura del gas debería ser cercana a la corporal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que sí debe evitarse es la condensación de agua en las líneas inspiratoria y espiratoria con sistemas de calentamiento de gas en las tubuladuras.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">«Destete»</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como seguramente se sabe, no hay pruebas de cuál es la forma más eficaz de retirar el soporte de VNI. Sin embargo, de acuerdo con la experiencia en el tratamiento de sujetos inmaduros, el «destete» debe ser lento y progresivo, debido no sólo a la enfermedad respiratoria sino también a otros aspectos que se asocian a la propia prematuridad, como las pausas de apnea, la persistencia del conducto arterioso, las alteraciones hemodinámicas, etc. Puede afirmarse que el sujeto es el que marca la velocidad del «destete», y el médico debe saber interpretarlo (oxigenación, trabajo respiratorio, ritmo respiratorio, etc.). No cabe duda de que se necesita experiencia clínica en el tratamiento de estas afecciones y en estas primeras edades de la vida para saber cuándo y cómo debe retirarse la VNI.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta carta se ha pretendido aclarar con éxito las dudas de los autores de la referida carta en cuanto a los aspectos en los que, al no haber pruebas científicas, se ha optado por proponer las recomendaciones de un grupo de expertos. En el apartado «Resumen de la evidencia» de las recomendaciones publicadas, se reflejan con claridad los aspectos en los que la investigación clínica ha aportado ya pruebas que permiten hacer conclusiones válidas y, sobre todo, las áreas en las que se precisan más y mejores estudios clínicos prospectivos multicéntricos de gran tamaño.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Programación de la presión continua positiva en las vías respiratorias por vía nasal" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Dispositivos e interfases" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Humidificación" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "«Destete»" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Protocolo de ventilación no invasiva neonatal: cuidado con recomendar presiones demasiado bajas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "F. 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| 2024 Junio | 382 | 80 | 462 |
| 2024 Mayo | 402 | 101 | 503 |
| 2024 Abril | 366 | 64 | 430 |
| 2024 Marzo | 377 | 68 | 445 |
| 2024 Febrero | 477 | 64 | 541 |
| 2024 Enero | 384 | 43 | 427 |
| 2023 Diciembre | 372 | 46 | 418 |
| 2023 Noviembre | 371 | 56 | 427 |
| 2023 Octubre | 377 | 65 | 442 |
| 2023 Septiembre | 362 | 55 | 417 |
| 2023 Agosto | 260 | 58 | 318 |
| 2023 Julio | 248 | 40 | 288 |
| 2023 Junio | 310 | 56 | 366 |
| 2023 Mayo | 245 | 22 | 267 |
| 2023 Abril | 247 | 54 | 301 |
| 2023 Marzo | 288 | 41 | 329 |
| 2023 Febrero | 228 | 45 | 273 |
| 2023 Enero | 199 | 30 | 229 |
| 2022 Diciembre | 171 | 38 | 209 |
| 2022 Noviembre | 285 | 71 | 356 |
| 2022 Octubre | 236 | 100 | 336 |
| 2022 Septiembre | 223 | 64 | 287 |
| 2022 Agosto | 251 | 79 | 330 |
| 2022 Julio | 179 | 63 | 242 |
| 2022 Junio | 185 | 46 | 231 |
| 2022 Mayo | 230 | 77 | 307 |
| 2022 Abril | 210 | 103 | 313 |
| 2022 Marzo | 250 | 80 | 330 |
| 2022 Febrero | 210 | 73 | 283 |
| 2022 Enero | 187 | 85 | 272 |
| 2021 Diciembre | 180 | 84 | 264 |
| 2021 Noviembre | 246 | 84 | 330 |
| 2021 Octubre | 237 | 75 | 312 |
| 2021 Septiembre | 203 | 90 | 293 |
| 2021 Agosto | 192 | 77 | 269 |
| 2021 Julio | 213 | 66 | 279 |
| 2021 Junio | 242 | 84 | 326 |
| 2021 Mayo | 219 | 87 | 306 |
| 2021 Abril | 552 | 195 | 747 |
| 2021 Marzo | 345 | 105 | 450 |
| 2021 Febrero | 259 | 69 | 328 |
| 2021 Enero | 182 | 52 | 234 |
| 2020 Diciembre | 176 | 42 | 218 |
| 2020 Noviembre | 193 | 53 | 246 |
| 2020 Octubre | 210 | 62 | 272 |
| 2020 Septiembre | 251 | 66 | 317 |
| 2020 Agosto | 208 | 44 | 252 |
| 2020 Julio | 211 | 51 | 262 |
| 2020 Junio | 245 | 45 | 290 |
| 2020 Mayo | 243 | 76 | 319 |
| 2020 Abril | 244 | 98 | 342 |
| 2020 Marzo | 216 | 43 | 259 |
| 2020 Febrero | 260 | 77 | 337 |
| 2020 Enero | 217 | 56 | 273 |
| 2019 Diciembre | 214 | 53 | 267 |
| 2019 Noviembre | 280 | 59 | 339 |
| 2019 Octubre | 267 | 47 | 314 |
| 2019 Septiembre | 383 | 88 | 471 |
| 2019 Agosto | 300 | 54 | 354 |
| 2019 Julio | 270 | 77 | 347 |
| 2019 Junio | 253 | 44 | 297 |
| 2019 Mayo | 382 | 74 | 456 |
| 2019 Abril | 315 | 67 | 382 |
| 2019 Marzo | 291 | 81 | 372 |
| 2019 Febrero | 215 | 53 | 268 |
| 2019 Enero | 212 | 63 | 275 |
| 2018 Diciembre | 187 | 38 | 225 |
| 2018 Noviembre | 251 | 41 | 292 |
| 2018 Octubre | 216 | 35 | 251 |
| 2018 Septiembre | 139 | 42 | 181 |
| 2018 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 36 | 0 | 36 |
| 2018 Abril | 97 | 0 | 97 |
| 2018 Marzo | 106 | 0 | 106 |
| 2018 Febrero | 72 | 0 | 72 |
| 2018 Enero | 86 | 0 | 86 |
| 2017 Diciembre | 81 | 0 | 81 |
| 2017 Noviembre | 93 | 0 | 93 |
| 2017 Octubre | 124 | 0 | 124 |
| 2017 Septiembre | 110 | 0 | 110 |
| 2017 Agosto | 100 | 0 | 100 |
| 2017 Julio | 110 | 0 | 110 |
| 2017 Junio | 135 | 9 | 144 |
| 2017 Mayo | 135 | 9 | 144 |
| 2017 Abril | 172 | 6 | 178 |
| 2017 Marzo | 226 | 31 | 257 |
| 2017 Febrero | 373 | 4 | 377 |
| 2017 Enero | 65 | 2 | 67 |
| 2016 Diciembre | 138 | 7 | 145 |
| 2016 Noviembre | 288 | 7 | 295 |
| 2016 Octubre | 238 | 12 | 250 |
| 2016 Septiembre | 297 | 28 | 325 |
| 2016 Agosto | 198 | 23 | 221 |
| 2016 Julio | 76 | 12 | 88 |
| 2015 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Julio | 26 | 0 | 26 |
| 2015 Junio | 26 | 0 | 26 |
| 2015 Mayo | 22 | 0 | 22 |
| 2015 Abril | 20 | 0 | 20 |
| 2015 Marzo | 18 | 0 | 18 |
| 2015 Febrero | 23 | 0 | 23 |
| 2015 Enero | 19 | 0 | 19 |
| 2014 Diciembre | 39 | 1 | 40 |
| 2014 Noviembre | 32 | 0 | 32 |
| 2014 Octubre | 48 | 1 | 49 |
| 2014 Septiembre | 25 | 4 | 29 |
| 2014 Agosto | 46 | 3 | 49 |
| 2014 Julio | 47 | 1 | 48 |
| 2014 Junio | 64 | 4 | 68 |
| 2014 Mayo | 92 | 5 | 97 |
| 2014 Abril | 65 | 3 | 68 |
| 2014 Marzo | 79 | 7 | 86 |
| 2014 Febrero | 66 | 6 | 72 |
| 2014 Enero | 67 | 12 | 79 |
| 2013 Diciembre | 61 | 9 | 70 |
| 2013 Noviembre | 67 | 8 | 75 |
| 2013 Octubre | 79 | 7 | 86 |
| 2013 Septiembre | 69 | 14 | 83 |
| 2013 Agosto | 50 | 16 | 66 |
| 2013 Julio | 42 | 10 | 52 |
| 2013 Junio | 3 | 2 | 5 |
| 2013 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2013 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2013 Marzo | 8 | 1 | 9 |
| 2013 Febrero | 11 | 3 | 14 |
| 2013 Enero | 18 | 3 | 21 |
| 2012 Diciembre | 6 | 1 | 7 |
| 2012 Noviembre | 4 | 3 | 7 |
| 2012 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2012 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2009 Marzo | 2113 | 0 | 2113 |
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