El grupo de las inmunodeficiencias primarias (IDP) es un grupo heterogéneo y abarca más de 240 patologías diferentes, con una incidencia aproximada de 1:500 neonatos vivos. Defectos congénitos del sistema inmunitario, como las inmunodeficiencias combinadas graves (IDCG) y agammaglobulinemias ligadas al cromosoma X (ALX), son menos frecuentes, aunque mantienen una incidencia considerable de 1:70.000-100.000 neonatos vivos1,2. La gran mayoría de neonatos con linfopenias T y/o B graves, incluidos los afectados de los IDP graves, no tienen antecedentes familiares y son asintomáticos durante las primeras semanas de vida3. Debido a estas características, la demora diagnóstica es común y se asocia a una importante morbimortalidad por la aparición posterior de cuadros clínicos graves2-4. Existen medidas terapéuticas altamente eficaces para las IDP más graves, como la sustitución de inmunoglobulinas para las agammaglobulinemias y, en el caso de las IDCG, tratamientos curativos, como el trasplante de progenitores hematopoyéticos o la terapia génica5,6. El diagnóstico precoz, seguido de la instauración de medidas preventivas y terapéuticas, ha demostrado reducir la tasa de secuelas, mejorar la calidad de vida de los pacientes y aumentar la supervivencia de forma impactante7,8. Del mismo modo, la identificación precoz de pacientes con IDCG permitiría evitar lesiones iatrogénicas graves, como la administración de vacunaciones vivas (p. ej., rotavirus), actualmente recomendada a partir de los 2 meses de vida, momento en el que la mayoría de los pacientes aún no han presentado síntomas indicativos9.

En los últimos años, se ha desarrollado la metodología necesaria para detectar IDP en el periodo neonatal de forma sistemática. En EE. UU. una PCR a tiempo real identifica a pacientes con IDCG cuantificando T-cell receptor excision circles (TRECS) en muestras de sangre seca10-12. Recientemente, se ha implementado, como proyecto piloto en Suecia y Alemania, un método que permite detectar tanto linfopenias T (a través de números bajos de TRECS), típicamente relacionadas con IDCG, como linfopenias B (a través de número bajo de kappa-deleting recombination excision circles [KRECS]) relacionados con otras IDP graves tipo ALX o ataxia telangiectasia (AT)13-16. Los TRECS y KRECS son fragmentos de ADN episomales que resultan del reordenamiento génico durante la maduración de los linfocitos T y B. Los excision circles no son replicados en la mitosis celular y siguen, por lo tanto, un patrón de dilución que permite estimar de forma cuantitativa la replicación celular12,16. Pacientes afectados de IDP graves que cursan con linfopenias T y/o B muestran, por lo tanto, concentraciones de TRECS y KRECS muy bajas, independientemente de la causa genética de la IDP, siendo esto muy beneficioso ante la heterogeneidad genética de estas enfermedades10,13,16.

En España, no existe un cribado neonatal para enfermedades del sistema inmunitario potencialmente letales, aunque se ha demostrado que estas patologías cumplen con los requisitos adaptados de Wilson y Jungner, que determinan la adecuación de incluir patologías en un cribado poblacional: alta morbimortalidad, intervalo asintomático inicial, disponibilidad de una metodología accesible y poco invasiva, beneficio de diagnóstico precoz, existencia de tratamientos curativos o eficaces y, finalmente, un análisis coste-beneficio favorable17-19.

Debido a la ausencia de estudios previos y siendo incompletos los registros nacionales, se desconoce en la actualidad la prevalencia verdadera de IDP graves en España. Los resultados del cribado neonatal para IDP en California han cambiado nuestros conocimientos sobre la prevalencia de las IDCG, ya que se hallaron cifras de 1:70.000 neonatos vivos en comparación con previas estimaciones 1:100.000-1:150.00020.

El presente trabajo recoge los datos iniciales de un estudio piloto con el objetivo de: a) aflorar la magnitud de un problema no reconocido, y b) producir datos sobre factibilidad y rendimiento de una metodología novedosa, usando muestras recogidas en el programa de cribado neonatal ya establecido.

En una segunda etapa, aumentando el tamaño muestral se pretende: a) disponer de información fidedigna sobre la epidemiología de las linfopenias T y/o B en nuestro medio; b) conocer la etiología de linfopenias T y/o B y, por último, c) identificar neonatos con linfopenias susceptibles a intervenciones terapéuticas precoces, mejorando así el pronóstico de pacientes afectados de IDP.

Los pacientes con IDP graves se benefician de un diagnóstico precoz, ya que permite instaurar medidas preventivas, de soporte y terapéuticas, mejorando el pronóstico global y, en caso de las IDCG, la supervivencia a través de un trasplante de progenitores hematopoyeticos5-8.

Los estudios previos documentan la fiabilidad de la metodología basada en la determinación de los TRECS en muestras de sangre de talón para identificar a pacientes afectados de linfopenia T grave13,20. Ante esta experiencia, los expertos europeos en el campo de las IDP han declarado claramente su apoyo para la introducción del cribado también en Europa21. Recientemente, el grupo de Modell presentó datos coste-beneficio muy favorables para la implementación del cribado neonatal para IDCG y propuso un modelo para estimar su impacto socioeconómico para diferentes poblaciones18. Su cálculo, basado en los datos del cribado en EE. UU., reveló que el gasto total de un paciente con diagnóstico tardío era de 6.000.000 $; sin embargo, los costes, incluyendo un cribado general, y el tratamiento y el seguimiento de un paciente diagnosticado tras el cribado, era de 1.385.000 $18. Es importante mencionar que el coste de cribado de TRECS y KRECS por neonato en nuestro estudio es de 1,46 € y, por lo tanto, muy por debajo de los costes en EE. UU. (4,25 $/neonato) y Reino Unido (8,30 £/neonato), que solo incluyen el análisis de TRECS.

El potencial de los KRECS como marcador de trastornos del desarrollo de los linfocitos B en el ámbito del cribado neonatal sistemático ha sido comunicado previamente13,22. Al determinar TRECS y KRECS simultáneamente en la misma muestra, se aumenta la capacidad diagnóstica de la prueba. Mediante la PCR multiplex (ensayo TRECS/KRECS/ACTB) se identifican, aparte de los déficits congénitos de los linfocitos T clásicos (IDCG), también otros trastornos inmunitarios en neonatos asintomáticos, como por ejemplo las agammaglobulinemias, inmunodeficiencias combinadas y la AT14,21. Además, tiene capacidad de detectar a aquellos pacientes con IDCG con un fenotipo menos típico que, ocasionalmente, no son identificados a través de ensayos con determinación aislada de TREC23.

Este estudio piloto ha analizado 1.088 muestras de 1.068 neonatos nacidos en el sur de España con el objetivo de conocer los valores de TRECS y KRECS de esta población, buscar los puntos de corte adecuados y, en general, valorar la aplicabilidad del ensayo TRECS/KRECS/ACTB en nuestro medio.

Publicaciones recientes provenientes de estudios predominantemente retrospectivos del Reino Unido, Francia e Israel documentan el interés de añadir el cribado para las IDCG al cribado neonatal habitual22,24,25. Es importante destacar que nuestro trabajo, con su diseño prospectivo, no solamente es el primer estudio de este tipo en la población hispana, sino uno de los primeros en Europa.

Los valores de TRECS y KRECS observados son comparables con los previamente descritos en otras poblaciones usando la misma técnica13. Inicialmente, se emplearon puntos de corte conservadores con TRECS<15/μl, KRECS<10/μl. Con estos límites, el 0,75% de las muestras testadas resultaron patológicas en nuestra población. Otros grupos han comunicado cifras de 0,08-4,1%, dependiendo del punto de corte usado13,20,21. Estudios poblaciones con un número elevado de muestras patológicas serían inviables, puesto que para nuestra área de salud (25.000 partos/año) esta tasa se traduciría en la necesidad de repetir el ensayo a 188 muestras al año. Tres motivos pueden contribuir a encontrar esta elevada tasa re-test: a) la baja calidad de muestras de sangre seca pre-análisis; b) la curva de aprendizaje de metodología y el uso apropiado de la infraestructura establecida, y finalmente, c) puntos de corte conservadores. Al repetir las muestras patológicas, todas menos una presentaron valores por encima de los puntos de corte iniciales (0,09%). Esta tasa re-call es considerada adecuada para este tipo de estudio19.

Considerando unos puntos de corte más restrictivos (TRECS<8/μl y KRECS<4/μl), se observó que todas las muestras mostraban resultados normales (no patológico). Datos recientes publicados por el grupo británico de Gaspar et al. y el grupo de Borte et al. (comunicación personal) son similares e indican la necesidad de determinar el punto de corte específico para cada laboratorio y población20,26.

El objetivo final tiene que ser la disminución de la tasa de re-test. Para ello es importante cuidar y mejorar la calidad de las muestras y hallar el punto de corte adecuado para la población española. Esto implica una comunicación estrecha con los centros de salud asociados. Así se reducen tanto gastos como ansiedad familiar innecesarios y, en casos aislados, evita la necesidad de extraer una nueva muestra en el recién nacido (re-call).

Neonatos prematuros pueden presentar con mayor frecuencia resultados falsos positivos en el ensayo y requieren, por lo tanto, un manejo diferente, tal como se detalla en la figura 1. En nuestro estudio piloto, no se hallaron diferencias significativas entre los 2 subgrupos: peso al nacer (< 2.500g vs. ≥ 2.500g) y edad gestacional (< 37 semanas vs. ≥ 37 semanas), aunque es importante considerar que en nuestra población no se hallaron muestras procedentes de prematuros extremos (peso al nacer < 1.000g o edad gestacional < 28 semanas). De momento, y ante una controversia en la literatura, parece prudente mantener una actitud conservadora con resultados positivos en prematuros y neonatos que precisan cuidados intensivos13,22,23.

Dentro de los 4 controles proporcionados por parte de los CDC, se identificaron correctamente 2 muestras normales y 2 muestras patológicas compatibles con un fenotipo IDCG T-B-, una de ellas con baja copias de ACTB, confirmando la capacidad diagnóstica del ensayo.

Además, se analizaron muestras de pacientes previamente diagnosticados de ALX y AT. En ambas afecciones se hallaron resultados patológicos. Los pacientes con ALX se identificaron con valores muy patológicos de KRECS y ambos pacientes con AT mostraron valores de TRECS y KRECS por debajo de los puntos de corte establecidos, tal y como se ha observado en estudios previos13,15. El hecho de tratarse de muestras no recogidas en el periodo neonatal limita su valor para la validación de los puntos de corte para este tipo de patologías. Aun así, la observación de presentar resultados patológicos en el cribado es destacable, ya que los pacientes con AT (edad: 1 año y 17 años) mostraron linfopenia importante con necesidad de profilaxis frente a Pneumocystis jiroveci y sustitución con inmunoglobulinas.

Finalmente, se analizó una muestra obtenida de un paciente recientemente diagnosticado de IDCG T negativa y B positiva. Es destacable que todos los pacientes presentaron valores de TRECS y/o KRECS claramente patológicos (0-1 copia/μl) y muy por debajo de los puntos de corte establecidos.

En este trabajo, presentamos por primera vez resultados de un estudio piloto prospectivo empleando una metodología novedosa y usando muestras de sangre seca de recién nacidos españoles con el objetivo de detectar neonatos con linfopenias T y B graves. Este estudio proporciona información valiosa sobre su aplicabilidad y capacidad diagnóstica. El reclutamiento prospectivo y continuo de muestras neonatales nos permitirá aumentar la validez de los datos obtenidos, facilitando la implementación del cribado neonatal para IDP graves a nivel regional y, en un futuro, a nivel nacional. La colaboración entre diferentes grupos de profesionales del sistema sanitario (enfermería, neonatólogos, pediatras de Atención Primaria, pediatras especialistas, inmunólogos y expertos en metabolopatías) es fundamental para su implementación exitosa. El objetivo final es poder diagnosticar neonatos asintomáticos afectados de IDP graves en las primeras semanas de vida. Esto nos permitirá iniciar de forma inmediata medidas preventivas, de soporte e incluso curativas, mejorando así la calidad de vida de estos niños y de sus familias.

• 1.

  Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS), Instituto de Salud Carlos III (PI13/01104).

• 2.

  Fundación Pública Andaluza para la Gestión de la Investigación en Salud de Sevilla. (FISEVI, «Scott Family Funding»).

• 3.

  Ayudas para contratos de formación en Investigación Río Hortega. Instituto de Salud Carlos III.

• 4.

  German Federal Ministry of Education and Research (BMBF 1315883).

P. Olbrich y B. de Felipe contribuyeron de forma equitativa en el trabajo presentado.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.