Según el informe del «Born too son. Preterm prevention analysis group», publicado en 20131, «Cada año nacen en el mundo 15 millones de niños antes de las 37 semanas, mueren 1,1 millones por prematuridad y muchos supervivientes son discapacitados. El conocimiento de sus inductores y los beneficios potenciales de las intervenciones preventivas de la prematuridad son escasos. Nosotros examinamos las tendencias y la potencial reducción de la prematuridad en los países de alto nivel de desarrollo, si son aplicadas las medidas propuestas basadas en la evidencia». En esencia, este es el objetivo principal de la creación del grupo de trabajo de la Sociedad Española de Neonatología (SENeo), SEN34-36/ACUNA.

El incremento de la tasa de prematuridad observado en las últimas décadas es debido, casi exclusivamente, a los prematuros tardíos (PT), es decir, a los nacidos entre las 34 y 36 semanas de gestación. En el año 2005, en una reunión internacional de consenso, se reconoció la vulnerabilidad de los PT, descartando la antigua denominación de «casi a término» que comportaba una menor consideración del riesgo real de esta población2,3. Numerosas publicaciones muestran la mayor morbimortalidad de los PT comparada con la de los recién nacidos a término (RNAT)4-6, así como las consecuencias sobre el desarrollo psicomotor7-9.

El grupo SEN34-36 se constituyó en septiembre del 2011 con el objetivo de conocer la realidad de esta población en nuestro país, creando una base de datos perinatales básicos, de morbimortalidad neonatal y de seguimiento hasta los 2 años, elaborada por la SENeo, a través del programa Neosoft© 2013. Hospital La Fe Valencia, Hospital Clínic de Barcelona, Sociedad Espan¿ola de Neonatologi¿a, Abbott Laboratories, Alce Ingenieri¿a y de la plataforma Proyecto Acuna (www.proyectoacuna.es); esta última también útil para el seguimiento al proporcionar una metodología uniforme para la evaluación continua. El objetivo principal del Grupo SEN34-36 es mejorar los cuidados prestados a los PT y a sus familias, en un intento de disminuir al máximo la morbimortalidad neonatal y sus secuelas. Y como objetivos específicos: determinar su incidencia, conocer las principales causas de prematuridad, la morbimortalidad neonatal durante el proceso hospitalario y organizar un seguimiento uniforme para conocer sus secuelas y promover medidas preventivas.

El objetivo del estudio es conocer la incidencia y analizar de los datos perinatales de la amplia muestra de PT registrados por los 58 hospitales españoles adheridos a la base de datos a fecha de marzo del 2017, con el fin de intentar acercar el mundo del PT, infravalorado durante décadas, al colectivo de obstetras, neonatólogos y pediatras de atención primaria.

Se presentan los datos para describir el patrón clínico-epidemiológico, recogidos mediante la base de datos específica para PT. Se han incluido los datos de los pacientes que cumplían el criterio de edad gestacional (de 340 a 366, ambos incluidos) de 34 de los hospitales participantes (aquellos que introducían todos los PT nacidos en sus centros). Se han excluido los casos provenientes de centros con menos de 5 pacientes registrados, de aquellos que solo registraban los PT que precisaban ingreso en la unidad de neonatología y/o UCIN, o de aquellos que solo registraban a los PT tardíos sin patología perinatal). El periodo de estudio fue del 1 de abril del 2011 al 31 de marzo del 2016. A los hospitales adheridos se les ha solicitado información anual del total de recién nacidos vivos, de PT y de prematuros de menos de 34 semanas de edad gestacional (SEG). Algunas de las variables recogidas se comparan con las de la base de datos de la SENeo Conjunto Mínimo de Datos Perinatales (CMDPN) para nacidos entre las 37 y 41 semanas de gestación, del período del 1 de enero del 2000 y 31 de diciembre del 2016.

Método estadístico: análisis descriptivo de las variables estudiadas. Posteriormente, se realiza un análisis bivariante en función de la edad gestacional, para las variables cualitativas se ha incluido el test de la chi al cuadrado de Pearson y para las cuantitativas un análisis de la varianza, en el caso de rechazar la igualdad de varianzas se utiliza H de Kruskal-Wallis. Para evaluar las diferencias con el CMDPN en el caso de las variables cualitativas, se han comparado mediante pruebas z y en el caso de variables cuantitativas, t de Student. El nivel de significación considerado es p<0,05. Los softwares estadísticos utilizados son IBM SPSS Statistics 20 y el software R (https://www.r-project.org/).

De los datos epidemiológicos globales recibidos de 44 hospitales españoles, la tasa de prematuridad fue del 8,3%, siendo la de prematuridad tardía del 5,9% (71,8% de todos los prematuros).

La muestra de este estudio está constituida por 9.121 recién nacidos PT, de 34 centros hospitalarios, seleccionados de entre todos los participantes en la base de datos por registrar todos los PT nacidos en sus centros. El 21,7% nació a las 34 SEG, el 30,8% a las 35 semanas y el 47,5% a las 36 semanas.

La edad media de la madre en el momento del parto fue de 33 años (6 DE), el 30,8% de más de 35 años y el 1,8% de menos de 20 años. En el 47,1% se identificaron enfermedades maternas previas al parto: endocrinológicas (1,9%), cardiovasculares (0,6%), autoinmunes (0,5%), respiratorias (0,41%) y neurológicas (0,21%). Madre fumadora durante la gestación en el 9,5% de los PT y se detectaron problemas sociales en el 0,9% de los embarazos.

El 13,7% fueron fruto de embarazos mediante técnicas de fecundación in vitro (FIV) y el 27,7% fueron múltiples. Se identificó la gestación como patológica en el 19% de los PT y se señaló algún diagnóstico de patología gestacional en el 41,4%. Destacaron como más frecuentes la rotura prematura de membranas, los síndromes hipertensivos (preeclampsia/síndrome de HELLP, hipertensión arterial previa), diabetes, amenaza de parto prematuro y crecimiento intrauterino restringido (CIR) (fig. 1).

Figura 1.

Diagnósticos más frecuentes de patología gestacional (%).

(0.12MB).

Duración media de la amniorrexis antes del parto de 19,25 h (91,21 DE) y fueron más de 18h en el 18,8%. En el 7% se llevó a cabo una inducción del parto (fig. 2). Se practicó cesárea en un 47,9% (fig. 3), que fue programada en el 44,4% de los casos. El motivo de realizarla se clasificó como de causa fetal en un 29% de los casos, el 18% por problemas maternos, el 4,3% por fallo de inducción, el 5,2% por no progresión de parto y el 18,8% de origen no conocida o injustificada.

Figura 2.

Motivo de inducción.

(0.09MB).

Figura 3.

Tipo de parto.

(0.08MB).

El 53,6% fueron hombres y el 46,4% mujeres. Precisaron reanimación al nacimiento el 10,6%, y presentaron un test de Apgar 5 min < 5 el 0,5%. El peso medio al nacimiento (PN) fue de 2.436,96 g (451,78 DE), estando el 9% por debajo del percentil (P) 10 y el 9,1% por encima del P90. Fallecieron 26 (2,8‰ PT). A la hora de consignar la causa de la prematuridad (fig. 4), en un 29% de los casos no se encuentra causa conocida y en el 3,1% se reconoce como injustificada. El 58,6% precisó ingreso en la unidad de neonatología, del cual el 95,2% requirió una estancia mayor de 24 h. La mediana de ingreso en neonatología fue de 8 días (P25: 5 a P75: 14 días) y la estancia media de 11 días (DE 11 días). Precisaron cuidados intensivos neonatales (UCIN) el 15,2%, con una estancia media de 12 días (DE 15 días). Lactancia materna (LM) exclusiva al alta en el 47% de los PT y lactancia mixta en el 33,9%. En el 46,2% de los casos se codificó algún diagnóstico al alta, los más frecuentes fueron: ictericia 43,5%, hipoglucemia 30%, trastornos respiratorios (membrana hialina, inmadurez pulmonar, taquipnea transitoria neonatal, neumotórax, neumomediastino) 28,7%, bajo peso y/o longitud para su EG 10,8%, dificultad en la alimentación 6,4%, sepsis 3,8% apnea 1,6%, sospecha de infección 0,9% e hipertensión pulmonar persistente del recién nacido 0,5%. La hipoglucemia fue uno de los diagnósticos al alta en el 30,1% de los prematuros de 34 SEG, el 29,9% de los de 35 SEG y el 30,0% de los de 36 SEG.

Figura 4.

Causa de la prematuridad.

(0.1MB).

Al 53,5% de los PT se les aplicó algún procedimiento, siendo los más frecuentes: fototerapia 27%, perfusión intravenosa 26,8%, ventilación mecánica 19,1% (presión positiva continua en la vía aérea 14,3%, ventilación mecánica invasiva 4,8%), antibioterapia 15,9%, alimentación por sonda 11,6%, nutrición parenteral 10%, oxigenoterapia 7,9% y cateterismo umbilical 5,7%. Los procedimientos con fines diagnósticos: punción venosa 62,4%, radiografía 25,7% y ecografía 39,1%.

Al analizar los resultados por SEG se encontraron diferencias estadísticamente significativas, con un mayor porcentaje a menor edad gestacional en las variables de PN<P10, FIV, embarazos múltiples, enfermedades maternas previas al parto, madre fumadora, gestación patológica, al menos un diagnóstico de patología gestacional, parto por cesárea, inducción del parto, reanimación al nacimiento, ingreso en neonatología y en UCIN. Y un mayor porcentaje a mayor edad gestacional en las variables prematuridad de causa desconocida e injustificada y LM exclusiva al alta. No encontramos diferencias en las variables problemas sociales y Apgar 5 min < 5 (tabla 1).

Cuando comparamos las variables sexo, edad de la madre, embarazo múltiple, reanimación, corticoides prenatales, ingreso en neonatología, estancia media y defunción entre la población de PT y la población de RNAT de la base de datos CMDPN, encontramos diferencias estadísticamente significativas en todas ellas, siendo los valores hallados mayores en la muestra de PT (tabla 2).

En el periodo estudiado, la tasa de prematuridad tardía es del 5,9% de los nacidos vivos, representando el 70,1% de todos los prematuros. Esto representa que en España, en este período, se ha atendido a 13.820 PT en solo 35 hospitales. Las tasas de prematuridad (8,7%) y de prematuridad tardía (5,9%) concuerdan con las publicadas en Europa en estos últimos años, siendo inferiores a las de EE. UU. que se mantienen, desde el año 2000, alrededor del 8%10,11. La mortalidad neonatal es de 2,8‰ PT nacidos vivos, frente a 1‰ de los nacidos entre las 37 y 41 semanas (datos del CMDPN). En EE. UU., la tasa de mortalidad infantil de los PT es muy alta y varía del 7,4‰ al 9,4‰ recién nacidos vivos, dependiendo de la raza11. Y el impacto de nacer PT sobre la mortalidad persiste en el adulto joven, siendo la probabilidad de fallecer entre los 18 y 36 años significativamente superior a la de los nacidos a término12.

El ligero, pero significativo, predominio del sexo masculino en la población analizada y comparada con el CMDPN no es baladí si se tiene en cuenta lo publicado sobre su mayor riesgo de secuelas sobre la base de estudios de seguimiento y neuroimagen13.

Los factores que se han asociado al incremento de la prematuridad tardía14 pueden verse reflejados en este estudio: alta tasa de inducción del parto, técnicas de reproducción asistida y el incremento de embarazos múltiples que en ocasiones comporta, patología materna previa al embarazo, la edad de la madre y la patología materna y/o fetal durante la gestación. La alta tasa de cesáreas (cercana al 50% en nuestra población y un 18% sin causa conocida, incluyendo la demanda materna) y una mayor edad materna (superior entre los PT comparados con los nacidos a término de la CMDPN) son factores relevantes.

Al analizar el motivo de inducción del parto antes de término, se observa que en el 67,7% la causa fue por patología materna y/o fetal. ¿Cuál fue el motivo del 33,3% restante? ¿Estuvo siempre justificada y se tuvo en cuenta el riesgo de nacer prematuro? En el apartado de la causa de la prematuridad, consta que en un 29% fue desconocida, aceptable por su frecuente condición. Pero en un 3,1% de promedio consta claramente como injustificada, porcentaje significativamente más elevado cuanto mayor es la edad gestacional, a las 36 semanas. Esto afecta a 273 PT de la muestra estudiada. La «exigencia» de hacer constar por escrito en la historia clínica el motivo de una inducción o cesárea programada hizo reducir la finalización de la gestación antes de las 39 semanas del 26 al 4% en 6 meses en un grupo hospitalario de EE. UU.15.

Martin et al.16 afirman que el 30% de los PT lo son por indicación médica y se preguntan si pueden evitarse aquellos que denomina «prematuros iatrogénicos». Gyamfi-Bannerman17 destaca aquellas patologías materno-fetales en las que no existe evidencia científica que justifique plenamente la finalización del embarazo: hipertensión arterial esencial benigna, diabetes gestacional, colestasis gravídica leve, oligoamnios, cesárea anterior y cesárea electiva. Un 38% de las gestantes de nuestra muestra presentaron alguna de estas patologías. Gyamfi sugiere la revisión de protocolos sobre la actitud obstétrica ante la rotura prematura de membranas, la amenaza de parto prematuro y el CIR. Nuevas estrategias obstétricas han mostrado su capacidad en la reducción de los partos electivos18, siempre alertando que la disminución de la tasa de PT no se acompañe de un incremento de la mortalidad materno-fetal19,20.

La incidencia de embarazo de edad avanzada en la población general es del 23,66%21, siendo la edad media materna en nuestra población en el momento del parto de 33(6 DE) años y estando el 30,8% por encima de los 35 años. Esto puede coincidir con el alto índice de FIV (13,4% vs. 1-4% en la población general22) y de cesáreas. También llama la atención la elevada tasa de enfermedad materna previa al parto (47,1%) que contrasta con la publicada por uno de los hospitales de tercer nivel participante (29%)23.

La menor capacidad pulmonar del PT comparada con el RNAT resulta en una significativa mayor necesidad de reanimación e ingreso en UCIN. Respecto a la necesidad de ingreso en la Unidad de Neonatología y la estancia media, los porcentajes están inversamente relacionados con la edad gestacional, significativamente superiores a los niños RNAT y también a los estándares publicados24. Sin embargo, los protocolos de ingreso de los PT varían ampliamente según los centros. Desde el ingreso sistemático de todos ellos, a los que disponen de mayores recursos de control y permanecen en mayor porcentaje con sus madres en la maternidad. La necesidad de cuidados intensivos es debida, esencialmente, a los problemas respiratorios, más frecuentes cuanto menor es la edad gestacional. Se ha ensayado la administración de corticoides antenatales ante el riesgo de parto prematuro entre las 34 y 36 semanas, con resultados esperanzadores en cuanto a reducción de la incidencia de trastornos respiratorios, disminución de las necesidades de soporte ventilatorio y de oxígeno, pero con mayor incidencia de hipoglucemia25. En la población analizada, el 33% de las madres recibieron corticoides antenatales.

La hipoglucemia, presente en el 30% de los PT, y los problemas respiratorios (28%) parecen ser los factores que pueden influir negativamente en el neurodesarrollo del PT26,27. Otras patologías frecuentes que justifican el ingreso o reingreso son la hiperbilirrubinemia, el CIR y los problemas de alimentación causados por dificultades en la succión secundarios a la inmadurez que hacen que la tasa de LM en estos niños (47%) sea inferior a la deseada y a la de los RNAT (60-70%)28. Llama la atención la baja referencia (6,4%) a estos problemas en nuestra población, cuando seguro que son más frecuentes pero no son valorados como tales a la hora de reflejarlos en los diagnósticos.

La estancia media de hospitalización es, como era de esperar, significativamente superior en los PT comparada con los RNAT (11 vs. 0,7 días de media). Sin embargo, la preocupación surge también por los PT «sanos», dados de alta de forma precoz sin considerarlos en riesgo, que sin embargo también muestran mayor riesgo de alteraciones en el neurodesarrollo, problemas en la escolarización y la mayor necesidad de intervención en la edad preescolar y que pueden incluso afectar a nivel cognitivo y profesional en la vida adulta, por lo que deben ser evaluados29,30.

Rose y Engle31 resumen muy bien cuáles serían las claves para la reducción de la prematuridad tardía: prevenir y reducir los embarazos de riesgo, evitar los partos prematuros no indicados médicamente y considerar algunos procedimientos de prevención de morbilidad perinatal como la administración de corticoides antenatales, traslado de las embarazadas de riesgo a centros de mayor capacidad operativa y la implementación de nuevos protocolos obstétricos para valorar la finalización de la gestación antes de término. Raju afirma que, a pesar de que en los últimos 10 años, desde que se ha introducido el concepto de PT tardío, su cuidado ha mejorado, es necesario hacer más32. Reforzar la idea de que esta es una población vulnerable y que debemos proseguir la investigación para prevenir la prematuridad, sea cual sea la edad gestacional.

La numerosa muestra de PT estudiada nos ayuda a poner en relieve la mayor mortalidad y morbilidad neonatal que presenta esta población y la ineludible relación de su incidencia con la multiparidad, el envejecimiento materno y las aún numerosas inducciones de parto y cesáreas electivas no justificadas.

Los resultados obtenidos en esta base de datos SEN34-36/ACUNA señalan que es preciso continuar con la tarea de recoger la máxima información sobre la prematuridad tardía en nuestro país y asegurar los mejores cuidados en el período neonatal, así como transmitir a los profesionales de la salud el concepto de que esta es una población de riesgo de presentar alteraciones en su desarrollo posnatal por lo que debemos estar alerta en los casos en los que posible evitar el nacimiento prematuro tardío.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.