La perforación gástrica es una complicación rara de las maniobras de reanimación cardiopulmonar, habiéndose descrito unos 50 casos en la literatura1,2. Hay que sospecharla cuando se produce distensión abdominal tras la reanimación cardiopulmonar3. La perforación gastrointestinal aumenta mucho el riesgo de infección peritoneal1.
La peritonitis por Candida es junto a la candidemia y a la infección asociada a catéter la forma más frecuente de candidiasis invasiva en el niño crítico4.
Un varón de 17 años con miocardiopatía dilatada ingresó en la unidad de cuidados intensivos tras realizarle un trasplante cardiaco. Desde su ingreso presentó bajo gasto cardiaco que precisó fármacos inotrópicos a altas dosis y disfunción multiorgánica secundaria, con insuficiencia renal aguda tratada con hemodiafiltración venovenosa continua, coagulopatía y colestasis hepática progresiva. Recibió tratamiento inmunosupresor con tacrolimus, micofenolato y corticoides, profilaxis antiinfecciosa con trimetropim-sulfametoxazol, nistatina y aciclovir, y de hemorragia digestiva con omeprazol. A las 72h de su ingreso se inicio nutrición enteral por sonda transpilórica que fue bien tolerada. En el noveno día presentó arritmia con ritmo idioventricular acelerado tratada con cardioversión y lidocaína; neumotórax a tensión y sepsis de origen respiratorio con hemocultivo y cultivo de aspirado bronquial positivo a Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella oxytoca que fue tratado con meropenem y ciprofloxacino durante 3 semanas. A las 4 semanas del postoperatorio presentaba estabilidad hemodinámica y respiratoria, y buena tolerancia enteral por lo que se extubó, presentando fracaso respiratorio por alteración del nivel de conciencia y crisis comicial. Coincidiendo con la reintubación presentó una parada cardiorrespiratoria realizándose maniobras de reanimación cardiopulmonar durante 5minutos (masaje cardiaco, ventilación y 1 dosis de adrenalina intravenosa) recuperando la circulación espontánea. Veinticuatro horas después presentó shock con distensión abdominal progresiva, y ante la sospecha de perforación gastrointestinal se realizó radiografía abdominal simple y lateral con rayo horizontal que no demostró presencia de aire ectópico. En la ecografía y el TC abdominal, se observó abundante líquido ascítico con asas intestinales dilatadas, sin signos de perforación. Se dejó a dieta absoluta y se inició antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam y teicoplanina. Dos días después, ante el aumento de la presión intraabdominal, se realizó paracentesis diagnóstica observándose crecimiento de Candida albicans en el líquido peritoneal así como en el hemocultivo, por lo que se añadió al tratamiento fluconazol y posteriormente anfotericina B liposomal. Al no observarse mejoría clínica se colocó drenaje peritoneal con obtención de líquido bilioso por lo que se intervino quirúrgicamente encontrando una peritonitis biliar difusa con pequeña perforación gástrica a nivel de la curvatura mayor. Se realizó cierre de la perforación y enterostomía de descarga intestinal. El paciente presentó una mejoría clínica moderada, negativizándose el hemocultivo aunque persistiendo el cultivo positivo para Candida en el líquido peritoneal. Siete días más tarde presentó sangrado masivo por sonda nasogástrica encontrando en la endoscopia sangrado masivo de la mucosa gástrica. En la cirugía se observó necrosis isquémica de la pared gástrica, necrosis parcheada intestinal y peritonitis generalizada. El paciente falleció horas después.
La perforación gástrica en el niño crítico puede ser secundaria a una gastritis erosiva o a la reagudización de una úlcera previa, y menos frecuentemente por perforación producida por la sonda gástrica o duodenoyeyunal5,6. La perforación gástrica tras reanimación cardiopulmonar, es muy poco frecuente, y se ha relacionado con una ventilación incorrecta, una intubación esofágica o un masaje cardiaco enérgico. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no se encuentran factores directamente relacionados1–3,7–9.
La Candida albicans es el segundo germen más frecuente en las peritonitis secundarias y es responsable del 65% de las infecciones invasivas por Candida en el niño crítico. La mortalidad de la peritonitis por Candida en pacientes inmunodeprimidos es muy elevada4. La presencia de Candida en el líquido peritoneal en un paciente crítico debe hacer sospechar la existencia de una perforación del tracto gastrointestinal superior aunque los estudios de imagen no sean sugestivos10.
Los factores predisponentes a infecciones invasivas por Candida en el paciente crítico son la estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos, los procedimientos invasivos como catéteres venosos centrales y diálisis peritoneal, el tratamiento con inmunosupresores, la antibioterapia de amplio espectro y la perforación gastrointestinal4. Nuestro paciente presentaba todos los factores de riesgo de infección por Candida.
Concluimos que ante la aparición de una distensión abdominal tras maniobras de reanimación cardiopulmonar hay que descartar una perforación gastrointestinal. La presencia de Candida albicans en el líquido peritoneal en un niño críticamente enfermo debe hacer pensar en una perforación gastrointestinal, debiendo realizarse una cirugía precoz ya que el retraso diagnóstico aumenta la morbimortalidad.
