La infección por Salmonella enteritidis es considerada la primera causa de toxiinfección alimentaria en niños en los países desarrollados. Habitualmente son procesos leves y autolimitados. Sin embargo, pueden ocasionar complicaciones y, en raras ocasiones, la afectación de órganos extraintestinales. La pancreatitis se ha descrito en adultos como una posible complicación de la infección por Salmonella.
Se exponen una serie de casos de pancreatitis aguda en el curso de una infección por Salmonella enteritidis, en los meses de verano de 2015. Constituye la primera serie de casos de esta complicación en población pediátrica.
Se trata de 4 casos clínicos de niños con salmonelosis que ingresaron en un hospital terciario por deshidratación moderada-grave. Las características clínicas se resumen en la tabla 1. Se aisló Salmonella enteritidis en el coprocultivo de los 4 casos. Estos muestran un incremento patológico de las enzimas pancreáticas, pero en solo 3 de ellos se evidenció un empeoramiento brusco del dolor abdominal mal controlado con analgesia iv (paracetamol y metamizol), de localización epigástrica, con intolerancia oral. Estos 3 recibieron tratamiento antibiótico con cefalosporinas de tercera generación o ampicilina, soporte analgésico con meperidina iv y reposo digestivo. El paciente que solo mostró elevación de enzimas pancreáticas sin empeoramiento clínico ni modificación del dolor abdominal recibió sueroterapia iv sin antibioterapia, y se le reinstauró la alimentación precoz tras rehidratación iv. Ningún caso desarrolló bacteriemia ni otras complicaciones extraintestinales graves, salvo insuficiencia renal prerrenal resuelta tras mejoría del estado de hidratación. Los 4 pacientes evolucionaron favorablemente con resolución del proceso gastrointestinal y descenso progresivo de las enzimas pancreáticas.
Características clínicas y epidemiológicas de los casos de pancreatitis por Salmonella enteritidis
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | Caso 4 | |
|---|---|---|---|---|
| Edad | 13 años | 9 años | 9 años | 13 años |
| Tiempo evolución GEA | 3 días | 3 días | 12 horas | 2 días |
| Antecedente de ingesta de alimento contaminado | si Pollo/Mayonesa/tortilla | Si Pollo/Mayonesa/ tortilla | Si Pollo | Si Tortilla |
| Función Renal | Insuficiencia renal prerrenal | Normal | Insuficiencia renal prerrenal | Insuficiencia renal prerrenal |
| Iones al ingreso | Na+ 129 mmol/L K+ 2.9 mmol/L | Na+ 129 mmol/L K+ 2.7mmol/l | Na+ 127mmol/L K+ 3,6 mmol/L | Na+ 129 mmol/L K+ 2.9 mmol/L |
| Otras complicaciones analíticas | Acidosis metabólica Hipoalbuminemia | - | Hiperglucemia Hipoalbuminemia | Hipoalbumineamia leve |
| Cambios en dolor abdominal | Dolor epigástrico No irradiado | Sin cambios en dolor abdominal (periumbilical) | Dolor epigástrico No irradiado | Dolor epigástrico No irradiado |
| Otros síntomas | Anorexia, nauseas, vómitos, distensión abdominal | - | Anorexia, vómitos | Anorexia, nauseas, vómitos |
| Taquicardia, hipotensión, fiebre, disnea, shock | No | No | No | No |
| Elevación de amilasa y día de ingreso Evolución amilasa | 323 U/L al 2° día Pico máximo: 9°día. 446 U/L | 123U/L al 5° día Pico máximo: 5°día. 123U/L | 169 U/L al 5° día Pico máximo: 5°día. 169U/L | 137 U/L al 2° día Pico máximo: 6°día. 521U/L |
| Elevación de lipasa y día de ingreso Evolución | 617 U/L al 4° día Pico máximo: 9°día. 570 U/L | - | 207 U/L al 5° día Pico máximo: 5°día. 207 U/L | 228 U/L al 2° día Pico máximo: 6°día. 699U/L |
| Ecografía abdominal | Inflamación de parénquima pancreático Liquido libre intraperitoneal | No realizada | Normal | Normal Engrosamiento difuso del marco cólico. Liquido libre intraperitoneal. |
| Serotipo Salmonella enteritidis | Salmonella enteritidis D9 sensiblea | Salmonella enteritidis D9 sensiblea | Salmonella enteritidis D9 resistente a ciprofloxacino | Salmonella enteritidis C7 sensiblea |
| Tratamiento antibiótico | Cefotaxima iv 5 días | Sin tratamiento antibiótico | Ampicilina iv 7 días+ amoxicilina oral 3 días | Cefotaxima iv 5 días |
En la literatura publicada se consideran como criterios diagnósticos de pancreatitis aguda tener características clínicas (principalmente epigastralgia y vómitos) y alteraciones analíticas compatibles (aumento de amilasa y lipasa 3 veces el valor normal, con un valor predictivo positivo del 94%), dado que en la mayoría de los casos descritos no presentan en la imagen ecográfica alteración pancreática. En nuestros casos se realizó ecografía a 3 de ellos y en solo uno se objetivó inflamación del parénquima pancreático. El pronóstico es favorable con el tratamiento antibiótico adecuado y reposo intestinal1.
A pesar de que la pancreatitis es una complicación muy infrecuente de la salmonelosis, existen algunas publicaciones que valoran la posible relación causal entre ambas entidades2. Algunos autores han descrito que la afectación del colon derecho por la bacteria aumenta las posibilidades de desarrollar una pancreatitis, lo que podría considerarse como un posible factor predictor2.
En la tabla 2 se resumen las publicaciones más recientes, de los últimos 15 años, sobre esta rara complicación, si bien solo hay un caso publicado en población pediátrica3. Esta entidad podría estar infradiagnosticada en la práctica clínica, dado que los síntomas (dolor abdominal y vómitos) podrían solaparse con los síntomas propios de la enteritis3. Los estudios existentes proponen descartar esta complicación ante un aumento del dolor abdominal epigástrico no explicable por la propia enteritis y elevación de enzimas pancreáticas.
Revisión bibliográfica de pancreatitis por infección por Salmonella enteritidis en los últimos 15 años
| Publicación | Tipo Estudio. N | Objetivo | Resultados | Conclusión | ATB |
|---|---|---|---|---|---|
| (Tossiti y cols., 2001)5 | Prospectivo N= 507 adultos con gastroenteritis aguda | Determinar la incidencia de hiperamilasemia en la GEA | • Incidencia de hiperamilsemia =10.2% • S. enteritidis: microorganismo más relacionado con hiperamilasemia (22.2%) | • Aumento enzimático significativo • No diagnóstico de Pancreatitis | No |
| (Moreno Cuerda y cols., 2005)3 | Caso clínico N=1(adolescente 16 años con GEA por S. enteritidis) | Descripción del caso | • Aumento de enzimas pancreáticas con clínica e imagen ecográfica concordante con pancreatitis, en paciente con GEA por S. enteritidis | • Caso de pancreatitis secundaria a salmonelosis | Ceftriaxona |
| (Pezzilli y cols, 2003)6 | Prospectivo N= 60 adultos • 30 casos de salmonelosis(25: S. enteritidis, 5: S. typhimurium) • 30 controles sanos | Determinar la prevalencia de hiperamilasemia/pancreatitis en adultos con salmonelosis | • Prevalencia de hiperamilasemia (6.7%) Aumento no significativo (p=0.2) • Prevalencia de elevación de lipasa (16.7%) Aumento significativo (p<0.001) • No correlación clínica ni de imagen | • Aumento de niveles de lipasa significativo en el transcurso de la salmonelosis, sin relevancia clínica. | No |
| (Choung y cols., 2014).2 | Descriptivo N=1069 adultos diagnosticados de enteritis aguda | Evaluar la prevalencia y significación clínica del aumento de enzimas pancreáticas durante la enteritis aguda | • Prevalencia de elevación enzimas: 2.99% • Mayor prevalencia si hemocultivos positivos • Germen más relacionado con el aumento enzimático durante la enteritis: Salmonella spp., especialmente S. typhimurium (amilasa p=0.48; lipasa p=0.041) • Mayor prevalencia de elevación de enzimas si afectación cólica derecha (amilasa p=0.002, lipasa p=0.029) | • El aumento de enzimas pancreáticas en el transcurso de la enteritis se relaciona con la afectación de colon derecho, con la severidad clínica y con la positividad de los hemocultivos, siendo la Salmonella el germen más aislado | No |
| (Del Giorno y cols., 2014).4 | Ensayo clínico (animales) | Demostrar in vivo/in vitro el efecto de la Salmonella en la glándula pancreática | • Colonización de S.typhimurim del páncreas tanto in vivo como in vitro | • El modelo muestra la capacidad de generar una inflamación glandular secundaria a una afectación entérica • La persistencia crónica en la glándula podría relacionarse con un futuro adenocarcinoma ductal | - |
| (Mofredj y cols., 2014).1 | Serie de casos (adultos) 6 casos de pancreatitis por Salmonella spp | Descripción de los casos: clínica, alteraciones analíticas, alteraciones de imagen, tratamiento, serotipo aislado. | • 6 casos de Pancreatitis secundarios a Enteritis por Salmonella. Serotipos: S.enteritidis/typhimurium/typhi/paratyphi • Se observan alteraciones analíticas con correlación clínica sugestiva de pancreatitis • Ecografía normal en 4/6 casos. TAC alterado en 5/6 casos. • Buena evolución tras tratamiento antibiótico | • Casos de Pancreatitis diagnosticada por criterios clínicos, analíticos y de imagen, secundarios a enteritis por el género Salmonella, con buena evolución tras tratamiento antibiótico. | Ceftriaxona/ levofloxacino |
ATB: antibioterapia; GEA: gastroenteritis aguda; N: tamaño muestral.
Se discute sobre la posibilidad de que se trate del mismo proceso inflamatorio gastrointestinal o bien que se considere una complicación extraintestinal. En diferentes modelos animales de experimentación4 se ha demostrado la asociación entre la gastroenteritis por Salmonella y la pancreatitis aguda, así como la posibilidad de invasión del hígado y el bazo por la bacteria. Se duda de si se trata realmente de una afectación extraintestinal5 o, por el contrario, resulta ser una inflamación inespecífica y sin relevancia clínica6, reactiva a la propia enteritis4, hecho que plantearía un conflicto entre la necesidad de tratar o no. Las indicaciones de antibioterapia en la salmonelosis en niños incluyen bacteriemia, formas invasivas extraintestinales o factores de riesgo (lactantes menores de 3 meses, asplenia, neoplasias, inmunodeficiencias, hemoglobinopatías o enfermedad inflamatoria intestinal). De lo contrario, no se recomienda su tratamiento antibiótico ya que aumentaría el tiempo de liberación de la bacteria y favorecería el estado de portador. En nuestros casos, se indicó tratamiento antibiótico solo si cumplían criterios clínicos y analíticos de pancreatitis aguda, ajustándose a la indicación de afectación extraintestinal recogida en las recomendaciones actuales, al igual que hacen los autores de la revisión bibliográfica. No se ha encontrado en la literatura una asociación de serotipos de Salmonella enteritidis con la pancreatitis, si bien en el 75% de esta serie de casos se aisló el serotipo D9.
Se considera necesario realizar estudios para conocer la incidencia real de la afectación pancreática en niños con salmonelosis y valorar de forma individualizada su manejo terapéutico. Se debe pensar en una posible complicación pancreática ante la aparición de vómitos asociados a dolor epigástrico agudo no explicable por la propia enteritis.
