Observamos que el 19% de los encuestados no han integrado la colaboración con el especialista oncológico en su práctica clínica, a pesar de considerarse esencial en el tratamiento del PPCOH, ya que contribuye con toda claridad a reducir las decisiones inadecuadas y constituye uno de los pilares de la atención al PPCOH7. El equipo asistencial a cargo del paciente ha de ser sensible a las necesidades individuales e incorporar, en la medida de lo posible, un abordaje interdisciplinar en esta población7.

Según nuestro estudio, los métodos invasivos de monitorización hemodinámica siempre se emplean en el PPCOH cuando está indicado o es necesario. Como hemos visto, la monitorización de la presión arterial, invasiva o no, y de la PVC se incluyen de manera generalizada en el manejo del PPCOH de los encuestados8. En el caso de la PVC, es posible que la necesidad de colocar un catéter venoso central para la administración de medicamentos quimioterapéuticos facilite su monitorización.

No se sabe con certeza cuál es la presión arterial media óptima, y además varía en función del paciente y la enfermedad9,10. Las medidas de presión sanguínea por métodos no invasivos pueden resultar imprecisas, siendo necesario hacer la media de mediciones repetidas de presión para optimizar el tratamiento hemodinámico8,11. Nuestro estudio mostró que la monitorización del PPCOH casi siempre se inicia con técnicas no invasivas que, si resulta necesario, son sustituidas más adelante por técnicas invasivas.

Solo el 20% valora el uso de la monitorización por termodilución transpulmonar arterial periférica; su uso es factible y parece seguro en estos pacientes. Los parámetros de termodilución pueden contribuir información clínica importante para evaluar la carga de volumen, lo que ayuda a tomar decisiones adecuadas en lo concerniente al tratamiento con inotrópicos y la fluidoterapia. Su uso infrecuente podría estar asociado a: 1) la escasa disponibilidad de esta tecnología en los UCIP españoles, y 2) la falta de experiencia y de datos para su interpretación12,13.

Por último, casi el 40% de los intensivistas incluidos en nuestro estudio no monitorizan habitualmente la saturación venosa mixta de oxígeno. Es importante mantener la oxigenación óptima de los tejidos14. Muchos parámetros se miden con este objeto15. Actualmente, la utilidad y la conveniencia de realizar una monitorización adecuada de la saturación venosa mixta de oxígeno para valorar el aporte de oxígeno a los tejidos están demostradas11 y su uso debe pautarse en el manejo del PPCOH siempre que esté indicado y sea posible16.

No se han realizado estudios prospectivos que confirmen la eficacia de la ventilación con VNIPP en niños inmunocomprometidos o PPCOH. Parece que podría aplicarse sin complicaciones.17 La VNIPP es factible y se tolera bien17, y podría evitar la intubación en al menos la mitad de los pacientes. Su uso se ha extendido en las UCIP españolas y 96/105 de los encuestados la utilizan como primera medida de soporte respiratorio. La VNIPP ha de iniciarse de manera precoz y no se han encontrado diferencias claras en las características clínicas y las puntuaciones de gravedad entre los pacientes que responden a ella y los que no17. A pesar del uso frecuente de la VNIPP, el 50% de los encuestados declaró no utilizar un protocolo estandarizado para su retirada o sustitución.

En caso de dificultad respiratoria grave, la VM convencional está indicada en el manejo del PPCOH.5 El síndrome de distrés respiratorio agudo (SRDA) es un diagnóstico común en el PPCOH18,19 que normalmente progresa a una situación de hipoxemia refractaria potencialmente mortal20. El SDRA está asociado a un riesgo significativo de mortalidad, a pesar de haberse producido, con el paso del tiempo, una mejoría general en su evolución4. Casi el 60% de los niños tratados con trasplantes de células madre hematopoyéticas (TCMH) desarrollan SDRA a consecuencia del propio tratamiento o de infecciones bacterianas, virales o micóticas. Se trata también de un fenómeno común en pacientes oncológicos que no han recibido un TCMH.

Hay varias técnicas disponibles para mejorar la oxigenación en el PPCOH hipoxémico.21 El método de VM empleado puede influir significativamente en el curso del daño pulmonar, y el volutrauma y el atelectrauma han de evitarse mediante la elección de una estrategia protectora pulmonar adecuada20,22. Debe aplicarse un volumen corriente bajo en base al peso estimado (6ml/kg) para evitar la hiperinsuflación dinámica, siendo esta la única estrategia que ha demostrado mejorar consistentemente la evolución del SDRA23,24. La presión positiva al final de la espiración ha de emplearse con cautela para mantener el reclutamiento alveolar, prevenir la atelectasia pulmonar y facilitar la sincronía en pacientes con respiración espontánea25.

Actualmente, carecemos de suficientes datos para recomendar el uso rutinario de la VAFO23, la posición prona26, la instilación de surfactante o el óxido nítrico inhalado20.

El 81% de los encuestados utiliza la VAFO y el 4% la elige como primera estrategia terapéutica en pacientes seleccionados. En general, la VAFO mejora la relación de la presión parcial arterial de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado (PaO2/FiO2) y, posiblemente, la supervivencia23,27.

Queda por aclarar el papel de la PP y los resultados de estudios prospectivos son controvertidos24,28. Varios mecanismos pueden explicar sus beneficios22, como, por ejemplo, mejoras en el reclutamiento pulmonar y una distribución más homogénea de la insuflación alveolar29. La PP también repercute en la síntesis de algunas citocinas proinflamatiorias, como la interleucina-6, por lo que sus efectos no pueden ser exclusivamente locales. La PP es una opción terapéutica empleada comúnmente por los intensivistas encuestados en caso de fallo respiratorio hipoxémico con falta de respuesta a la VM.

La instilación de surfactante parece prometedora30 en relación con los extensos cambios bioquímicos y biofísicos del sistema surfactante pulmonar en el SDRA21,31. Únicamente el 10% de los encuestados aplica esta terapia con frecuencia y su uso se puede valorar en niños con daño pulmonar directo30. No se conocen con exactitud el momento y la dosificación óptimos para su administración32. Tamburro et al. apuntaron sus posibles beneficios, sentando la base para futuros ensayos clínicos21. En cuanto al óxido nítrico inhalado, su uso para aumentar la vasodilatación pulmonar y lograr una oxigenación mejor está muy extendido entre los encuestados (73%). La evidencia científica no apoya su protocolización y su uso debe tener en cuenta las características individuales del paciente.

En cuanto a la ECMO, no hay suficientes datos que apoyen claramente su uso en el PPCOH, debiendo emplearse cuando se presenten manifestaciones clínicas que supongan una indicación razonable. Se ha recomendado en el SDRA porque evita la sobredistensión pulmonar y el uso de concentraciones altas de oxígeno. En España, su uso se limita a un número reducido de unidades. Es posible que la ECMO sea una terapia adecuada para el PPCOH. Hace falta establecer criterios de inclusión y protocolos de tratamiento adecuados para recoger datos de estas experiencias y promover el avance del estándar de atención.

El fallo renal agudo incrementa de manera considerable la morbimortalidad. Requiere un tratamiento intensivo dirigido fundamentalmente a conseguir una perfusión renal adecuada y, por tanto, la normalización de la diuresis. Por lo general, el tratamiento se inicia con la administración de diuréticos en bolo o por perfusión.

Los encuestados en nuestro sondeo emplean frecuentemente TCDE33. En el PPCOH, también pueden emplearse para tratar la sobrecarga de fluidos o como terapia curativa en una gran variedad de trastornos y en la disfunción multiorgánica (atenuación de la inflamación y mejora de la oxigenación en niños ventilados mecánicamente)33,34. La intensidad no está aún bien definida, aunque se sabe que el uso de TCDE a altas dosis no mejora la supervivencia ni la recuperación de la función renal en pacientes con fallo renal agudo. En relación con esto, Rajasekaran et al. explican en un estudio retrospectivo reciente que el uso de TCDE no está relacionado con la supervivencia a largo plazo de pacientes pediátricos con TCMH34.

Casi todos los encuestados consideran la presencia de estatus epiléptico como motivo de ingreso en la UCIP. En el PPCOH, las crisis podrían derivarse de la enfermedad oncológica, el tratamiento con radioterapia o quimioterapia o procesos infecciosos35. Nuestra encuesta no incluía preguntas sobre el tratamiento farmacológico. Actualmente se recomiendan algunos fármacos nuevos, como el levetiracetam36,37.

Es sabido que la mayoría de las muertes en la UCIP requieren conversaciones o decisiones acerca del cuándo o del cómo limitar el apoyo al paciente mediante la retirada de terapias de soporte vital5,38. Esta situación se presenta frecuentemente en los PPCOH. En los hospitales infantiles el trabajo se centra en tratamientos que persiguen curar la enfermedad. A menudo, la muerte se percibe como un fracaso y es tabú hablar de ella o reconocer que puede ocurrir hasta muy avanzada la estancia hospitalaria del niño. No hay un modelo específico para la atención adecuada al niño moribundo o en lo concerniente a decisiones sobre el final de la vida, más allá de la necesidad de intensificar el tratamiento sintomático y analgésico para conseguir una calidad de vida aceptable. Parece evidente que es necesario mantener conversaciones directas sobre la retirada de los tratamientos para conseguir mejorar el manejo de estos pacientes7,39. La información comprensible sobre el estado de salud del niño influye en la habilidad de los padres de participar en la toma de decisiones sobre el final de la vida40. Tanto el trabajo colaborativo como la participación familiar se consideran buenos y son aplicados por los intensivistas consultados. En los que refieren la ausencia de oncología en caso de fallecimiento, se estaría probablemente aludiendo a que su hospital no cuenta con un oncólogo de guardia.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Fue concebido como un estudio transversal observacional, por lo que los resultados están influenciados por el número de participantes. Además, debido a las características del sondeo y el tipo de respuestas, solo se pudo realizar un análisis descriptivo. Nuestro sondeo tampoco estaba estandarizado, dada la inexistencia de trabajos o publicaciones previas similares. Por lo que respecta al diseño del estudio, hubo varios factores de confusión que fue imposible eliminar (p. ej., la complejidad de la unidad de cuidados intensivos o el número de ingresos de PPCOH y su motivo). El diseño anónimo, que no incluía preguntas acerca de las características de la UCIP de cada participante, ha influido en las respuestas y los resultados han de interpretarse como percepciones subjetivas de cómo debería tratarse a estos pacientes más que de la manera en que son, de hecho, tratados. En el futuro, deberían realizarse estudios observacionales y prospectivos para describir el manejo de pacientes pediátricos oncológicos en la UCIP para obtener información sobre qué se hace realmente y, de ser necesario, implantar terapias nuevas o diferentes.