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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; el manejo de los pacientes pedi&#225;tricos cr&#237;ticos con enfermedad oncohematol&#243;gica &#40;PPCOH&#41; no est&#225; estandarizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Cuando ingresan en unidades de cuidados intensivos pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41;&#44; los protocolos de tratamiento y monitorizaci&#243;n que se les aplican son los mismos que se emplean con pacientes no oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia de los PPCOH ha mejorado en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> gracias a un mejor manejo de las complicaciones asociadas y el desarrollo y la evoluci&#243;n de terapias nuevas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a>&#46; Por desgracia&#44; la morbimortalidad en la UCIP contin&#250;a siendo alta y abundan los debates acerca de cu&#225;l es la mejor opci&#243;n terap&#233;utica en cada momento o de cu&#225;ndo han de retirarse los tratamientos previamente iniciados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada a&#241;o se dan aproximadamente 1&#46;100 casos nuevos de c&#225;ncer pedi&#225;trico en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No existe ninguna instituci&#243;n dedicada exclusivamente al paciente pedi&#225;trico con enfermedad oncohematol&#243;gica&#46; Estos pacientes son atendidos en 47 hospitales con diferentes caracter&#237;sticas y equipamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#46; Posiblemente&#44; esta heterogeneidad&#44; a pesar de la supervivencia del 80&#37;&#44; sea un obst&#225;culo para la estandarizaci&#243;n y la optimizaci&#243;n de los tratamientos empleados&#46; El objeto de este estudio es describir el manejo y el seguimiento de los PPCOH en las UCIP espa&#241;olas y tratar a continuaci&#243;n&#44; mediante una breve revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica&#44; algunas de las cuestiones suscitadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio transversal&#44; observacional y descriptivo realizado mediante una encuesta en l&#237;nea &#40;formulario de GoogleDoc<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; enviada a 324 intensivistas pedi&#225;tricos espa&#241;oles registrados en la Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46; El estudio no incluy&#243; a m&#233;dicos residentes&#46; La encuesta&#44; presentada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; se realiz&#243; de manera an&#243;nima&#46; Se envi&#243; a los intensivistas independientemente de la complejidad de sus unidades y sus pacientes&#46; Se enviaron recordatorios de la encuesta cada 2 semanas desde abril del 2011 hasta mayo del 2011&#46; En caso de falta de respuesta&#44; el encuestado no se ten&#237;a en cuenta en el an&#225;lisis final&#46; El an&#225;lisis descriptivo de las respuestas se realiz&#243; con el programa SPSS 16&#46;0 para Windows&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciento cinco intensivistas &#40;32&#37; de los que recibieron la encuesta&#41; cumplimentaron el cuestionario&#46; En su opini&#243;n&#44; el tratamiento realizado era el apropiado para la complejidad y el pron&#243;stico del PPCOH siempre &#40;18&#37;&#41; o frecuentemente &#40;78&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Equipo asistencial</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 56&#37; de los encuestados considera que las decisiones concernientes al tratamiento y el cuidado del paciente han de tomarse conjuntamente entre el onc&#243;logo y el intensivista en la medida de lo posible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 80&#37; de los intensivistas siempre emplean monitorizaci&#243;n no invasiva de presi&#243;n arterial&#46; Tambi&#233;n asocian medici&#243;n intraarterial &#40;empleada siempre por 85&#47;105&#41; o presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#59; empleada siempre por 70&#47;105 y frecuentemente por 30&#47;105&#41;&#46; La termodiluci&#243;n transpulmonar arterial perif&#233;rica &#40;sistema PICCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; no se utiliza nunca o casi nunca&#46; Adem&#225;s&#44; 24&#47;86 recurren siempre a la saturaci&#243;n venosa mixta de ox&#237;geno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Manejo respiratorio</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de fallo respiratorio o hipoxemia&#44; los intensivistas utilizan la ventilaci&#243;n no invasiva de presi&#243;n positiva &#40;VNIPP&#41; como primer m&#233;todo de asistencia respiratoria siempre &#40;36&#47;105&#41; o frecuentemente &#40;60&#47;105&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Solo el 48&#37; de los encuestados aplica protocolos estandarizados para sustituir o retirar la VNIPP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 69&#37; de los encuestados tienen en cuenta el pron&#243;stico del paciente antes de instaurar la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; convencional&#46; En caso de hipoxemia o de no constatarse mejor&#237;a&#44; 29&#47;102 colocan siempre al paciente en posici&#243;n de dec&#250;bito prono&#46; En casos de hipoxemia refractaria a la VM o la posici&#243;n prona &#40;PP&#41;&#44; 19&#47;105 instauran siempre ventilaci&#243;n de alta frecuencia oscilatoria &#40;VAFO&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; El 10&#37; &#40;11&#47;105&#41; de los encuestados usan con frecuencia surfactante pulmonar&#46; En casos de hipoxemia refractaria&#44; 63&#47;102 &#40;60&#37;&#41; administran frecuentemente &#243;xido n&#237;trico inhalado&#46; La oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41; es utilizada por 7&#47;105 de los intensivistas en caso de ser necesaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Manejo renal</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de da&#241;o renal agudo olig&#250;rico&#44; el 97&#37; de los encuestados utiliza terapias continuas de depuraci&#243;n extrarrenal &#40;TCDE&#41; si el paciente no responde a la administraci&#243;n de diur&#233;ticos en bolo o por perfusi&#243;n continua &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estatus epil&#233;ptico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estatus epil&#233;ptico es considerado motivo de ingreso en la UCIP por 102&#47;105 de los intensivistas encuestados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Toma de decisiones y atenci&#243;n al final de la vida</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de pron&#243;sticos muy desfavorables&#44; la posibilidad de retirar las terapias de soporte vital se plantea frecuentemente &#40;63&#47;102&#44; 60&#37;&#41;&#46; El onc&#243;logo y el intensivista toman esta decisi&#243;n conjuntamente en el 87&#37; de los casos &#40;91&#47;103&#41; y los cuidadores participan siempre &#40;81&#47;103&#41; o frecuentemente &#40;21&#47;103&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Cuando es posible&#44; el onc&#243;logo acompa&#241;a al paciente en el momento de su muerte &#40;79&#37;&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra encuesta&#44; la primera sobre este tema hecha a intensivistas pedi&#225;tricos europeos&#44; fue cumplimentada por un tercio de los intensivistas espa&#241;oles miembros de la Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46; Aunque no hay datos previos sobre el manejo general de los PPCOH&#44; casi todos los encuestados consideran que su manejo se adecua a la complejidad y el pron&#243;stico del PPCOH&#46; Adem&#225;s&#44; a pesar de que no se ha establecido un est&#225;ndar para el manejo del PPCOH&#44; observamos que los encuestados toman decisiones similares con respecto al tratamiento de las distintas situaciones cl&#237;nicas estudiadas&#46; Los procedimientos y los tratamientos elegidos parecen similares a los empleados en otros ni&#241;os con enfermedad cr&#237;tica y el intensivista y el onc&#243;logo a menudo tomaron de manera conjunta las decisiones con respecto al final de la vida para adecuar la terapia a las necesidades del ni&#241;o&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n de las respuestas</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Equipo asistencial</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observamos que el 19&#37; de los encuestados no han integrado la colaboraci&#243;n con el especialista oncol&#243;gico en su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; a pesar de considerarse esencial en el tratamiento del PPCOH&#44; ya que contribuye con toda claridad a reducir las decisiones inadecuadas y constituye uno de los pilares de la atenci&#243;n al PPCOH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El equipo asistencial a cargo del paciente ha de ser sensible a las necesidades individuales e incorporar&#44; en la medida de lo posible&#44; un abordaje interdisciplinar en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nuestro estudio&#44; los m&#233;todos invasivos de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica siempre se emplean en el PPCOH cuando est&#225; indicado o es necesario&#46; Como hemos visto&#44; la monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n arterial&#44; invasiva o no&#44; y de la PVC se incluyen de manera generalizada en el manejo del PPCOH de los encuestados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En el caso de la PVC&#44; es posible que la necesidad de colocar un cat&#233;ter venoso central para la administraci&#243;n de medicamentos quimioterap&#233;uticos facilite su monitorizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se sabe con certeza cu&#225;l es la presi&#243;n arterial media &#243;ptima&#44; y adem&#225;s var&#237;a en funci&#243;n del paciente y la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Las medidas de presi&#243;n sangu&#237;nea por m&#233;todos no invasivos pueden resultar imprecisas&#44; siendo necesario hacer la media de mediciones repetidas de presi&#243;n para optimizar el tratamiento hemodin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span></a>&#46; Nuestro estudio mostr&#243; que la monitorizaci&#243;n del PPCOH casi siempre se inicia con t&#233;cnicas no invasivas que&#44; si resulta necesario&#44; son sustituidas m&#225;s adelante por t&#233;cnicas invasivas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo el 20&#37; valora el uso de la monitorizaci&#243;n por termodiluci&#243;n transpulmonar arterial perif&#233;rica&#59; su uso es factible y parece seguro en estos pacientes&#46; Los par&#225;metros de termodiluci&#243;n pueden contribuir informaci&#243;n cl&#237;nica importante para evaluar la carga de volumen&#44; lo que ayuda a tomar decisiones adecuadas en lo concerniente al tratamiento con inotr&#243;picos y la fluidoterapia&#46; Su uso infrecuente podr&#237;a estar asociado a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la escasa disponibilidad de esta tecnolog&#237;a en los UCIP espa&#241;oles&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la falta de experiencia y de datos para su interpretaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; casi el 40&#37; de los intensivistas incluidos en nuestro estudio no monitorizan habitualmente la saturaci&#243;n venosa mixta de ox&#237;geno&#46; Es importante mantener la oxigenaci&#243;n &#243;ptima de los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Muchos par&#225;metros se miden con este objeto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Actualmente&#44; la utilidad y la conveniencia de realizar una monitorizaci&#243;n adecuada de la saturaci&#243;n venosa mixta de ox&#237;geno para valorar el aporte de ox&#237;geno a los tejidos est&#225;n demostradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y su uso debe pautarse en el manejo del PPCOH siempre que est&#233; indicado y sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Manejo respiratorio</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han realizado estudios prospectivos que confirmen la eficacia de la ventilaci&#243;n con VNIPP en ni&#241;os inmunocomprometidos o PPCOH&#46; Parece que podr&#237;a aplicarse sin complicaciones&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> La VNIPP es factible y se tolera bien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y podr&#237;a evitar la intubaci&#243;n en al menos la mitad de los pacientes&#46; Su uso se ha extendido en las UCIP espa&#241;olas y 96&#47;105 de los encuestados la utilizan como primera medida de soporte respiratorio&#46; La VNIPP ha de iniciarse de manera precoz y no se han encontrado diferencias claras en las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y las puntuaciones de gravedad entre los pacientes que responden a ella y los que no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; A pesar del uso frecuente de la VNIPP&#44; el 50&#37; de los encuestados declar&#243; no utilizar un protocolo estandarizado para su retirada o sustituci&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de dificultad respiratoria grave&#44; la VM convencional est&#225; indicada en el manejo del PPCOH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> El s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SRDA&#41; es un diagn&#243;stico com&#250;n en el PPCOH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> que normalmente progresa a una situaci&#243;n de hipoxemia refractaria potencialmente mortal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El SDRA est&#225; asociado a un riesgo significativo de mortalidad&#44; a pesar de haberse producido&#44; con el paso del tiempo&#44; una mejor&#237;a general en su evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Casi el 60&#37; de los ni&#241;os tratados con trasplantes de c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas &#40;TCMH&#41; desarrollan SDRA a consecuencia del propio tratamiento o de infecciones bacterianas&#44; virales o mic&#243;ticas&#46; Se trata tambi&#233;n de un fen&#243;meno com&#250;n en pacientes oncol&#243;gicos que no han recibido un TCMH&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varias t&#233;cnicas disponibles para mejorar la oxigenaci&#243;n en el PPCOH hipox&#233;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> El m&#233;todo de VM empleado puede influir significativamente en el curso del da&#241;o pulmonar&#44; y el volutrauma y el atelectrauma han de evitarse mediante la elecci&#243;n de una estrategia protectora pulmonar adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;22</span></a>&#46; Debe aplicarse un volumen corriente bajo en base al peso estimado &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41; para evitar la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica&#44; siendo esta la &#250;nica estrategia que ha demostrado mejorar consistentemente la evoluci&#243;n del SDRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; La presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n ha de emplearse con cautela para mantener el reclutamiento alveolar&#44; prevenir la atelectasia pulmonar y facilitar la sincron&#237;a en pacientes con respiraci&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; carecemos de suficientes datos para recomendar el uso rutinario de la VAFO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; la posici&#243;n prona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; la instilaci&#243;n de surfactante o el &#243;xido n&#237;trico inhalado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 81&#37; de los encuestados utiliza la VAFO y el 4&#37; la elige como primera estrategia terap&#233;utica en pacientes seleccionados&#46; En general&#44; la VAFO mejora la relaci&#243;n de la presi&#243;n parcial arterial de ox&#237;geno y la fracci&#243;n de ox&#237;geno inspirado &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y&#44; posiblemente&#44; la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queda por aclarar el papel de la PP y los resultados de estudios prospectivos son controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;28</span></a>&#46; Varios mecanismos pueden explicar sus beneficios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; como&#44; por ejemplo&#44; mejoras en el reclutamiento pulmonar y una distribuci&#243;n m&#225;s homog&#233;nea de la insuflaci&#243;n alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La PP tambi&#233;n repercute en la s&#237;ntesis de algunas citocinas proinflamatiorias&#44; como la interleucina-6&#44; por lo que sus efectos no pueden ser exclusivamente locales&#46; La PP es una opci&#243;n terap&#233;utica empleada com&#250;nmente por los intensivistas encuestados en caso de fallo respiratorio hipox&#233;mico con falta de respuesta a la VM&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instilaci&#243;n de surfactante parece prometedora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> en relaci&#243;n con los extensos cambios bioqu&#237;micos y biof&#237;sicos del sistema surfactante pulmonar en el SDRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;31</span></a>&#46; &#218;nicamente el 10&#37; de los encuestados aplica esta terapia con frecuencia y su uso se puede valorar en ni&#241;os con da&#241;o pulmonar directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; No se conocen con exactitud el momento y la dosificaci&#243;n &#243;ptimos para su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Tamburro et al&#46; apuntaron sus posibles beneficios&#44; sentando la base para futuros ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En cuanto al &#243;xido n&#237;trico inhalado&#44; su uso para aumentar la vasodilataci&#243;n pulmonar y lograr una oxigenaci&#243;n mejor est&#225; muy extendido entre los encuestados &#40;73&#37;&#41;&#46; La evidencia cient&#237;fica no apoya su protocolizaci&#243;n y su uso debe tener en cuenta las caracter&#237;sticas individuales del paciente&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la ECMO&#44; no hay suficientes datos que apoyen claramente su uso en el PPCOH&#44; debiendo emplearse cuando se presenten manifestaciones cl&#237;nicas que supongan una indicaci&#243;n razonable&#46; Se ha recomendado en el SDRA porque evita la sobredistensi&#243;n pulmonar y el uso de concentraciones altas de ox&#237;geno&#46; En Espa&#241;a&#44; su uso se limita a un n&#250;mero reducido de unidades&#46; Es posible que la ECMO sea una terapia adecuada para el PPCOH&#46; Hace falta establecer criterios de inclusi&#243;n y protocolos de tratamiento adecuados para recoger datos de estas experiencias y promover el avance del est&#225;ndar de atenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Manejo renal</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fallo renal agudo incrementa de manera considerable la morbimortalidad&#46; Requiere un tratamiento intensivo dirigido fundamentalmente a conseguir una perfusi&#243;n renal adecuada y&#44; por tanto&#44; la normalizaci&#243;n de la diuresis&#46; Por lo general&#44; el tratamiento se inicia con la administraci&#243;n de diur&#233;ticos en bolo o por perfusi&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los encuestados en nuestro sondeo emplean frecuentemente TCDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En el PPCOH&#44; tambi&#233;n pueden emplearse para tratar la sobrecarga de fluidos o como terapia curativa en una gran variedad de trastornos y en la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica &#40;atenuaci&#243;n de la inflamaci&#243;n y mejora de la oxigenaci&#243;n en ni&#241;os ventilados mec&#225;nicamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; La intensidad no est&#225; a&#250;n bien definida&#44; aunque se sabe que el uso de TCDE a altas dosis no mejora la supervivencia ni la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal en pacientes con fallo renal agudo&#46; En relaci&#243;n con esto&#44; Rajasekaran et al&#46; explican en un estudio retrospectivo reciente que el uso de TCDE no est&#225; relacionado con la supervivencia a largo plazo de pacientes pedi&#225;tricos con TCMH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Estatus epil&#233;ptico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi todos los encuestados consideran la presencia de estatus epil&#233;ptico como motivo de ingreso en la UCIP&#46; En el PPCOH&#44; las crisis podr&#237;an derivarse de la enfermedad oncol&#243;gica&#44; el tratamiento con radioterapia o quimioterapia o procesos infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Nuestra encuesta no inclu&#237;a preguntas sobre el tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Actualmente se recomiendan algunos f&#225;rmacos nuevos&#44; como el levetiracetam<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Decisiones sobre el final de la vida</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es sabido que la mayor&#237;a de las muertes en la UCIP requieren conversaciones o decisiones acerca del cu&#225;ndo o del c&#243;mo limitar el apoyo al paciente mediante la retirada de terapias de soporte vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;38</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n se presenta frecuentemente en los PPCOH&#46; En los hospitales infantiles el trabajo se centra en tratamientos que persiguen curar la enfermedad&#46; A menudo&#44; la muerte se percibe como un fracaso y es tab&#250; hablar de ella o reconocer que puede ocurrir hasta muy avanzada la estancia hospitalaria del ni&#241;o&#46; No hay un modelo espec&#237;fico para la atenci&#243;n adecuada al ni&#241;o moribundo o en lo concerniente a decisiones sobre el final de la vida&#44; m&#225;s all&#225; de la necesidad de intensificar el tratamiento sintom&#225;tico y analg&#233;sico para conseguir una calidad de vida aceptable&#46; Parece evidente que es necesario mantener conversaciones directas sobre la retirada de los tratamientos para conseguir mejorar el manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;39</span></a>&#46; La informaci&#243;n comprensible sobre el estado de salud del ni&#241;o influye en la habilidad de los padres de participar en la toma de decisiones sobre el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Tanto el trabajo colaborativo como la participaci&#243;n familiar se consideran buenos y son aplicados por los intensivistas consultados&#46; En los que refieren la ausencia de oncolog&#237;a en caso de fallecimiento&#44; se estar&#237;a probablemente aludiendo a que su hospital no cuenta con un onc&#243;logo de guardia&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene varias limitaciones&#46; Fue concebido como un estudio transversal observacional&#44; por lo que los resultados est&#225;n influenciados por el n&#250;mero de participantes&#46; Adem&#225;s&#44; debido a las caracter&#237;sticas del sondeo y el tipo de respuestas&#44; solo se pudo realizar un an&#225;lisis descriptivo&#46; Nuestro sondeo tampoco estaba estandarizado&#44; dada la inexistencia de trabajos o publicaciones previas similares&#46; Por lo que respecta al dise&#241;o del estudio&#44; hubo varios factores de confusi&#243;n que fue imposible eliminar &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la complejidad de la unidad de cuidados intensivos o el n&#250;mero de ingresos de PPCOH y su motivo&#41;&#46; El dise&#241;o an&#243;nimo&#44; que no inclu&#237;a preguntas acerca de las caracter&#237;sticas de la UCIP de cada participante&#44; ha influido en las respuestas y los resultados han de interpretarse como percepciones subjetivas de c&#243;mo deber&#237;a tratarse a estos pacientes m&#225;s que de la manera en que son&#44; de hecho&#44; tratados&#46; En el futuro&#44; deber&#237;an realizarse estudios observacionales y prospectivos para describir el manejo de pacientes pedi&#225;tricos oncol&#243;gicos en la UCIP para obtener informaci&#243;n sobre qu&#233; se hace realmente y&#44; de ser necesario&#44; implantar terapias nuevas o diferentes&#46;</p></span></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la inexistencia de un est&#225;ndar de atenci&#243;n&#44; los intensivistas espa&#241;oles mostraron un nivel de coincidencia elevado en lo concerniente a las decisiones terap&#233;uticas tomadas en pacientes pedi&#225;tricos con enfermedad oncohematol&#243;gica cr&#237;tica&#44; con el uso de la VNIPP como primer m&#233;todo de soporte respiratorio ampliamente extendido&#46; Los resultados de esta encuesta no establecen nuevos protocolos o criterios de tratamiento&#44; pero pueden servir de base para conocer el manejo general del PPCOH con el prop&#243;sito de desarrollar estudios y consensos en el futuro&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46; &#191;Cree que el manejo de estos pacientes siempre se adecua a su complejidad y su pron&#243;stico&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46; &#191;Qu&#233; tipo de monitorizaci&#243;n utiliza en pacientes pedi&#225;tricos cr&#237;ticos oncohematol&#243;gicos con inestabilidad hemodin&#225;mica y requerimiento de inotr&#243;picos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&#46; En caso de utilizar la VNIPP&#44; &#191;aplica un protocolo para retirarla o sustituirla por otro tipo de soporte&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&#46; &#191;Considera la instauraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica convencional independientemente del pron&#243;stico de la enfermedad de base&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&#46; Manejo respiratorio en caso de hipoventilaci&#243;n o hipoxemia refractaria a ventilaci&#243;n mec&#225;nica convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&#46; En caso de fallo renal agudo olig&#250;rico &#40;creatinina superior en 2 DE o m&#225;s a la media para la edad del paciente o doble de la basal&#41;&#44; &#191;cu&#225;l de las siguientes medidas no se aplican nunca en su unidad&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&#46; En casos de pacientes pedi&#225;tricos cr&#237;ticos oncohematol&#243;gicos con pron&#243;stico desfavorable&#44; &#191;se trata la posibilidad de retirar el soporte vital&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&#46; &#191;La retirada del soporte vital se decide conjuntamente con el onc&#243;logo&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Siempre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Casi nunca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuentemente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">20 &#40;18&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">3 &#40;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">82 &#40;78&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">En pacientes ingresados por TCMH o en unidades de oncohematolog&#237;a&#44; &#191;el tratamiento m&#233;dico siempre se decide conjuntamente entre el onc&#243;logo y el intensivista&#63;<br></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Siempre que es posible</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25 &#40;24&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;19&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">59 &#40;56&#37;&#41;</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En caso de utilizar la VNIPP&#44; &#191;aplica un protocolo para retirarla o sustituirla por otro tipo de soporte&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46 &#40;48&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 &#40;52&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Considera la instauraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica convencional independientemente del pron&#243;stico de la enfermedad de base&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33 &#40;31&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72 &#40;69&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Su UCIP dispone de ECMO&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30 &#40;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">75 &#40;71&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Di&#225;lisis peritoneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemodi&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28 &#40;27&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TCDE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se aplican todas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62 &#40;59&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estatus epil&#233;ptico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;El estatus convulsivo en el PPCOH es motivo de ingreso en su UCIP&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">102 &#40;97&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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