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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La presi&#243;n positiva en la v&#237;a a&#233;rea proporcionada por la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; ha sido un avance muy importante en el tratamiento de enfermos con insuficiencia respiratoria en las unidades de cuidados intensivos pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41;&#46; Este hecho se ha puesto de manifiesto en una reducci&#243;n importante de la mortalidad&#46; No obstante&#44; la utilizaci&#243;n de presiones positivas&#44; vol&#250;menes corrientes y concentraciones de ox&#237;geno elevadas &#40;fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno &#91;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#93;&#41;&#44; pueden provocar un da&#241;o sobrea&#241;adido al par&#233;nquima pulmonar <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s se est&#225; utilizando desde hace varios a&#241;os un tipo de ventilaci&#243;n alternativa a la convencional&#44; denominada ventilaci&#243;n de alta frecuencia oscilatoria &#40;VAFO&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;4</span>&#44; cuyo objetivo fundamental&#44; adem&#225;s de conseguir un adecuado intercambio gaseoso&#44; es minimizar el da&#241;o pulmonar inducido por el respirador&#46; En la actualidad&#44; no existe suficiente evidencia cient&#237;fica que demuestre una reducci&#243;n de la mortalidad de los ni&#241;os con fallo respiratorio agudo hipox&#233;mico &#40;FRAH&#41; o s&#237;ndrome de dificultad respiratoria del adulto &#40;SDRA&#41; tratados con VAFO <span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Sin embargo&#44; hay algunos trabajos con suficiente rigor cient&#237;fico que ponen de manifiesto una mejor&#237;a en los &#237;ndices de oxigenaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; un mejor pron&#243;stico de pacientes ventilados con VAFO en comparaci&#243;n a otros tratados con ventilaci&#243;n convencional <span class="elsevierStyleSup">3&#44;7-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de este estudio ha sido analizar nuestra experiencia con la VAFO desde que empezamos a utilizarla en ni&#241;os ingresados en nuestra UCIP con FRAH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de estudio y criterios de inclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio prospectivo y observacional de ni&#241;os con distintas edades y pesos ingresados en nuestra UCIP y diagnosticados de FRAH y&#47;o barotrauma&#44; que fueron sometidos inicialmente a ventilaci&#243;n convencional y posteriormente a VAFO&#44; en un per&#237;odo comprendido entre agosto de 2003 y julio de 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n de la VAFO fue la imposibilidad de ventilar al paciente con la ventilaci&#243;n convencional y se bas&#243; en los siguientes criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> En relaci&#243;n al diagn&#243;stico&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> fallo respiratorio agudo hipox&#233;mico&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> barotrauma pulmonar con un grado de severidad igual o mayor que 1&#44; seg&#250;n la escala <span class="elsevierStyleItalic">Gross Airleak Score</span><span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Ambos diagn&#243;sticos no fueron excluyentes entre s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> En relaci&#243;n a las pruebas complementarias para el diagn&#243;stico de FRAH y&#47;o barotrauma&#44; se tuvieron que cumplir uno o ambos de los requisitos siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> un &#237;ndice de oxigenaci&#243;n &#40;IO &#61; presi&#243;n media en la v&#237;a a&#233;rea &#40;Paw&#41; x FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> x 100&#47;presi&#243;n parcial arterial de ox&#237;geno &#91;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#93;&#41; mayor de 13&#44; en una sola determinaci&#243;n antes del inicio de la t&#233;cnica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> evidencia radiogr&#225;fica de barotrauma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">N&#250;mero de pacientes y estrategias de ventilaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio 11 ni&#241;os&#59; todos fueron tratados con VAFO &#40;3100&#174;&#44; A y B&#44; SensorMedics&#44; Yorba Linda&#44; CA&#41; tras un per&#237;odo variable de ventilaci&#243;n convencional &#40;Servo 900C R o 300&#41;&#46; Los ni&#241;os supervivientes pasaron luego a ventilaci&#243;n convencional&#44; una vez se cumplieran los requisitos que se exponen m&#225;s adelante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los padres de los ni&#241;os&#44; o en su caso el representante legal&#44; firmaron el consentimiento informado para la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; y el protocolo de estudio fue valorado y admitido por los Comit&#233;s de Investigaci&#243;n y&#47;o &#201;tica de nuestro hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo de la ventilaci&#243;n convencional se bas&#243; en una estrategia protectora pulmonar y de reclutamiento alveolar&#44; consistente en presiones positivas al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; elevadas y tiempos inspiratorios prolongados&#44; para conseguir as&#237; una elevaci&#243;n de la Paw y una reducci&#243;n de los picos de presi&#243;n inspiratorias&#46; Adem&#225;s se utilizaron vol&#250;menes corrientes peque&#241;os &#40;6-8 ml&#47;kg&#41; y frecuencias respiratorias elevadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la VAFO el objetivo inicial que conseguir fue obtener un volumen pulmonar &#243;ptimo mediante una estrategia de r&#225;pido reclutamiento alveolar&#44; como ha sido descrito por otros autores <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Para ello&#44; se program&#243; el respirador con una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 1&#44;0&#59; una frecuencia de oscilaci&#243;n de 5 a 10 Hz&#59; un tiempo inspiratorio del 33 &#37;&#59; una Paw de 4 a 8 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O mayor que la requerida previamente con ventilaci&#243;n convencional&#59; un flujo de gas de 20 l&#47;min&#59; y una amplitud de oscilaci&#243;n &#40;&#916;P&#41; necesaria para conseguir un adecuado movimiento del t&#243;rax&#46; En los casos con barotrauma&#44; la Paw se program&#243; igual que con ventilaci&#243;n convencional&#44; para no incrementar la fuga a&#233;rea&#46; La hipoxemia persistente despu&#233;s de instaurada la t&#233;cnica&#44; se trat&#243; aumentando el volumen pulmonar mediante incrementos progresivos de la Paw en 1 a 2 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; hasta conseguir una saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#8805; 90 &#37; con una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804; 60 &#37;&#44; o hasta que aparecieran signos de inestabilidad hemodin&#225;mica o de sobredistensi&#243;n pulmonar&#46; Para evitar &#233;sta&#44; se realiz&#243; radiograf&#237;a de t&#243;rax y se ajust&#243; la expansi&#243;n de ambos campos pulmonares a nivel de la 8&#46;&#170;-9&#46;&#170; costillas&#46; Una vez obtenida una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 90 &#37; con una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804; 60 &#37;&#44; una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 60 mmHg&#44; y un pHa &#40;pH arterial&#41; &#8805; 7&#44;25&#44; se descendi&#243; muy lentamente la Paw de 1 en 1 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O hasta conseguir una Paw de 15 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 40 &#37;&#44; y una &#916;P &#60; 40 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; momento en el que se pas&#243; a ventilaci&#243;n convencional para continuar luego con el proceso de retirada del respirador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes del inicio de la t&#233;cnica y con el objetivo de optimizar el estado hemodin&#225;mico&#44; se administr&#243; expansores de la volemia para conseguir una presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41; &#8805; 5 mmHg&#44; y una perfusi&#243;n de dopamina para conseguir una presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; &#8805; 50 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de los pacientes y variables analizadas</span></p><p class="elsevierStylePara">Inmediatamente antes de iniciar la VAFO&#44; se realiz&#243; una evaluaci&#243;n del estado cl&#237;nico de los pacientes mediante una serie de escalas&#44; junto a un an&#225;lisis de par&#225;metros ventilatorios&#44; hemodin&#225;micos y gasom&#233;tricos &#40;tabla 1&#41;&#46; Se utiliz&#243; la escala <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Risk of Mortality</span> &#40;PRISM&#41;&#44; como indicador general de mortalidad&#59; la de Murray <span class="elsevierStyleSup">10</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;Lung Injury Score&#41;</span>&#44; para determinar el grado de afectaci&#243;n pulmonar&#59; y la que analiza el grado de escape a&#233;reo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Gross Airleak Score&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; en los casos que presentaban barotrauma&#46; Tambi&#233;n se estudi&#243; el intercambio gaseoso pulmonar y el estado hemodin&#225;mico mediante el an&#225;lisis de una serie de variables&#44; como FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la Paw&#44; la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la presi&#243;n parcial arterial de di&#243;xido de carbono &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; el pH arterial &#40;pHa&#41;&#44; el cociente respiratorio &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; el &#237;ndice de oxigenaci&#243;n &#40;IO&#41;&#44; la PAM y la PVC&#46; Todas ellas se volvieron a determinar a la hora&#44; a las 3 h&#44; a las 12 h&#44; a las 24 h&#44; a las 48 h&#44; a las 72 h&#59; y&#44; por &#250;ltimo&#44; se hizo una determinaci&#243;n previa al paso a ventilaci&#243;n convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n01-13090899tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se elabor&#243; una base de datos con la intenci&#243;n de realizar un an&#225;lisis estad&#237;stico que permitiera determinar si las variaciones producidas en las sucesivas determinaciones de las distintas variables fueron significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido a que las variables cuantitativas no segu&#237;an una distribuci&#243;n normal tras aplicar el test de Kolmogorov-Smirnov&#44; se representaron mediante la mediana y el rango intercuart&#237;lico&#46; La comparaci&#243;n de variables cuantitativas seg&#250;n grupos de estudio se realiz&#243; mediante la U de Mann-Whitney&#46; Para comparar las variaciones en el tiempo de los diferentes par&#225;metros estudiados usamos el test de Friedman&#46; El nivel de significaci&#243;n se estableci&#243; en p &#60; 0&#44;05&#46; Todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron el con paquete SPSS 13&#46;0 para Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La edad y el peso de los ni&#241;os fueron de 2&#44;5 a&#241;os &#40;0&#44;3-11&#41; y 8 kg &#40;6-19&#41;&#46; De los 11 ni&#241;os tratados&#44; seis presentaban una inmunodeficiencia secundaria en el curso evolutivo de enfermedades oncol&#243;gicas o hematol&#243;gicas&#44; y cinco eran ni&#241;os con un sistema inmunol&#243;gico normal&#46; Todos los ni&#241;os pertenecientes al primer grupo presentaron un SDRA&#44; en cinco de ellos causado por una neumon&#237;a&#44; y en uno no se logr&#243; identificar el agente etiol&#243;gico&#44; desarrollando este &#250;ltimo un barotrauma provocado por la ventilaci&#243;n convencional&#46; De los 5 ni&#241;os con inmunidad normal&#44; en tres la causa del FRAH fue un s&#237;ndrome de escape a&#233;reo inducido por la ventilaci&#243;n convencional&#44; en dos de ellos precipitado por una neumon&#237;a&#46; En los dos restantes&#44; el FRAH lo produjo un SDRA provocado por una neumon&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las escalas de gravedad de PRISM y la de da&#241;o pulmonar de Murray demostraron unos valores de 13 &#91;5-16&#93; y 2&#44;3 &#91;1&#44;6-3&#93;&#44; respectivamente&#46; La valoraci&#243;n del barotrauma mediante el <span class="elsevierStyleItalic">Gross Airleak Score</span>  determin&#243; que 2 ni&#241;os presentaban grado 2&#44; uno grado 1 y uno grado 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes del inicio de la VAFO se hizo un estudio de una serie de par&#225;metros gasom&#233;tricos &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y del IO&#44; como viene reflejado en la tabla 1&#46; Con este an&#225;lisis gasom&#233;trico se puso de manifiesto un importante grado de hipoxemia en nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez instaurada la VAFO&#44; se obtuvieron un descenso estad&#237;sticamente significativo en la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; en la Paw &#40;p &#60;  0&#44;001&#41; &#40;fig&#46; 1&#41; y en el IO &#40;p  &#60; 0&#44;001&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#59; y un incremento tambi&#233;n significativo&#44; en la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; en la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;p &#60;  0&#44;05&#41;&#44; y en la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;p &#60;  0&#44;05&#41; &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Sin embargo&#44; no se consiguieron variaciones con valor estad&#237;stico en el pHa&#44; en la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; en la PAM y en la PVC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n01-13090899tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">En los ni&#241;os ventilados con VAFO&#44; se observa un descenso progresivo de la Paw &#40;presi&#243;n media en la v&#237;a a&#233;rea&#41;&#46; Pre VAFO&#58; medici&#243;n de la Paw antes del inicio de la t&#233;cnica&#59; VAFO previa VC&#58; medici&#243;n realizada antes del paso a ventilaci&#243;n convencional&#46; El valor se expresa con la mediana y el rango intercuart&#237;lico&#44; adem&#225;s se especifica el valor m&#225;ximo y el m&#237;nimo para cada medida&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n01-13090899tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">En los ni&#241;os ventilados con VAFO&#44; se observa un descenso progresivo del IO &#40;&#237;ndice de oxigenaci&#243;n&#41;&#46; Pre VAFO&#58; medici&#243;n del IO antes del inicio de la t&#233;cnica&#59; VAFO previa VC&#58; medici&#243;n realizada antes del paso a ventilaci&#243;n convencional&#46; El valor se expresa con la mediana y el rango intercuart&#237;lico&#44; adem&#225;s se especifica el valor m&#225;ximo y el m&#237;nimo para cada medida&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n01-13090899tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">En los ni&#241;os ventilados con VAFO&#44; se observa un ascenso progresivo de la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;cociente respiratorio&#41;&#46; Pre VAFO&#58; medici&#243;n de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> antes del inicio de la t&#233;cnica&#59; VAFO previa VC&#58; medici&#243;n realizada antes del paso a ventilaci&#243;n convencional&#46; El valor se expresa con la mediana y el rango intercuart&#237;lico&#44; adem&#225;s se especifica el valor m&#225;ximo y el m&#237;nimo para cada medida&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 queda reflejada la mortalidad&#44; la estancia en UCIP y el tiempo de ventilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n01-13090899tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La lesi&#243;n pulmonar inducida por la ventilaci&#243;n convencional es debida a presiones y vol&#250;menes de ventilaci&#243;n excesivos&#44; con el peligro de que pueda producirse una rotura alveolar y el consiguiente escape a&#233;reo hacia el mediastino o hacia la cavidad pleural &#40;neumot&#243;rax&#41;&#46; En pacientes ventilados&#44; la presi&#243;n positiva hace que el escape a&#233;reo aumente y pueda precipitar un neumot&#243;rax a tensi&#243;n con grave deterioro respiratorio y hemodin&#225;mico <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En nuestra serie&#44; de los 4 ni&#241;os con barotrauma grave tratados con VAFO&#44; dos padec&#237;an una neumon&#237;a complicada con un neumot&#243;rax a tensi&#243;n producido por la ventilaci&#243;n convencional&#46; Tras la instauraci&#243;n de la VAFO&#44; se lleg&#243; a controlar el escape a&#233;reo en todos los casos&#44; falleciendo s&#243;lo uno que presentaba asociado un SDRA&#46; La utilidad de la VAFO&#44; en el barotrauma grave que requiere ventilaci&#243;n&#44; est&#225; justificada porque con ella la transmisi&#243;n de la presi&#243;n positiva desde la tr&#225;quea al alv&#233;olo es m&#237;nima <span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; evit&#225;ndose as&#237; los picos de presi&#243;n que aumentan y favorecen la fuga a&#233;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad se est&#225;n desarrollando estrategias ventilatorias basadas en la utilizaci&#243;n de V<span class="elsevierStyleInf">T</span> bajos &#40;6 ml&#47;kg&#41;&#44; presiones al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; altas &#40;16 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; y frecuencias respiratorias elevadas&#44; con el objetivo de minimizar en lo posible el da&#241;o pulmonar&#46; Es lo que se denomina ventilaci&#243;n protectora pulmonar&#44; con ella se ha conseguido un aumento en la supervivencia&#44; una mayor facilidad para retirar la ventilaci&#243;n&#44; y una menor incidencia de barotrauma en pacientes con SDRA <span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; La VAFO debido a sus caracter&#237;sticas&#44; puede considerarse un tipo de ventilaci&#243;n protectora pulmonar <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En ella se le proporciona al paciente vol&#250;menes corrientes muy reducidos&#44; inferiores al espacio muerto pulmonar&#44; a unas frecuencias respiratorias muy por encima de las fisiol&#243;gica&#44; evitando de esta manera los picos de presi&#243;n y los vol&#250;menes corrientes excesivos&#46; Posee la peculiaridad de que la espiraci&#243;n es activa&#44; lo cual facilita la eliminaci&#243;n de di&#243;xido de carbono <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de nuestro estudio demuestran que con la VAFO se logr&#243; un aumento en el nivel de oxigenaci&#243;n&#44; puesto de manifiesto por un ascenso en la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; en la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; y en la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; As&#237; mismo&#44; al mejorar la oxigenaci&#243;n&#44; permiti&#243; ir reduciendo de forma progresiva la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la Paw&#44; y como consecuencia del descenso de ambas&#44; fue reduci&#233;ndose el IO&#46; Ni la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ni pHa variaron significativamente en las sucesivas determinaciones realizadas&#44; pero siempre se mantuvieron en cifras aceptables&#46; Este hecho puede estar relacionado con nuestra actitud de permitir una PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ligeramente elevada&#44; con la condici&#243;n de que no se produjera una acidosis respiratoria&#44; es lo que se denomina hipercapnia permisiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aumento de la oxigenaci&#243;n con la desaparici&#243;n de la hipoxemia&#44; fue a nuestro criterio el responsable de la elevada supervivencia de los ni&#241;os tratados con VAFO&#46; Este hecho se consigue a trav&#233;s de un incremento en la Paw&#44; manejando cifras m&#225;s altas que con ventilaci&#243;n convencional &#40;super-PEEP&#41;&#44; consigui&#233;ndose as&#237; un reclutamiento de alv&#233;olos previamente colapsados&#44; un aumento en el volumen pulmonar y un incremento en el intercambio de ox&#237;geno <span class="elsevierStyleSup"> 16</span>&#46; La terapia asociada con &#243;xido n&#237;trico incrementa el nivel de oxigenaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; esto se debe a que al producir vasodilataci&#243;n de zonas previamente expandidas con la VAFO&#44; se logra mejorar la relaci&#243;n ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos de destacar que en nuestra serie&#44; no se constat&#243; un deterioro hemodin&#225;mico tras la instauraci&#243;n de la VAFO&#44; comprobado mediante el an&#225;lisis de los valores de PAM y de la PVC&#44; los cuales no sufrieron variaciones significativas&#44; como qued&#243; reflejado en los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la mortalidad contin&#250;a elevada en FRAH&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os hemos asistido a una mayor supervivencia <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; debido probablemente a la utilizaci&#243;n de nuevas terapias y modalidades de ventilaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Entre ellas&#44; la VAFO ha demostrado frente a la ventilaci&#243;n convencional&#44; que es capaz de mejorar los IO arterial <span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; La elevada supervivencia obtenida en nuestros ni&#241;os con FRAH ventilados con VAFO&#44; nos ha inducido a considerarla como la t&#233;cnica de elecci&#243;n en estos pacientes&#44; cuando se constate una hipoxemia grave en una sola determinaci&#243;n de un IO &#8805; 13&#46; De esta forma&#44; y como describen tambi&#233;n otros autores <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; indicamos la t&#233;cnica de forma precoz&#44; para evitar la progresi&#243;n del da&#241;o pulmonar provocado por la propia enfermedad&#44; y el que se a&#241;ade por la ventilaci&#243;n convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia actual con este tipo de ventilaci&#243;n es reducida&#44; no existiendo en la actualidad suficientes ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que avalen su recomendaci&#243;n con la necesaria evidencia cient&#237;fica <span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Por este motivo&#44; hay autores <span class="elsevierStyleSup">20</span> que no la consideran a&#250;n como una importante opci&#243;n terap&#233;utica&#46; El &#250;nico ensayo cl&#237;nico prospectivo y aleatorizado realizado en ni&#241;os fue publicado por Arnold et al <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; y en &#233;l se demuestra la superioridad de la VAFO sobre la ventilaci&#243;n convencional en mejorar los &#237;ndices de oxigenaci&#243;n&#46; En la actualidad&#44; es una realidad que en todos los pa&#237;ses&#44; la VAFO se est&#225; incorporando al arsenal terap&#233;utico de las UCIP&#44; por los buenos resultados cl&#237;nicos que con ella se est&#225;n consiguiendo <span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span>&#46; Para su recomendaci&#243;n definitiva&#44; se necesitan m&#225;s ensayos cl&#237;nicos que clarifiquen con la suficiente evidencia cient&#237;fica sus indicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que nuestra experiencia con la VAFO apoya el hecho de que en ni&#241;os con FRAH&#44; mejoran de forma significativa los par&#225;metros referentes al grado de oxigenaci&#243;n&#46; Igualmente la VAFO ha resultado efectiva en el tratamiento del s&#237;ndrome de escape a&#233;reo grave inducido por la ventilaci&#243;n convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">A todo el personal de la UCIP&#44; por su encomiable labor en el cuidado de estos ni&#241;os&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46;A&#46; Garc&#237;a Hern&#225;ndez&#46;<br></br> Ruise&#241;or&#44; 5&#44; portal 3&#44; 3&#46;&#186; B&#46; 41010 Sevilla&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;garcier&#64;wanadoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> garcier&#64;wanadoo&#46;es</a><br></br><br></br> Recibido en octubre de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en febrero de 2006&#46;</p>"
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Vol. 65. Núm. 1.
Páginas 67-72 (julio 2006)
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Nuestra experiencia con la ventilación de alta frecuencia oscilatoria
High-frequency oscillatory ventilation. A single-center study
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JA. García Hernándeza, A. Vázquez Floridoa, AI. Martínez Lópeza, JD. González Rodrígueza, VM. Navas Lópeza, A. Romero Parreñoa, A. Cayuela Domínguezb, M. Loscertales Abrila
a Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
b Unidad de Apoyo a la Investigación. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
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TABLA 1. Parámetros gasométricos antes de iniciar la VAFO
Figura 1. En los niños ventilados con VAFO, se observa un descenso progresivo de la Paw (presión media en la vía aérea). Pre VAFO: medición de la Paw antes del inicio de la técnica; VAFO previa VC: medición realizada antes del paso a ventilación convencional. El valor se expresa con la mediana y el rango intercuartílico, además se especifica el valor máximo y el mínimo para cada medida.
Figura 2. En los niños ventilados con VAFO, se observa un descenso progresivo del IO (índice de oxigenación). Pre VAFO: medición del IO antes del inicio de la técnica; VAFO previa VC: medición realizada antes del paso a ventilación convencional. El valor se expresa con la mediana y el rango intercuartílico, además se especifica el valor máximo y el mínimo para cada medida.
Figura 3. En los niños ventilados con VAFO, se observa un ascenso progresivo de la relación PaO2/FiO2 (cociente respiratorio). Pre VAFO: medición de la PaO2/FiO2 antes del inicio de la técnica; VAFO previa VC: medición realizada antes del paso a ventilación convencional. El valor se expresa con la mediana y el rango intercuartílico, además se especifica el valor máximo y el mínimo para cada medida.
TABLA 2. Mortalidad, días de estancia en UCIP y días de VAFO
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Introducción La ventilación de alta frecuencia oscilatoria es una terapéutica válida, que utiliza una estrategia protectora pulmonar. Objetivo Evaluar la utilidad de esta técnica en niños con insuficiencia respiratoria aguda. Pacientes y método Entre agosto de 2003 y julio de 2005 realizamos un estudio prospectivo y observacional de 11 niños mayores de un mes tratados con ventilación de alta frecuencia oscilatoria. Se hizo una valoración de la gravedad, con la escala Pediatric Risk of Mortality (PRISM); del daño pulmonar, con la de Murray, y de la gravedad del barotrauma, con la de escape aéreo. Se estudiaron las siguientes variables: del respirador (fracción inspiratoria de oxígeno [FiO 2], presión media en la vía aérea), gasométricas (presión parcial arterial de oxígeno [PaO 2], saturación arterial de oxígeno [SaO 2], presión parcial arterial de dióxido de carbono [PaCO 2], pH arterial [pHa], relación PaO 2/FiO 2), índice de oxigenación, y hemodinámicas (presión arterial media [PAM], presión venosa central [PVC]). Resultados La supervivencia global fue del 82 %. Nosotros hemos encontrado modificaciones consistentes en un incremento de la PaO 2 (p < 0,05), SaO 2 (p < 0,05), y relación PaO 2/ FiO 2 (p < 0,05); así como un descenso de la presión media en la vía aérea (p < 0,001), del índice de oxigenación (p < 0,001) y de la FiO 2 (p < 0,001). Conclusiones La ventilación de alta frecuencia oscilatoria ha mejorado la oxigenación en niños con fallo respiratorio agudo hipoxémico.
Palabras clave:
Ventilación de alta frecuencia
Estrategia ventilatoria protectora pulmonar
Ventilación mecánica
Insuficiencia respiratoria
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
Estudio prospectivo
Introduction High-frequency oscillatory ventilation is a safe and effective means of delivering mechanical ventilatory support. Objective To evaluate the safety and effectiveness of high-frequency oscillatory ventilation in pediatric patients with acute respiratory failure. Patients and method From August 2003 to July 2005, we performed a prospective observational study of 11 children older than 1 month who underwent high-frequency oscillatory ventilation. Pediatric risk of mortality scores (PRISM), Murray lung-injury scores and air leak scores were recorded at baseline before ventilation. The following variables were studied: ventilatory settings (FiO 2 and mean airway pressure), gasometric (PaO 2, SaO 2, PaCO 2, pHa, PaO 2/FiO 2 ratio) and hemodynamic parameters (P artm, PVC), and the oxygenation index. Results The overall survival rate was 82 %. Significant increases were found in PaO 2 (p < 0.05), SaO 2 (p < 0.05) and the PaO 2/FiO 2 ratio (p < 0.05), while mean airway pressure (p < 0.001), oxygenation index (p < 0.001), and FiO 2 (p < 0.001) significantly decreased over time. Conclusions High-frequency oscillatory ventilation significantly improved oxygenation in children with acute hypoxemic respiratory failure.
Keywords:
High-frequency ventilation
Lung protective ventilatory strategies
Mechanical ventilation
Respiratory insufficiency
Pediatric intensive care units
Prospective study
Texto completo

Introducción

La presión positiva en la vía aérea proporcionada por la ventilación mecánica, ha sido un avance muy importante en el tratamiento de enfermos con insuficiencia respiratoria en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Este hecho se ha puesto de manifiesto en una reducción importante de la mortalidad. No obstante, la utilización de presiones positivas, volúmenes corrientes y concentraciones de oxígeno elevadas (fracción inspiratoria de oxígeno [FiO2]), pueden provocar un daño sobreañadido al parénquima pulmonar 1,2.

En nuestro país se está utilizando desde hace varios años un tipo de ventilación alternativa a la convencional, denominada ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) 3,4, cuyo objetivo fundamental, además de conseguir un adecuado intercambio gaseoso, es minimizar el daño pulmonar inducido por el respirador. En la actualidad, no existe suficiente evidencia científica que demuestre una reducción de la mortalidad de los niños con fallo respiratorio agudo hipoxémico (FRAH) o síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) tratados con VAFO 5,6. Sin embargo, hay algunos trabajos con suficiente rigor científico que ponen de manifiesto una mejoría en los índices de oxigenación y, por tanto, un mejor pronóstico de pacientes ventilados con VAFO en comparación a otros tratados con ventilación convencional 3,7-9.

El objetivo principal de este estudio ha sido analizar nuestra experiencia con la VAFO desde que empezamos a utilizarla en niños ingresados en nuestra UCIP con FRAH.

Pacientes y métodos

Tipo de estudio y criterios de inclusión

Se ha realizado un estudio prospectivo y observacional de niños con distintas edades y pesos ingresados en nuestra UCIP y diagnosticados de FRAH y/o barotrauma, que fueron sometidos inicialmente a ventilación convencional y posteriormente a VAFO, en un período comprendido entre agosto de 2003 y julio de 2005.

La indicación de la VAFO fue la imposibilidad de ventilar al paciente con la ventilación convencional y se basó en los siguientes criterios:

1. En relación al diagnóstico: a) fallo respiratorio agudo hipoxémico; b) barotrauma pulmonar con un grado de severidad igual o mayor que 1, según la escala Gross Airleak Score8. Ambos diagnósticos no fueron excluyentes entre sí.

2. En relación a las pruebas complementarias para el diagnóstico de FRAH y/o barotrauma, se tuvieron que cumplir uno o ambos de los requisitos siguientes: a) un índice de oxigenación (IO = presión media en la vía aérea (Paw) x FiO2 x 100/presión parcial arterial de oxígeno [PaO2]) mayor de 13, en una sola determinación antes del inicio de la técnica; b) evidencia radiográfica de barotrauma.

Número de pacientes y estrategias de ventilación

Se incluyeron en el estudio 11 niños; todos fueron tratados con VAFO (3100®, A y B, SensorMedics, Yorba Linda, CA) tras un período variable de ventilación convencional (Servo 900C R o 300). Los niños supervivientes pasaron luego a ventilación convencional, una vez se cumplieran los requisitos que se exponen más adelante.

Los padres de los niños, o en su caso el representante legal, firmaron el consentimiento informado para la realización de la técnica, y el protocolo de estudio fue valorado y admitido por los Comités de Investigación y/o Ética de nuestro hospital.

El manejo de la ventilación convencional se basó en una estrategia protectora pulmonar y de reclutamiento alveolar, consistente en presiones positivas al final de la espiración (PEEP) elevadas y tiempos inspiratorios prolongados, para conseguir así una elevación de la Paw y una reducción de los picos de presión inspiratorias. Además se utilizaron volúmenes corrientes pequeños (6-8 ml/kg) y frecuencias respiratorias elevadas.

Con la VAFO el objetivo inicial que conseguir fue obtener un volumen pulmonar óptimo mediante una estrategia de rápido reclutamiento alveolar, como ha sido descrito por otros autores 9. Para ello, se programó el respirador con una FiO2 de 1,0; una frecuencia de oscilación de 5 a 10 Hz; un tiempo inspiratorio del 33 %; una Paw de 4 a 8 cmH2O mayor que la requerida previamente con ventilación convencional; un flujo de gas de 20 l/min; y una amplitud de oscilación (ΔP) necesaria para conseguir un adecuado movimiento del tórax. En los casos con barotrauma, la Paw se programó igual que con ventilación convencional, para no incrementar la fuga aérea. La hipoxemia persistente después de instaurada la técnica, se trató aumentando el volumen pulmonar mediante incrementos progresivos de la Paw en 1 a 2 cmH2O, hasta conseguir una saturación arterial de oxígeno (SaO2) ≥ 90 % con una FiO2 ≤ 60 %, o hasta que aparecieran signos de inestabilidad hemodinámica o de sobredistensión pulmonar. Para evitar ésta, se realizó radiografía de tórax y se ajustó la expansión de ambos campos pulmonares a nivel de la 8.ª-9.ª costillas. Una vez obtenida una SaO2 ≥ 90 % con una FiO2 ≤ 60 %, una PaO2 ≥ 60 mmHg, y un pHa (pH arterial) ≥ 7,25, se descendió muy lentamente la Paw de 1 en 1 cmH2O hasta conseguir una Paw de 15 cmH2O, una FiO2 ≥ 40 %, y una ΔP < 40 cmH2O, momento en el que se pasó a ventilación convencional para continuar luego con el proceso de retirada del respirador.

Antes del inicio de la técnica y con el objetivo de optimizar el estado hemodinámico, se administró expansores de la volemia para conseguir una presión venosa central (PVC) ≥ 5 mmHg, y una perfusión de dopamina para conseguir una presión arterial media (PAM) ≥ 50 mmHg.

Evaluación de los pacientes y variables analizadas

Inmediatamente antes de iniciar la VAFO, se realizó una evaluación del estado clínico de los pacientes mediante una serie de escalas, junto a un análisis de parámetros ventilatorios, hemodinámicos y gasométricos (tabla 1). Se utilizó la escala Pediatric Risk of Mortality (PRISM), como indicador general de mortalidad; la de Murray 10(Lung Injury Score), para determinar el grado de afectación pulmonar; y la que analiza el grado de escape aéreo (Gross Airleak Score)8, en los casos que presentaban barotrauma. También se estudió el intercambio gaseoso pulmonar y el estado hemodinámico mediante el análisis de una serie de variables, como FiO2, la Paw, la PaO2, la SaO2, la presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2), el pH arterial (pHa), el cociente respiratorio (PaO2/FiO2), el índice de oxigenación (IO), la PAM y la PVC. Todas ellas se volvieron a determinar a la hora, a las 3 h, a las 12 h, a las 24 h, a las 48 h, a las 72 h; y, por último, se hizo una determinación previa al paso a ventilación convencional.

Se elaboró una base de datos con la intención de realizar un análisis estadístico que permitiera determinar si las variaciones producidas en las sucesivas determinaciones de las distintas variables fueron significativas.

Análisis estadístico

Debido a que las variables cuantitativas no seguían una distribución normal tras aplicar el test de Kolmogorov-Smirnov, se representaron mediante la mediana y el rango intercuartílico. La comparación de variables cuantitativas según grupos de estudio se realizó mediante la U de Mann-Whitney. Para comparar las variaciones en el tiempo de los diferentes parámetros estudiados usamos el test de Friedman. El nivel de significación se estableció en p < 0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron el con paquete SPSS 13.0 para Windows.

Resultados

La edad y el peso de los niños fueron de 2,5 años (0,3-11) y 8 kg (6-19). De los 11 niños tratados, seis presentaban una inmunodeficiencia secundaria en el curso evolutivo de enfermedades oncológicas o hematológicas, y cinco eran niños con un sistema inmunológico normal. Todos los niños pertenecientes al primer grupo presentaron un SDRA, en cinco de ellos causado por una neumonía, y en uno no se logró identificar el agente etiológico, desarrollando este último un barotrauma provocado por la ventilación convencional. De los 5 niños con inmunidad normal, en tres la causa del FRAH fue un síndrome de escape aéreo inducido por la ventilación convencional, en dos de ellos precipitado por una neumonía. En los dos restantes, el FRAH lo produjo un SDRA provocado por una neumonía.

Las escalas de gravedad de PRISM y la de daño pulmonar de Murray demostraron unos valores de 13 [5-16] y 2,3 [1,6-3], respectivamente. La valoración del barotrauma mediante el Gross Airleak Score determinó que 2 niños presentaban grado 2, uno grado 1 y uno grado 4.

Antes del inicio de la VAFO se hizo un estudio de una serie de parámetros gasométricos (PaO2, SaO2, PaCO2, PaO2/FiO2) y del IO, como viene reflejado en la tabla 1. Con este análisis gasométrico se puso de manifiesto un importante grado de hipoxemia en nuestros pacientes.

Una vez instaurada la VAFO, se obtuvieron un descenso estadísticamente significativo en la FiO2 (p < 0,001), en la Paw (p < 0,001) (fig. 1) y en el IO (p < 0,001) (fig. 2); y un incremento también significativo, en la SaO2 (p < 0,05), en la PaO2 (p < 0,05), y en la PaO2/FiO2 (p < 0,05) (fig. 3). Sin embargo, no se consiguieron variaciones con valor estadístico en el pHa, en la PaCO2, en la PAM y en la PVC.

Figura 1.En los niños ventilados con VAFO, se observa un descenso progresivo de la Paw (presión media en la vía aérea). Pre VAFO: medición de la Paw antes del inicio de la técnica; VAFO previa VC: medición realizada antes del paso a ventilación convencional. El valor se expresa con la mediana y el rango intercuartílico, además se especifica el valor máximo y el mínimo para cada medida.

Figura 2.En los niños ventilados con VAFO, se observa un descenso progresivo del IO (índice de oxigenación). Pre VAFO: medición del IO antes del inicio de la técnica; VAFO previa VC: medición realizada antes del paso a ventilación convencional. El valor se expresa con la mediana y el rango intercuartílico, además se especifica el valor máximo y el mínimo para cada medida.

Figura 3.En los niños ventilados con VAFO, se observa un ascenso progresivo de la relación PaO2/FiO2 (cociente respiratorio). Pre VAFO: medición de la PaO2/FiO2 antes del inicio de la técnica; VAFO previa VC: medición realizada antes del paso a ventilación convencional. El valor se expresa con la mediana y el rango intercuartílico, además se especifica el valor máximo y el mínimo para cada medida.

En la tabla 2 queda reflejada la mortalidad, la estancia en UCIP y el tiempo de ventilación.

Discusión

La lesión pulmonar inducida por la ventilación convencional es debida a presiones y volúmenes de ventilación excesivos, con el peligro de que pueda producirse una rotura alveolar y el consiguiente escape aéreo hacia el mediastino o hacia la cavidad pleural (neumotórax). En pacientes ventilados, la presión positiva hace que el escape aéreo aumente y pueda precipitar un neumotórax a tensión con grave deterioro respiratorio y hemodinámico 11. En nuestra serie, de los 4 niños con barotrauma grave tratados con VAFO, dos padecían una neumonía complicada con un neumotórax a tensión producido por la ventilación convencional. Tras la instauración de la VAFO, se llegó a controlar el escape aéreo en todos los casos, falleciendo sólo uno que presentaba asociado un SDRA. La utilidad de la VAFO, en el barotrauma grave que requiere ventilación, está justificada porque con ella la transmisión de la presión positiva desde la tráquea al alvéolo es mínima 12,13, evitándose así los picos de presión que aumentan y favorecen la fuga aérea.

En la actualidad se están desarrollando estrategias ventilatorias basadas en la utilización de VT bajos (6 ml/kg), presiones al final de la espiración (PEEP) altas (16 cm H2O), y frecuencias respiratorias elevadas, con el objetivo de minimizar en lo posible el daño pulmonar. Es lo que se denomina ventilación protectora pulmonar, con ella se ha conseguido un aumento en la supervivencia, una mayor facilidad para retirar la ventilación, y una menor incidencia de barotrauma en pacientes con SDRA 14,15. La VAFO debido a sus características, puede considerarse un tipo de ventilación protectora pulmonar 7. En ella se le proporciona al paciente volúmenes corrientes muy reducidos, inferiores al espacio muerto pulmonar, a unas frecuencias respiratorias muy por encima de las fisiológica, evitando de esta manera los picos de presión y los volúmenes corrientes excesivos. Posee la peculiaridad de que la espiración es activa, lo cual facilita la eliminación de dióxido de carbono 12.

Los resultados de nuestro estudio demuestran que con la VAFO se logró un aumento en el nivel de oxigenación, puesto de manifiesto por un ascenso en la SaO2, en la PaO2, y en la relación PaO2/FiO2. Así mismo, al mejorar la oxigenación, permitió ir reduciendo de forma progresiva la FiO2 y la Paw, y como consecuencia del descenso de ambas, fue reduciéndose el IO. Ni la PaCO2 ni pHa variaron significativamente en las sucesivas determinaciones realizadas, pero siempre se mantuvieron en cifras aceptables. Este hecho puede estar relacionado con nuestra actitud de permitir una PaCO2 ligeramente elevada, con la condición de que no se produjera una acidosis respiratoria, es lo que se denomina hipercapnia permisiva.

El aumento de la oxigenación con la desaparición de la hipoxemia, fue a nuestro criterio el responsable de la elevada supervivencia de los niños tratados con VAFO. Este hecho se consigue a través de un incremento en la Paw, manejando cifras más altas que con ventilación convencional (super-PEEP), consiguiéndose así un reclutamiento de alvéolos previamente colapsados, un aumento en el volumen pulmonar y un incremento en el intercambio de oxígeno 16. La terapia asociada con óxido nítrico incrementa el nivel de oxigenación 17, esto se debe a que al producir vasodilatación de zonas previamente expandidas con la VAFO, se logra mejorar la relación ventilación/perfusión.

Hemos de destacar que en nuestra serie, no se constató un deterioro hemodinámico tras la instauración de la VAFO, comprobado mediante el análisis de los valores de PAM y de la PVC, los cuales no sufrieron variaciones significativas, como quedó reflejado en los resultados.

Aunque la mortalidad continúa elevada en FRAH, en los últimos años hemos asistido a una mayor supervivencia 18, debido probablemente a la utilización de nuevas terapias y modalidades de ventilación 15. Entre ellas, la VAFO ha demostrado frente a la ventilación convencional, que es capaz de mejorar los IO arterial 7-9. La elevada supervivencia obtenida en nuestros niños con FRAH ventilados con VAFO, nos ha inducido a considerarla como la técnica de elección en estos pacientes, cuando se constate una hipoxemia grave en una sola determinación de un IO ≥ 13. De esta forma, y como describen también otros autores 19, indicamos la técnica de forma precoz, para evitar la progresión del daño pulmonar provocado por la propia enfermedad, y el que se añade por la ventilación convencional.

La experiencia actual con este tipo de ventilación es reducida, no existiendo en la actualidad suficientes ensayos clínicos aleatorizados que avalen su recomendación con la necesaria evidencia científica 5,6. Por este motivo, hay autores 20 que no la consideran aún como una importante opción terapéutica. El único ensayo clínico prospectivo y aleatorizado realizado en niños fue publicado por Arnold et al 8, y en él se demuestra la superioridad de la VAFO sobre la ventilación convencional en mejorar los índices de oxigenación. En la actualidad, es una realidad que en todos los países, la VAFO se está incorporando al arsenal terapéutico de las UCIP, por los buenos resultados clínicos que con ella se están consiguiendo 3,8. Para su recomendación definitiva, se necesitan más ensayos clínicos que clarifiquen con la suficiente evidencia científica sus indicaciones.

Creemos que nuestra experiencia con la VAFO apoya el hecho de que en niños con FRAH, mejoran de forma significativa los parámetros referentes al grado de oxigenación. Igualmente la VAFO ha resultado efectiva en el tratamiento del síndrome de escape aéreo grave inducido por la ventilación convencional.

Agradecimientos

A todo el personal de la UCIP, por su encomiable labor en el cuidado de estos niños.


Correspondencia: Dr. J.A. García Hernández.

Ruiseñor, 5, portal 3, 3.º B. 41010 Sevilla. España.

Correo electrónico: garcier@wanadoo.es



Recibido en octubre de 2005.

Aceptado para su publicación en febrero de 2006.

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