La enfermedad por arañazo de gato es una zoonosis producida por el bacilo Bartonella henselae que se transmite al hombre a partir del contacto con gatos infectados. La forma típica suele ser una enfermedad autolimitada y oligosintomática, que se manifiesta por una adenopatía regional dolorosa precedida de una pápula eritematosa y/o pústula en el lugar de una mordedura o arañazo de un gato1. Las formas atípicas o diseminadas, salvo en pacientes inmunodeprimidos, son poco frecuentes; y, concretamente, la neuroretinitis en la edad pediátrica es relativamente excepcional2,3.
Niña de 13 años de edad que presentaba, desde hacía una semana, pérdida de agudeza visual, dolor y fotopsias en ojo izquierdo (OI). Su instauración fue brusca y coincidió con un cuadro catarral que en los últimos días se acompañaba de fiebre. No vómitos ni cefalea. No antecedentes de traumatismos. Contacto cotidiano con gatos.
Antecedentes personales: asma bronquial y estrabismo/astigmatismo. Antecedentes familiares: hermana con epilepsia focal idiopática, tío paterno con infarto cerebral (aneurisma cerebral), tía paterna con esclerosis múltiple y abuelo materno con ictus cerebral.
En la exploración general destacaba una temperatura axilar de 37,8°C, sin lesiones cutáneas ni adenopatías axilares e inguinales, salvo laterocervicales. TA: 110/67mmHg. En la exploración oftalmológica destacaba una disminución de la agudeza visual del OI (ojo derecho [OD]=0,9; OI=0,3) con papiledema y exudados maculares en forma de estrella con desprendimiento del neuroepitelio (fig. 1), y una campimetría con escotoma central. En los resultados analíticos se constata leucocitosis con neutrofilia y elevación de VSG (72mm) y PCR (12mg/dl), con bioquímica, proteinograma, coagulación, estudio inmunológico, ANA y factor reumatoide normales. En LCR, la presión (170mmH2O), recuento leucocitario, proteínas y glucosa eran normales, con ausencia de bandas monoclonales. Los estudios bacteriológicos (hemocultivo y cultivo de LCR) eran negativos. Los estudios serológicos en sangre (VHS-I, VHS-II, adenovirus, CMV, VEB, VDRL, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia conorii, Borrelia burgdorferi y toxoplasmosis) fueron negativos, salvo la titulación de anticuerpos anti-Bartonella henselae (IFI): IgM 1/80 (positivo >1/10) e IgG 1/800 (positivo >1/100). Rx tórax PA/L: normal. Mantoux: negativo. Resonancia magnética craneal: normal. Potenciales evocados visuales: respuestas con latencia aumentada y amplitud disminuida en OI. Potenciales evocados auditivos y somatosensoriales: normales.
Inicialmente, ante la fiebre y hallazgos analíticos se prescribió cefotaxima, y días más tarde (bacteriología negativa y afectación de los potenciales evocados visuales con neuroimagen normal) se añadió prednisona oral (80mg/24h, 10 días). No obstante, ante la sospecha clínico-epidemiológica de neurorretinitis por enfermedad por arañazo de gato (serología todavía pendiente) se suprimió la cefotaxima y se prescribieron rifampicina (300mg c/12h) y doxiciclina (100mg c/12h) que, tras la confirmación serológica de infección por B. henselae, se mantuvieron durante 6 semanas. La paciente estuvo ingresada 15 días, y al alta había mejorado su agudeza visual (OI=0,6) y retinografía (fig. 2), los potenciales evocados visuales se habían normalizado y se constataba un incremento de la titulación de anticuerpos frente a B. henselae (IgG 1/1.600). A las 6 semanas, la exploración oftalmológica era absolutamente normal, habiendo recuperado su agudeza visual (OI=0,9; OD=0,9).
La neurorretinitis asociada a B. henselae aparece unas semanas después de la sintomatología típica de la enfermedad que, en muchas ocasiones, pasa inadvertida; siendo el signo guía la disminución súbita de la agudeza visual unilateral, aunque se han descrito casos de afectación bilateral4,5. El hallazgo de un papiledema acompañado de un exudado macular en forma de estrella, tal y como ocurría en este caso, está considerado como una presumible manifestación ocular de la enfermedad por arañazo de gato2,6. No obstante, hubo que descartar otras causas, tales como hipertensión arterial, pseudotumor cerebri, sífilis, tuberculosis, toxoplasmosis, enfermedad de Lyme y fiebre botonosa mediterránea, e incluso una esclerosis múltiple o encefalomielitis aguda diseminada como causas de neuropatía óptica2,7.
La sospecha diagnóstica de las formas atípicas es difícil, sobre todo en aquellos casos en los que no constan antecedentes de lesiones cutáneas y/o adenopatías. En este caso, el diagnóstico se realizó mediante la confirmación serológica por IFI de una titulación elevada de anticuerpos IgM anti-Bartonella henselae, aunque también se puso en evidencia un incremento del título de anticuerpos tipo IgG suficiente para considerar una infección aguda por Bartonella sp2,3.
Aunque se han descrito casos de evolución benigna sin tratamiento, la posibilidad de lesiones estructurales oculares irreversibles8,9 hace recomendable la antibioticoterapia combinada: rifampicina y doxiciclina en mayores de 8 años, y rifampicina con azitromicina o cotrimoxazol en edades inferiores, durante 4–6 semanas10. En esta paciente la prescripción antibiótica estuvo basada en la sospecha clínica y epidemiológica y, además, dada la afectación de los potenciales evocados visuales, se asociaron esteroides a pesar de su discutible utilidad2,7,9. La rápida y completa recuperación de los síntomas oftalmológicos experimentados en esta paciente, en contraste con otros casos referidos en la literatura4,6,8, podría guardar relación con la celeridad en la instauración del tratamiento que precedió a la confirmación serológica.
En resumen, aunque la neuroretinitis asociada a la enfermedad por arañazo de gato es relativamente excepcional debe sospecharse ante cualquier paciente que presente una pérdida brusca de agudeza visual junto con el hallazgo de un papiledema y exudados maculares en forma de estrella, siendo conveniente la prescripción antibiótica inmediata.
