La rabia es una enfermedad inmunoprevenible, cuyo pronóstico es infausto si la infección llega a desarrollarse1. Dada la ausencia de guías nacionales, que orienten sobre la actitud ante una mordedura de murciélago, presentamos un caso clínico y el proceder en el servicio de Urgencias.
Se trata de un paciente varón de 10 años de edad, remitido al hospital por su pediatra de atención primaria tras sospechar la mordedura de murciélago dos días antes. El niño está asintomático y a la exploración presenta en el antebrazo derecho (fig. 1) 2 áreas redondeadas de 1cm de diámetro, de tono violáceo, próximas entre sí con una zona puntiforme central más clara con restos hemáticos. Cabe destacar que el animal fue capturado al entrar en domicilio familiar durante la noche, pero el cadáver no fue conservado y el paciente no se percató de la mordedura hasta el día siguiente, cuando las lesiones eran evidentes.
A su llegada a Urgencias se le administró profilaxis postexposición antirrábica con las dos primeras dosis de vacuna en región deltoidea de ambos brazos (Rabipur®) y la inmunoglobulina antirrábica (Imogam Rabies-HT) a 20UI/kg alrededor de la herida e intramuscular en región glútea. Se recomendó completar la vacunación, según pauta Zagreb los días +7 y +21.
En términos globales, la rabia provoca 55.000 muertes al año, la mayoría asociadas a mordeduras de perros en países en vías de desarrollo (Asia, Latinoamérica y África)2. La rabia todavía está presente en Europa, aunque ha descendido de manera drástica debido a la vacunación masiva de animales domésticos, concentrándose el reservorio principalmente en murciélagos y otros pequeños mamíferos1. En España no hay datos actuales de la prevalencia de virus de la rabia en murciélagos.
La transmisión se produce a través de mordeduras, arañazos, contacto de mucosas con saliva o transplantes de donante infectado. El periodo de incubación varía desde pocos días hasta más de 19 años, dándose el 75% de los casos tras un período de 90 días. El virus alcanza el sistema nervioso central, produciendo un cuadro de encefalitis aguda, mortal en casi el 100% de los casos2.
La profilaxis antirrábica es segura y muy efectiva, pero no siempre está disponible y es frecuente su uso inapropiado3. Cabe incidir en que la primera medida básica para evitar la transmisión es el lavado exhaustivo de la herida con abundante agua y jabón, aplicando posteriormente un antiséptico (povidona yodada al 10%).
La decisión de administrar o no vacuna y/o inmunoglobulina, así como el momento oportuno de iniciarla, se debe basar en la intensidad de la exposición (tabla 1) y en el animal implicado. En el caso de mordedura por animales domésticos, como perros o gatos, es necesario mantener al animal en observación durante 10 días; si en este periodo desarrolla síntomas sospechosos de la enfermedad, se debe comenzar la profilaxis de manera inmediata, sacrificar al animal y someter el tejido cerebral a técnicas específicas de detección, como inmunofluorescencia directa o reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En caso de que el animal no haya podido ser capturado, sea desconocido o se trate de mamíferos salvajes, tales como murciélagos, se debe comenzar la profilaxis de manera inmediata. Si ha sido posible capturar al animal se somete a análisis. En cualquier caso, si los test resultan negativos, se puede suspender la pauta de vacunación.
Definición de la categoría de la exposición y el uso de los reactivos biológicos antirrábicos (guía actualizada OMS de profilaxis antirrábica preexposición y postexposición)
| Categoría III | Mordeduras transdérmicas únicas o múltiples, arañazos o contaminación de las mucosas con saliva (lameduras) | Usar inmunoglobulina más vacuna |
| Categoría II | Arañazos menores, abrasiones sin sangrado o lameduras en la piel dañada o mordisqueo de la piel erosionada | Usar solo vacuna |
| Categoría I | Tocar o alimentar animales o lameduras de piel intacta | No hay exposición; por consiguiente, no tratar si la historia es confiable |
En casos de mordeduras transdérmicas como la que nos ocupa, se debe administrar tanto la vacuna como inmunoglobulina, ya que existe un período de vulnerabilidad hasta la producción de anticuerpos, utilizando jeringuillas diferentes e inoculándolas en localizaciones distantes entre sí. En España se dispone de 2 vacunas frente al virus de la rabia: Merieux® y Rabipur®, ambas de virus inactivados, cultivada la primera en células diploides humanas y la segunda en células de embrión de pollo4. Existen dos pautas de vacunación efectivas: 1.a) 5 dosis (los días 0, 3, 7, 14, 28) y 2.a) 4 dosis (los días 0 con doble dosis, 7, 21). La inmunoglobulina se infiltra alrededor de la herida en dosis de 20IU/kg, administrando el sobrante por vía intramuscular. En caso de ser lesiones extensas o múltiples se debe diluir, sin exceder la dosis recomendada5,6. Las pautas descritas son válidas tanto para adultos como para niños3.
En definitiva, al encontrarnos frente a una enfermedad de pronóstico fatal y al no haber datos de la prevalencia real de virus de la rabia en España, parece recomendable la profilaxis postexposición ante este tipo de contactos, como recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS).
