CARTA AL EDITOR
Actitud ante la mordedura de murciélago
Bat bites
P. Areal Hidalgo
, E. Fernández Díaz, L.I. González Granado
Autor para correspondencia
Hospital Doce de Octubre, Madrid, España
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Dada la ausencia de guías nacionales, que orienten sobre la actitud ante una mordedura de murciélago, presentamos un caso clínico y el proceder en el servicio de Urgencias.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente varón de 10 años de edad, remitido al hospital por su pediatra de atención primaria tras sospechar la mordedura de murciélago dos días antes. El niño está asintomático y a la exploración presenta en el antebrazo derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) 2 áreas redondeadas de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, de tono violáceo, próximas entre sí con una zona puntiforme central más clara con restos hemáticos. Cabe destacar que el animal fue capturado al entrar en domicilio familiar durante la noche, pero el cadáver no fue conservado y el paciente no se percató de la mordedura hasta el día siguiente, cuando las lesiones eran evidentes.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a Urgencias se le administró profilaxis postexposición antirrábica con las dos primeras dosis de vacuna en región deltoidea de ambos brazos (Rabipur<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y la inmunoglobulina antirrábica (Imogam Rabies-HT) a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/kg alrededor de la herida e intramuscular en región glútea. Se recomendó completar la vacunación, según pauta Zagreb los días +7 y +21.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En términos globales, la rabia provoca 55.000 muertes al año, la mayoría asociadas a mordeduras de perros en países en vías de desarrollo (Asia, Latinoamérica y África)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La rabia todavía está presente en Europa, aunque ha descendido de manera drástica debido a la vacunación masiva de animales domésticos, concentrándose el reservorio principalmente en murciélagos y otros pequeños mamíferos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En España no hay datos actuales de la prevalencia de virus de la rabia en murciélagos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisión se produce a través de mordeduras, arañazos, contacto de mucosas con saliva o transplantes de donante infectado. El periodo de incubación varía desde pocos días hasta más de 19 años, dándose el 75% de los casos tras un período de 90 días. El virus alcanza el sistema nervioso central, produciendo un cuadro de encefalitis aguda, mortal en casi el 100% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis antirrábica es segura y muy efectiva, pero no siempre está disponible y es frecuente su uso inapropiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Cabe incidir en que la primera medida básica para evitar la transmisión es el lavado exhaustivo de la herida con abundante agua y jabón, aplicando posteriormente un antiséptico (povidona yodada al 10%).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión de administrar o no vacuna y/o inmunoglobulina, así como el momento oportuno de iniciarla, se debe basar en la intensidad de la exposición (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>) y en el animal implicado. En el caso de mordedura por animales domésticos, como perros o gatos, es necesario mantener al animal en observación durante 10 días; si en este periodo desarrolla síntomas sospechosos de la enfermedad, se debe comenzar la profilaxis de manera inmediata, sacrificar al animal y someter el tejido cerebral a técnicas específicas de detección, como inmunofluorescencia directa o reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En caso de que el animal no haya podido ser capturado, sea desconocido o se trate de mamíferos salvajes, tales como murciélagos, se debe comenzar la profilaxis de manera inmediata. Si ha sido posible capturar al animal se somete a análisis. En cualquier caso, si los test resultan negativos, se puede suspender la pauta de vacunación.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de mordeduras transdérmicas como la que nos ocupa, se debe administrar tanto la vacuna como inmunoglobulina, ya que existe un período de vulnerabilidad hasta la producción de anticuerpos, utilizando jeringuillas diferentes e inoculándolas en localizaciones distantes entre sí. En España se dispone de 2 vacunas frente al virus de la rabia: Merieux<span class="elsevierStyleSup">®</span> y Rabipur<span class="elsevierStyleSup">®</span>, ambas de virus inactivados, cultivada la primera en células diploides humanas y la segunda en células de embrión de pollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Existen dos pautas de vacunación efectivas: 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span>) 5 dosis (los días 0, 3, 7, 14, 28) y 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span>) 4 dosis (los días 0 con doble dosis, 7, 21). La inmunoglobulina se infiltra alrededor de la herida en dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU/kg, administrando el sobrante por vía intramuscular. En caso de ser lesiones extensas o múltiples se debe diluir, sin exceder la dosis recomendada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Las pautas descritas son válidas tanto para adultos como para niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, al encontrarnos frente a una enfermedad de pronóstico fatal y al no haber datos de la prevalencia real de virus de la rabia en España, parece recomendable la profilaxis postexposición ante este tipo de contactos, como recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS).</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1228 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 380187 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones de mordedura de murciélago.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Categoría III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mordeduras transdérmicas únicas o múltiples, arañazos o contaminación de las mucosas con saliva (lameduras) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Usar inmunoglobulina más vacuna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Categoría II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arañazos menores, abrasiones sin sangrado o lameduras en la piel dañada o mordisqueo de la piel erosionada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Usar solo vacuna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Categoría I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tocar o alimentar animales o lameduras de piel intacta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay exposición; por consiguiente, no tratar si la historia es confiable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191389.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Definición de la categoría de la exposición y el uso de los reactivos biológicos antirrábicos (guía actualizada OMS de profilaxis antirrábica preexposición y postexposición)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Is there a need for anti-rabies vaccine and inmunoglobulins rationing in Europe?" 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| 2024 Noviembre | 245 | 6 | 251 |
| 2024 Octubre | 3786 | 58 | 3844 |
| 2024 Septiembre | 4090 | 53 | 4143 |
| 2024 Agosto | 3985 | 85 | 4070 |
| 2024 Julio | 4057 | 74 | 4131 |
| 2024 Junio | 6673 | 73 | 6746 |
| 2024 Mayo | 2870 | 85 | 2955 |
| 2024 Abril | 2850 | 62 | 2912 |
| 2024 Marzo | 3181 | 60 | 3241 |
| 2024 Febrero | 3358 | 71 | 3429 |
| 2024 Enero | 3317 | 79 | 3396 |
| 2023 Diciembre | 3075 | 73 | 3148 |
| 2023 Noviembre | 3461 | 70 | 3531 |
| 2023 Octubre | 3790 | 72 | 3862 |
| 2023 Septiembre | 3697 | 52 | 3749 |
| 2023 Agosto | 4046 | 55 | 4101 |
| 2023 Julio | 4084 | 82 | 4166 |
| 2023 Junio | 3785 | 46 | 3831 |
| 2023 Mayo | 2300 | 43 | 2343 |
| 2023 Abril | 1911 | 28 | 1939 |
| 2023 Marzo | 2790 | 38 | 2828 |
| 2023 Febrero | 2425 | 56 | 2481 |
| 2023 Enero | 2344 | 32 | 2376 |
| 2022 Diciembre | 1675 | 37 | 1712 |
| 2022 Noviembre | 2541 | 58 | 2599 |
| 2022 Octubre | 2343 | 61 | 2404 |
| 2022 Septiembre | 2790 | 41 | 2831 |
| 2022 Agosto | 2408 | 53 | 2461 |
| 2022 Julio | 2018 | 50 | 2068 |
| 2022 Junio | 937 | 46 | 983 |
| 2022 Mayo | 1021 | 46 | 1067 |
| 2022 Abril | 979 | 44 | 1023 |
| 2022 Marzo | 980 | 87 | 1067 |
| 2022 Febrero | 858 | 30 | 888 |
| 2022 Enero | 1248 | 35 | 1283 |
| 2021 Diciembre | 1035 | 48 | 1083 |
| 2021 Noviembre | 1350 | 47 | 1397 |
| 2021 Octubre | 1626 | 82 | 1708 |
| 2021 Septiembre | 1319 | 57 | 1376 |
| 2021 Agosto | 1883 | 72 | 1955 |
| 2021 Julio | 1525 | 59 | 1584 |
| 2021 Junio | 1434 | 51 | 1485 |
| 2021 Mayo | 1168 | 41 | 1209 |
| 2021 Abril | 3175 | 106 | 3281 |
| 2021 Marzo | 1538 | 55 | 1593 |
| 2021 Febrero | 1186 | 41 | 1227 |
| 2021 Enero | 1375 | 42 | 1417 |
| 2020 Diciembre | 1183 | 45 | 1228 |
| 2020 Noviembre | 1294 | 21 | 1315 |
| 2020 Octubre | 836 | 13 | 849 |
| 2020 Septiembre | 1429 | 23 | 1452 |
| 2020 Agosto | 1599 | 24 | 1623 |
| 2020 Julio | 1617 | 41 | 1658 |
| 2020 Junio | 1529 | 23 | 1552 |
| 2020 Mayo | 1831 | 40 | 1871 |
| 2020 Abril | 2192 | 30 | 2222 |
| 2020 Marzo | 2547 | 29 | 2576 |
| 2020 Febrero | 2264 | 34 | 2298 |
| 2020 Enero | 2030 | 25 | 2055 |
| 2019 Diciembre | 1521 | 37 | 1558 |
| 2019 Noviembre | 1538 | 24 | 1562 |
| 2019 Octubre | 1733 | 58 | 1791 |
| 2019 Septiembre | 1806 | 50 | 1856 |
| 2019 Agosto | 1656 | 41 | 1697 |
| 2019 Julio | 1964 | 37 | 2001 |
| 2019 Junio | 1662 | 37 | 1699 |
| 2019 Mayo | 1460 | 69 | 1529 |
| 2019 Abril | 1364 | 97 | 1461 |
| 2019 Marzo | 1356 | 42 | 1398 |
| 2019 Febrero | 1495 | 19 | 1514 |
| 2019 Enero | 1579 | 29 | 1608 |
| 2018 Diciembre | 1251 | 16 | 1267 |
| 2018 Noviembre | 1574 | 33 | 1607 |
| 2018 Octubre | 1664 | 30 | 1694 |
| 2018 Septiembre | 1404 | 12 | 1416 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 174 | 0 | 174 |
| 2018 Abril | 867 | 0 | 867 |
| 2018 Marzo | 735 | 0 | 735 |
| 2018 Febrero | 741 | 0 | 741 |
| 2018 Enero | 880 | 0 | 880 |
| 2017 Diciembre | 698 | 1 | 699 |
| 2017 Noviembre | 774 | 0 | 774 |
| 2017 Octubre | 859 | 0 | 859 |
| 2017 Septiembre | 842 | 0 | 842 |
| 2017 Agosto | 1230 | 0 | 1230 |
| 2017 Julio | 1208 | 0 | 1208 |
| 2017 Junio | 1275 | 7 | 1282 |
| 2017 Mayo | 1108 | 12 | 1120 |
| 2017 Abril | 1090 | 7 | 1097 |
| 2017 Marzo | 1078 | 39 | 1117 |
| 2017 Febrero | 970 | 6 | 976 |
| 2017 Enero | 556 | 4 | 560 |
| 2016 Diciembre | 701 | 13 | 714 |
| 2016 Noviembre | 850 | 7 | 857 |
| 2016 Octubre | 860 | 14 | 874 |
| 2016 Septiembre | 963 | 6 | 969 |
| 2016 Agosto | 946 | 6 | 952 |
| 2016 Julio | 569 | 6 | 575 |
| 2016 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Mayo | 9 | 0 | 9 |
| 2016 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2016 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2016 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
| 2015 Octubre | 7 | 0 | 7 |
| 2015 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Agosto | 3 | 26 | 29 |
| 2015 Julio | 25 | 0 | 25 |
| 2015 Junio | 20 | 0 | 20 |
| 2015 Mayo | 9 | 5 | 14 |
| 2015 Abril | 25 | 7 | 32 |
| 2015 Marzo | 18 | 4 | 22 |
| 2015 Febrero | 15 | 2 | 17 |
| 2015 Enero | 23 | 1 | 24 |
| 2014 Diciembre | 35 | 3 | 38 |
| 2014 Noviembre | 32 | 0 | 32 |
| 2014 Octubre | 37 | 2 | 39 |
| 2014 Septiembre | 38 | 4 | 42 |
| 2014 Agosto | 54 | 2 | 56 |
| 2014 Julio | 65 | 1 | 66 |
| 2014 Junio | 129 | 0 | 129 |
| 2014 Mayo | 315 | 4 | 319 |
| 2014 Abril | 297 | 2 | 299 |
| 2014 Marzo | 323 | 9 | 332 |
| 2014 Febrero | 272 | 8 | 280 |
| 2014 Enero | 300 | 6 | 306 |
| 2013 Diciembre | 209 | 13 | 222 |
| 2013 Noviembre | 274 | 10 | 284 |
| 2013 Octubre | 326 | 9 | 335 |
| 2013 Septiembre | 295 | 13 | 308 |
| 2013 Agosto | 473 | 13 | 486 |
| 2013 Julio | 257 | 7 | 264 |
| 2013 Junio | 7 | 3 | 10 |
| 2013 Mayo | 8 | 2 | 10 |
| 2013 Abril | 11 | 5 | 16 |
| 2013 Marzo | 10 | 4 | 14 |
| 2013 Febrero | 62 | 3 | 65 |
| 2013 Enero | 74 | 0 | 74 |
| 2012 Diciembre | 79 | 2 | 81 |
| 2012 Noviembre | 93 | 2 | 95 |
| 2012 Octubre | 82 | 2 | 84 |
| 2012 Septiembre | 67 | 1 | 68 |
| 2012 Agosto | 15 | 1 | 16 |
| 2010 Marzo | 4202 | 0 | 4202 |
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