La aspiración de cuerpo extraño (CE) es un suceso común en la población pediátrica. Puede manifestarse de manera aguda en forma de asfixia y llegar incluso a provocar la muerte del paciente, o bien, de manera crónica, producir lesiones pulmonares1,2. Los síntomas asociados, como la tos, la hemoptisis o las sibilancias, hacen que el diagnóstico de aspiración de CE no se dilate en el tiempo. Ahora bien, dependiendo de la composición y de la localización del CE en el árbol bronquial, es posible que la aspiración pase desapercibida y asintomática por un largo período de tiempo. Las complicaciones más importantes, como bronquiectasias y neumonías de difícil resolución, se producen por los largos períodos de tiempo en los que el CE permanece en el árbol bronquial.
Presentamos el caso de un paciente con neumonía necrosante tras permanecer asintomático durante un año y medio después de haber aspirado una rama de pino.
Varón de 14 años remitido a nuestro centro por presentar neumonía refractaria a tratamiento complicada con hemoptisis y dificultad respiratoria. Había ingresado en otro hospital por neumonía basal derecha y epistaxis de difícil control, donde recibió tratamiento antibiótico durante 5 días. Ante la refractariedad al tratamiento precisó cambio de tratamiento antibiótico inicial por cefotaxima, vancomicina y claritromicina. Finalmente, debido a la dificultad respiratoria y a la hemoptisis se lo remitió a nuestro centro.
A las 24 h de su llegada, ante claro empeoramiento clínico y radiológico (fig. 1), se realizó TC torácica, en la que se observó neumonía necrosante y ocupación de bronquio principal derecho (fig. 2). Asimismo, se realizó broncoscopia rígida, en la que se encontró gran cantidad de material mucopurulento, sin poder observar malformación anatómica o presencia de CE. Al ser cuestionado, el paciente recordó la aspiración de una rama de pino un año y medio atrás, que le había producido episodios aislados y autolimitados de epistaxis como única sintomatología.
Tras los hallazgos de la TC y de la broncoscopia, se sustituyeron cefotaxima y vancomicina por meropenem y linezolid; posteriormente, mostró buena evolución clínica, analítica y radiológica. El test de Mantoux fue negativo, así como los cultivos y PCR de esputo y aspirado bronquial. Se le pudo dar el alta de Cuidados Intensivos a los 10 días de su ingreso, y permaneció en Servicio de Infecciosos durante una semana más.
Dos meses después del ingreso y tras recuperación completa del episodio, el paciente expulsó tras una expectoración la rama de pino que recordaba haber aspirado 20 meses antes (fig. 3).
En la literatura médica se describen varios casos de CE alojados en el árbol traqueobronquial de pacientes que permanecen asintomáticos durante largos períodos de tiempo. Pueden encontrarse fragmentos óseos, dientes y restos de materia vegetal entre otros, que permanecen asintomáticos o con escasa sintomatología durante años3–5.
Los CE de materia vegetal provocan gran irritación local, con reacción inflamatoria y tejido de granulación, y se produce gran cantidad de material mucopurulento. Todo esto hace que la detección de un CE de materia vegetal mediante broncoscopia sea especialmente dificultosa, de manera que en muchos casos, su presencia se demuestra tras resección quirúrgica de segmentos pulmonares afectados. Asimismo, su extracción mediante broncoscopia conlleva mayor riesgo de hemorragia y de afectación en la ventilación que la extracción del resto del CE6–8.
En nuestro paciente, la importancia clínica y radiológica de la neumonía así como la tórpida evolución hicieron valorar diferentes causas que pudieran explicar el cuadro. Entre ellas, la aspiración del CE, que no pudo confirmarse mediante broncoscopia rígida, a pesar del alto de grado de sospecha fundamentado en la historia de aspiración un año y medio atrás.
La realización de broncoscopia en las primeras 24 h tras la aspiración facilita la extracción del CE y disminuye el riesgo de complicaciones, y cobra mayor importancia, si cabe, en el caso de los CE de materia vegetal9,10. La extracción de CE es una de las indicaciones para la realización tanto de fibrobroncoscopia6 como del broncoscopia rígida, y está más indicada la primera para la extracción de aquellos CE alojados en tramos distales del árbol traqueobronquial. Sin embargo, no pueden obviarse los riesgos anestésicos y endoscópicos que conllevan las exploraciones broncoscópicas.
Por todo esto, este caso conduce a la discusión sobre la necesidad de la realización de una exploración broncoscópica en el momento de la aspiración a aquellos pacientes que permanecen asintomáticos. ¿Podría haberse evitado esta complicación con la extracción del CE en el momento de la aspiración? ¿Debemos asumir en un niño asintomático el riesgo que conlleva la realización de una broncoscopia?
