El carcinoma medular (CM) de tiroides forma parte de la neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 (MEN2). El subtipo A (MEN2A) incluye: CM, feocromocitoma (50%, habitualmente bilateral) y, ocasionalmente, hiperplasia o adenoma de las paratiroides (20-30%). Se trata de una enfermedad hereditaria, autosómica dominante, resultado, en el 98% de los casos, de mutaciones germinales en el protooncogén RET (10q11.2.)1.
Niña de 4 años y 10 meses, remitida por presentar mutación Cys634Arg en el exón 11 del protooncogén RET. La madre había sido diagnosticada hace 5 años de MEN2A (CM de tiroides, feocromocitoma suprarrenal bilateral e hiperparatiroidismo). Se realizó estudio genético a los familiares, siendo positivo en nuestra paciente. El tío materno falleció a los 27 años por carcinoma de tiroides, y la abuela materna falleció durante el parto (edad: 38 años), por causas no conocidas. Entre los antecedentes personales, destacar que es portadora de audífonos por hipoacusia neurosensorial en relación con un cuadro hipóxico-isquémico al nacimiento.
Se realizó tiroidectomía total profiláctica a los 4 años y 11 meses. En el preoperatorio, la función tiroidea fue normal; los anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales negativos; calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y PTH normales; y la determinación de calcitonina basal elevada (16,4pg/ml; vn: 1-4,8). El estudio de catecolaminas y metanefrinas en orina, así como los niveles de tiroglobulina y CEA fueron normales. Las ecografías abdominal y tiroidea resultaron normales. En el estudio anatomopatológico del tiroides, se encontraron distintos focos de microcarcinoma medular. El estudio inmunohistoquímico mostró positividad en la población neoplásica para calcitonina, cromogranina y CEA. El índice proliferativo (Ki-67), marcador de proliferación, fue inferior al 1%, lo que indica un comportamiento benigno.
En el postoperatorio, la paciente no presentó alteraciones en el metabolismo fosfocálcico, se normalizaron los niveles de calcitonina: 1,4pg/ml (vn: 1-4,8), y se instauró tratamiento de sustitución con L-tiroxina. En la TC toraco-abdominal, realizada en el postoperatorio para el estudio de extensión, se objetivó un nódulo pulmonar de 4×2mm, localizado en el lóbulo superior izquierdo (fig. 1). Este hallazgo, en el contexto de un CM asociado a una mutación en el RET, considerada de alto riesgo, hizo pensar en una lesión metastásica como primera posibilidad, procediéndose a la resección de la lesión guiada por TC. El estudio anatomopatológico mostró que se trataba de un granuloma epitelioide necrosante. Se completó el diagnóstico de tuberculosis pulmonar con la realización de un Mantoux que resultó positivo (20mm), y la recogida de muestras de jugo gástrico y esputo inducido. Se inició tratamiento con isoniazida, pirazinamida y rifampicina. Además, se identificó al padre como caso índice, con tuberculosis pulmonar activa, indicándose también tratamiento antituberculoso.
Actualmente, la paciente se encuentra asintomática, está en tratamiento sustitutivo con levotiroxina 150μg/día. Los niveles de calcitonina y metanefrinas en sangre son normales, así como los de CEA.
Ante la presencia de un caso índice de CM de tiroides, es imprescindible el estudio genético familiar. La tiroidectomía profiláctica es el único tratamiento curativo, estando supeditada la cirugía al tipo de mutación (genotipo RET)1,2, dado que, la concordancia entre la presencia de la enfermedad y el estado del portador de la mutación es del 100%3.
La mutación Cys634Arg en el exón 11 del protooncogén RET, que presenta nuestra paciente y su madre, se considera de alto riesgo, y se recomienda realizar la tiroidectomía total tan pronto como se realice el diagnóstico, preferiblemente antes de los 4 años de edad2. Antes de la tiroidectomía, los pacientes deben ser evaluados para descartar la presencia de feocromocitoma (determinación anual de metanefrinas en sangre y orina) e hiperparatiroidismo (niveles de calcio y PTH) a partir de los 10 años de edad, y los portadores de la mutación 634 en los que deberá realizarse el estudio desde el diagnóstico4.
El seguimiento postoperatorio conlleva la determinación periódica de los niveles séricos de calcitonina junto con ecografías tiroideas de alta resolución4. Niveles detectables de calcitonina indican la presencia de metástasis a distancia, debiéndose realizar TC de cuello, mediastino, pulmón e hígado, y ante la presencia de un nódulo sospechoso, realizar una punción aspiración con aguja fina (PAAF) ecoguiada5. En nuestro caso, ante la presencia de un nódulo pulmonar, se procedió a la resección de la lesión guiada por TC, que resultó tratarse de un granuloma epitelioide necrosante tuberculoso.
En presencia de metástasis aisladas, se realizará cirugía, ya que la radioterapia y quimioterapia son utilizadas como medidas paliativas. Los fármacos inhibidores de la tirosina cinasa6 han sido aprobados por la FDA para el tratamiento del CM metastásico en la población adulta, pero sin aprobación para la población pediátrica.
