Este es un estudio prospectivo de cohorte que incluye 13 fetos cuyas madres, con edades entre 20 y 38 años, y sin factores de riesgo, consultaron consecutivamente en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de nuestro centro hospitalario en 2005 para el seguimiento de embarazo normal desde la 8.a semana posmenstrual. El Comité de Ética del hospital autorizó el proyecto y las madres firmaron el consentimiento tras ser informadas de que en el 2.° trimestre se prolongaría la duración de cada ecografía mensual hasta 30 min para hacer posible el análisis de los movimientos fetales, haciendo constar la inocuidad del procedimiento, con arreglo a los criterios de la International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG)14,15. Todos los fetos de la cohorte (7 femeninos y 6 masculinos) alcanzaron el nacimiento a término por parto eutócico, con peso, longitud y perímetro craneal en rango normal y test de Apgar entre 9 y 10 en el 1.er y el 5.° min. Al tercer día de vida, estando el bebé despierto y sin llanto, su conducta espontánea contenía movimientos generales de contorsión («writhing movements»)16,17 y también el resto del examen neurológico convencional18–21 fue normal en todos los sujetos. El seguimiento pediátrico regular confirmó la normalidad del desarrollo psicomotor y comunicativo, así como el desempeño escolar, en los 13 sujetos hasta la edad de 5 años.

Para la ecografía transabdominal se utilizó un aparato Voluson 730 (G.E. Healthcare, Milkwakee, EE. UU.) con sonda convex de 2-5-5MHz. Mediante la modalidad en 4D (3 planos más movimiento) se realizó la exploración morfológica y con la modalidad en 2D (un plano más movimiento) se controlaron los parámetros de bienestar y se analizó la motricidad espontánea fetal en las 12.a, 16.a, 20.a y 24.a semanas gestacionales. El aparato compone 40 cuadros por segundo en 2D, lo que permite observar el movimiento fetal sin discontinuidades. Se adoptaron, como parámetros de seguridad, un índice mecánico de 0,9 y un índice térmico de 0,1, de acuerdo con las recomendaciones de la ISUOG14,15. Todas las exploraciones fueron realizadas 3 h después de la última ingesta de alimentos por la madre, con temperatura ambiental entre 23 y 26°C y en ausencia de ruidos u otras interferencias. Las grabaciones analógicas en U-Matic fueron volcadas a formato digital. Todo el material fue obtenido por el mismo ecografista obstetra (JLA) y el análisis visual de las grabaciones de los movimientos fetales fue completado por 2 neuropediatras (CR y JN).

Se define aquí como tiempo útil de observación (TO) de la actividad fetal al periodo de ecografía 2D durante el cual, sin estimulación externa, un plano parasagital completo de cuerpo fetal está comprendido en la imagen ecográfica (tabla 1). Se anotó la frecuencia cardiaca durante los periodos de motricidad y de quietud del feto. Tras un primer examen del material, se ha optado por limitar el análisis a 5 patrones motores más prominentes:

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  Sobresaltos masivos (SM): consisten en una extensión abrupta y aislada del eje corporal, con progresión céfalo-caudal, que dura entre 1 y 3 s, sin participación activa de los miembros2,9.

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  Ritmias axo-rizomélicas (RAR): son excursiones del eje cervicodorsal y simétricas del segmento proximal de los 4 miembros, en series rítmicas.

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  Estiramientos axiales (EA): adopción pausada de una postura tónica en extensión axial, que se mantiene durante 2 o más segundos; puede limitarse al segmento cervical o ampliarse al resto del eje corporal, sin movimiento destacable de las extremidades4.

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  Movimientos generales (MG): son patrones motores complejos que asocian flexiones, extensiones y rotaciones, involucrando de forma asíncrona distintos segmentos del eje corporal y de los miembros, con velocidad, amplitud y topografía cambiantes2,7,10. La morfología de los MG es fluida, impredecible; su complejidad y variedad aumentan durante el 2.° y el 3.er trimestres. Los MG siguen luego presentes, en oleadas de mayor duración, complejidad y variabilidad, hasta el 2.° mes postérmino, durante la vigilia tranquila y el sueño REM10,13,16-18.

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  Excursiones diafragmáticas (ED): series de contracciones del diafragma, irregulares en cuanto a velocidad y ritmo, en grupos de 1 a 10 batidas. Son referidas en otros trabajos como «hipo» y como «movimientos respiratorios»2,5,6,9,10 pero, dado que en el feto no poseen dicha función, aquí se interpretan fenomenológicamente como ensayos de motricidad diafragmática.

En la hoja de registro se marcó la ocurrencia observada de cada una de estas 5 conductas motrices a las 12.a, 16.a, 20.a y 24.a semanas gestacionales (total de eventos) y se calculó su incidencia (media de eventos por cada 10 min de observación) para toda la serie, en cada uno de los 4 momentos. Se cuantificó el tiempo total durante el que se observaron movimientos fetales, así como el tiempo ocupado por cada tipo de movimiento y por el conjunto de los 5 movimientos-diana. Según su cadencia, los movimientos son aislados o agrupados en salvas, y la extensión del desplazamiento se clasificó en corta o amplia (tabla 1).

Se realizó un estudio longitudinal de medidas repetidas que permite describir, a través de un modelo de análisis lineal mixto, los patrones de motricidad a lo largo de las 4 observaciones durante el 2.° trimestre fetal y el periodo neonatal a término. Con SPSS 15.0 se calcularon los estadísticos descriptivos de las variables cuantitativas de cada patrón motor y ANOVA de medidas repetidas para compararlas en las diferentes edades gestacionales. Las variables nominales que caracterizan los movimientos fetales se analizaron con la prueba de Friedman.

Se constata movimiento fetal durante una media de 29,7% del TO. Los sobresaltos masivos son los más frecuentes de los 5 patrones-diana de este estudio pues se constataron en todos los fetos, con una tasa de 13,8 sobresaltos en 10 min; suelen aparecer agrupados en series arrítmicas de 2 a 15 sobresaltos sucesivos; en ocasiones, un racimo de SM se sigue de un movimiento general. Las RAR se observan en 11 sujetos y suponen 4,17% del tiempo de movimiento. En 3 fetos se observaron EA aislados y limitados al segmento cervical. Los MG fueron claramente distinguidos en 10 fetos, con incidencia media de 5 eventos cada 10 min y ocupando el 13,3% del TO. Solo en 3 fetos se constató la presencia de excursiones diafragmáticas de breve amplitud, aisladas o en salvas.

Se verifica movimiento fetal durante un periodo medio correspondiente al 23,8% del TO. La conducta motora es más organizada, dado que los movimientos se agrupan, frecuentemente, enlazándose uno con otro; la incidencia y la duración de EA, MG y ED aumenta; estas últimas tienen, por lo general, un recorrido breve y se agrupan en salvas. En cambio, la presencia observada de los movimientos más simples y bruscos, SM y RAR, comienza a disminuir (tabla 1). Los eventos más presentes son los MG, que se observan ahora en todos los fetos y ocupan el 12,3% del TO. La presencia de RAR desciende a la mitad, con muy pocos eventos por sujeto.

La motricidad se muestra más lenta y compleja, porque los movimientos más simples y abruptos, SM y RAR, disminuyen drásticamente su presencia e incidencia, mientras que, en cambio, persiste la alta presencia de EA y MG, que constituyen ahora la mayor parte de la actividad motora fetal, ocupando un 19,7% del TO. En 8 fetos se observaron tanto EA como MG; 3 sujetos que no exhibieron MG sí presentaban EA durante este momento de observación; por otra parte, 2 fetos en los que no se observaron EA en esta edad, presentaban MG; en un solo feto ninguno de estos 2 patrones de movimiento fue observado a esta edad, pero sí durante las exploraciones precedente y ulterior. Se observa claramente la presencia de salvas de ED en 12 fetos.

Los 5 tipos de movimientos-diana constituyen un 80% del total de la motricidad fetal a esta edad. La incidencia de todos los movimientos disminuye con respecto a las semanas anteriores pero los patrones de conducta aumentan en complejidad y duración. Los SM se encuentran en retirada y las RAR se observan solo en 3 fetos. Los EA y las ED, en cambio, se observan en 12 sujetos y ocupan respectivamente el 1,9 y el 4,6% del TO. En contraste con las anteriores semanas, los movimientos más incidentes ahora son los MG y las ED, que constituyen, respectivamente, el 27,8% y el 35% del total de actividad fetal, con similares características que en las anteriores edades.

En la figura 2 y en las tablas 1 y 2 se pone en evidencia que los movimientos esqueléticos fetales más breves y rápidos (SM y RAR) tienen una alta presencia observable en la semana 12 para ir luego disminuyendo y prácticamente acabar desapareciendo hacia la semana 24. En cambio, los patrones de movimiento que involucran de forma lenta, prolongada y arrítmica al eje corporal aumentan progresivamente su presencia. Así, los EA son observados en un número de fetos cada vez mayor a lo largo de este 2.° trimestre gestacional. Los MG han sido constatados en la mayoría de los fetos en las semanas posmenstruales 12, 20 y 24; durante la semana 16 se observaron en la totalidad de la muestra (fig. 3).

Figura 2.

a) Presencia de sobresaltos masivos y de ritmias axo-rizomélicas en los 4 momentos de observación del 2.° trimestre de gestación (12, 16, 20 y 24 semanas) y en el periodo neonatal a término (RN). b) Presencia de estiramientos axiales, movimientos generales y excursiones diafragmáticas en los cuatro momentos de observación del 2.° trimestre de gestación (semanas 12, 16, 20 y 24) y en el periodo neonatal a término (RN).

(0.21MB).

Figura 3.

a) Incidencia de eventos sobresaltos masivos (en ordenadas) en los 13 fetos en los 4 momentos de observación del 2.° trimestre gestacional (en abscisas: semanas 12, 16, 20 y 24). b) Incidencia de eventos movimientos generales (en ordenadas) en los 13 fetos en los 4 momentos de observación del 2.° trimestre gestacional (en abscisas: semanas 12, 16, 20 y 24).

(0.12MB).

De forma congruente con lo anterior, el porcentaje de tiempo ocupado por SM y por RAR disminuye desde la semana 12 a lo largo de este segundo trimestre de gestación; en cambio, el tiempo ocupado por los EA aumenta a partir de la semana 20 respecto a la semana 12. Los MG están presentes en la mayor parte de los fetos en los 4 momentos de observación pero, conforme aumentan las semanas gestacionales, los eventos motores poseen menor duración. En cuanto a la incidencia media de eventos motores, esta es menor en la semana 24 respecto a la de las semanas anteriores.

Las excursiones diafragmáticas se han observado raramente en la semana 12, pero a partir de la semana 16 se encuentran en 11 fetos y ocupan un tiempo de observación progresivamente mayor en las semanas sucesivas hasta el final del segundo trimestre. Por lo común, la motricidad diafragmática ocurre en brotes con varias excursiones arrítmicas de breve recorrido; frecuentemente, adquieren el aspecto de flutter diafragmático o de «respiración sollozante».