La uretra no suele despertar la curiosidad del pediatra que atiende inicialmente a un politraumatizado; por ello, al recibir un politraumatismo, particularmente aquellos con fracturas pélvicas o heridas perineales, no es infrecuente que las lesiones urológicas (presentes en el 7,4-13,5% de traumas pélvicos pediátricos) se descubran cuando el sondaje resulta imposible o muy traumático1,2. Las lesiones de la uretra anterior (peneana y bulbar) están causadas por caídas sobre el periné («a horcajadas»); las lesiones de la uretra posterior (membranosa y prostática) están asociadas a fracturas de la pelvis, sobre todo a las fracturas inestables (de Malgaigne)1–3. El diagnóstico y la clasificación se basan en la uretrografía retrógrada. El procedimiento inicial en lesiones de la uretra infantil es la derivación suprapúbica (cistostomía mediante catéter)1–4, siendo conveniente un primer abordaje mediante realineamiento endoscópico en los primeros días1–4. La realineación mediante cirugía abierta precoz no está recomendada (riesgo de lesionar estructuras vásculo-nerviosas1–4). Las secuelas a largo plazo de los traumatismos de uretra son: estenosis, fistulas uretrocutáneas, incontinencia urinaria y disfunción eréctil (DE). La estenosis requerirá diferentes abordajes tras un periodo de meses tras el traumatismo: cirugía abierta (uretroplastia: anastomosis término-terminal (T-T) sin tensión o injertos de mucosa oral, por abordajes transperineal —más frecuente— o transpúbico), o endoscópica (uretrotomía: resección de estenosis cortas)1–4. La reestenosis tras un primer abordaje es frecuente (puede presentarse años después de una primera intervención).
En este trabajo presentamos una serie de 3 casos que ilustran la complejidad del seguimiento del traumatismo de uretra posterior y la importancia de sus secuelas.
Caso 1. Varón de 13 años. Traumatismo pélvico (accidente de moto), fractura de pelvis y rotura de uretra posterior. Portador inicialmente de catéter de vesicostomía, desarrolla estenosis uretra posterior y fístula uretrocutánea. Uretroplastias T-T a los 6 y 9 meses postoperatorio (PO), con reestenosis posterior completa en ambas. A los 14 meses PO se decide derivación continente (Mitrofanoff) con exclusión (cierre) cérvico-uretral. Tras 12 años de evolución, adaptado a autosondaje intermitente pero presenta orquidoepididimitis crónica y DE grave.
Caso 2. Varón de 9 años. Traumatismo pélvico y uretral (caída de bicicleta). Catéter de vesicostomía inicial permanente. Uretroplastia T-T a los 2 meses PO, con reestenosis. Segunda uretroplastia al año (injerto mucosa bucal) sin éxito (se reestenosa), presentando además orquitis repetición. Se decide uretrotomía endoscópica (fig. 1) a los 2,5 años del accidente, con nueva reestenosis. Posteriormente, 2 uretroplastias T-T (uretra bulbomembranosa), 4 y 5 años PO. A los 6 años del accidente, tras un año de la última uretroplastia, el paciente está asintomático y sin estenosis uretral.
Caso 3. Varón de 12 años, traumatismo pélvico (por aplastamiento) y rotura uretra prostática (fig. 2). Realineación primaria endoscópica. Uretrotomía interna endoscópica a los 5, 6, 9 y 14 meses PO. Litotricia transuretral por desarrollo de litiasis vesical a los 5 y 18 meses. Uretroplastia T-T a los 2 años PO y, por reestenosis, uretroplastia transpúbica a los 3 años PO. Tras 14 años PO, incontinencia y eyaculación retrógrada.
El tratamiento de las lesiones uretrales en supervivientes de un traumatismo pélvico debe ser enfocado a minimizar el riesgo de secuelas posteriores. Aún existe controversia sobre su manejo inicial en urología pediátrica. Tras una derivación suprapúbica con catéter (vesicostomía), la realineación primaria endoscópica (el principal enfoque en los adultos)1–4 es difícil de conseguir en niños pequeños, debido a la falta de experiencia y de material cistoscópico pediátrico (incluyendo cistoscopio flexible). La estenosis uretral es la evolución natural de las roturas completas, produciendo dificultad miccional y, a menudo, residuo, litiasis, retención e infecciones urinarias. La tasa de reestenosis es alta tras el abordaje endoscópico y no desdeñable tras una uretroplastia abierta (15-68%)1–3.
Otra secuela, la incontinencia urinaria, es menos frecuente (3-24%), aunque es la complicación que más afecta a la calidad de vida del niño o adolescente superviviente a un traumatismo pélvico1–5. Por último, la DE es una secuela también muy prevalente y que solo recientemente ha sido estudiada en los pacientes que presentaron un traumatismo de uretra posterior en la infancia2,6. En un estudio retrospectivo reciente en 60 pacientes con traumatismo uretral en la infancia, el 47% mostraba DE (82% de ellos, disfunción grave), por daño principalmente de estructuras vasculares (etiología vasculogénica)6.
La lesión de la uretra posterior en los traumatismos pélvicos pediátricos no debe infravalorarse, ya que si bien no condiciona la mortalidad inicial, su tratamiento puede ser infructuoso y condicionar la calidad de vida a largo plazo del futuro adulto.
