La meningitis por Streptococcus pyogenes (SP) es infrecuente y supone menos de un 1-3% de las enfermedades invasivas por estreptococo del grupo A1. Las meningitis causadas por este microorganismo se producen por un mecanismo de extensión por contigüidad desde un foco de infección, como otitis, sinusitis o mastoiditis.
A continuación, se describe el caso de un niño con meningitis por SP que pensamos puede ser de interés debido a la escasa frecuencia de presentación.
Varón de 12 años que acude a Urgencias por fiebre y cervicalgia. Refiere además náuseas, vómitos y somnolencia durante las 24 h previas. La semana anterior había sido valorado por su pediatra por una infección respiratoria de vías altas y una otalgia derecha.
A su llegada, el paciente se encontraba somnoliento pero consciente y orientado, con un Glasgow 14/15. La temperatura era de 37,2°C y la presión arterial de 123/77mmHg. En la exploración física se objetivaron una intensa hiperemia faríngea y una otitis media aguda derecha supurada. En la exploración neurológica se constató rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudzinski fueron positivos.
El hemograma reveló un recuento de 23.510 leucocitos/ μl con un 92% de neutrófilos y una proteína C reactiva de 20mg/dL. Se realizó una punción lumbar y se obtuvo un líquido turbio con un total de 1.400 células (90% polimorfonucleares y 10% mononucleares), glucosa de 33mg/dL y proteínas de 163mg/dL. La tinción de Gram en líquido cefalorraquídeo (LCR) fue negativa.
Se inició tratamiento empírico con cefotaxima y vancomicina, y se añadió dexametasona los 2 primeros días. A las 36 h de iniciada la antibioterapia, el estado general del paciente mejoró y la fiebre desapareció. En los cultivos de LCR y el exudado del oído derecho se aislaron colonias de SP sensible a penicilina. Los hemocultivos fueron estériles. Tras conocer los resultados del cultivo de LCR se cambió el tratamiento antibiótico a penicilina. La resonancia magnética cerebral mostró ventriculitis y ausencia de otras complicaciones intracraneales. El tratamiento antibiótico se mantuvo durante 21 días. El paciente mostró una evolución clínica favorable con una exploración neurológica normal en el momento del alta.
Trabajos recientes han descrito el aumento de las infecciones invasivas por estreptococo del grupo A desde los años ochenta2. La meningitis por SP es menos frecuente y supone menos del 1% de los casos de meningitis bacteriana3. Existen 34 casos pediátricos descritos en los últimos 30 años.
La meningitis por SP en niños se asocia con frecuencia a un foco reconocido de infección. El más común son las infecciones del oído medio, desde donde la bacteria puede alcanzar directamente el LCR4. Otros posibles focos de infección son sinusitis, infecciones respiratorias de vías altas y lesiones cutáneas, como impétigo o erisipela. La meningitis por SP puede representar una complicación de la infección varicelosa5 y también se ha relacionado con el síndrome del shock tóxico6. Por otro lado, también se han comunicado casos de meningitis por SP sin un foco reconocido de infección (32%)3. En nuestro caso, el foco de infección es una otitis media aguda sin tratar y la meningitis es el resultado de la extensión al LCR del SP.
El antibiótico de elección en la meningitis por SP es la penicilina y no existen trabajos que describan resistencia de la bacteria a este fármaco. Nuestro paciente se trató inicialmente con cefotaxima y vancomicina, y tras obtener el diagnóstico etiológico se cambió a penicilina por vía intravenosa. El tratamiento se mantuvo durante 21 días. La mayoría de los casos pediátricos de meningitis por SP reciben tratamiento durante 14 a 21 días2, recomendándose tratamientos más prolongados, sobre todo en el caso de complicaciones7. El uso de dexametasona en nuestro caso se basó en los trabajos descritos de meningitis neumocócica, en los que el tratamiento corticoideo asociado a la antibioterapia reduce la morbimortalidad8. Existen trabajos que proponen usar dexametasona como terapia adyuvante en el tratamiento de cualquier meningitis aguda que se presuma de etiología bacteriana9.
La meningitis continúa siendo una manifestación inusual de las infecciones invasivas por estreptococo del grupo A. A pesar de la baja incidencia, se han descrito casos con importantes secuelas neurológicas y curso fulminante, sobre todo en niños donde no se establecieron un diagnóstico y un tratamiento precoz. Es muy importante que todos los pediatras seamos conscientes de esta entidad, de tratamiento sencillo y bien conocido pero de curso y pronóstico grave si el diagnóstico no se establece con prontitud.
