El alivio del dolor es un derecho humano básico a cualquier edad. En los recién nacidos, por un lado la inherente dificultad para la detección del dolor y, por otro, la falsa creencia de que los neonatos carecían de las vías fisiológicas necesarias para presentar dolor han llevado a un infratratamiento histórico en este grupo de edad1. Hoy se sabe que los recién nacidos ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) se someten a múltiples procedimientos dolorosos durante su estancia2,3. Además, existen suficientes pruebas de que el dolor no tratado durante el período neonatal puede tener consecuencias perjudiciales a corto y a largo plazo4-8.

Actualmente, se dispone de una amplia variedad de recursos para el manejo de la sedación y/o analgesia (S/A), que incluyen medidas farmacológicas y no farmacológicas, pero en la práctica muchas pautas se llevan a cabo en función de consensos de expertos, protocolos locales o incluso preferencias personales. En un intento de determinar la práctica clínica habitual en cuanto al manejo del dolor en unidades neonatales, en los últimos años se han publicado encuestas en diferentes países: Francia9, Canadá10, Reino Unido11,12, Australia13,14, Italia15, Estados Unidos16, Alemania, Austria y Suiza17,18, y Suecia19. Hasta donde conocemos, en España no existen actualmente datos sobre cómo se maneja la S/A en recién nacidos que permitan un análisis crítico y que constituyan un primer paso para la elaboración de guías de práctica clínica.

En el marco del proyecto multicéntrico internacional Europain (www.europainsurvey.eu) se diseñó un estudio específico de la muestra española con el objetivo de determinar las prácticas clínicas actuales y reales en relación con el uso de fármacos sedantes y analgésicos en UCI neonatales en España y los factores asociados a su uso.

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  Diseño: el estudio Europain-España es de tipo observacional, longitudinal y prospectivo.

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  Selección de las unidades: se solicitó a la Sociedad Española de Neonatología en el año 2012 un listado de las UCI neonatales de la red sanitaria pública española. Se invitó a participar vía correo electrónico a 34 unidades que prestaban asistencia intensiva integral, que incluía todos los modos de ventilación mecánica invasiva. Dos unidades declinaron la invitación, no se obtuvo respuesta de una y otra abandonó el estudio una vez comenzado. Finalmente, participaron 30 unidades neonatales distribuidas por todo el país (anexo 1).

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  Criterios de inclusión: en cada una de las unidades participantes se incluyó a todos los recién nacidos que ingresaron durante un mes (noviembre del 2012) hasta una edad corregida de 44 semanas y cuyos tutor/es legal/es firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio.

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  Recogida de datos: de cada neonato se recogieron datos demográficos, de los modos de asistencia respiratoria, uso de sedantes, analgésicos o relajantes musculares y manejo de la abstinencia de drogas. La duración de la recogida de datos para cada recién nacido incluido fue de 28 días o hasta su alta, traslado a otro hospital o defunción. Los coordinadores de las unidades proporcionaron además datos de los protocolos locales sobre S/A y de las estadísticas generales de la unidad. El control de calidad se realizó como una autoauditoría en cada hospital participante por una persona distinta de la que había introducido los datos.

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  Aspectos éticos: se obtuvo la aprobación de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y del comité de ética de investigación clínica de referencia, además de los comités locales que así lo requirieron. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres y/o tutores legales de todos los neonatos incluidos.

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  Análisis de datos: se realizó un análisis descriptivo de las características tanto de las unidades participantes como de los pacientes incluidos y su manejo, indicando estimaciones por intervalo de los hallazgos principales. Se analizaron las variables asociadas al uso de S/A, utilizando el test de la chi al cuadrado o el test exacto de Fisher y el test de Mann-Whitney, calculando los valores de odds ratio y su intervalo de confianza del 95%. Para determinar las variables asociadas de forma independiente al uso de S/A, se ajustó un modelo multivariante de regresión logística. Dado que cada unidad incluyó un número variable de neonatos, se recurrió para su ajuste a modelos de ecuaciones de estimación generalizada20,21. Este enfoque tiene en cuenta la dependencia que puede existir entre los datos de neonatos ingresados en una misma unidad y permite evitar los sesgos asociados a las técnicas clásicas cuando la hipótesis de independencia no se puede mantener. Se siguió una estrategia de modelización hacia delante, introduciendo en el modelo todas aquellas variables que en el análisis bivariado mostraron un valor de p<0,20. Para el análisis multivariante se clasificaron las unidades según número de ingresos anuales (mayor o menor de 250) y según el número de ingresos quirúrgicos anuales (mayor o menor de 25). Se clasificó igualmente a los pacientes según una puntuación de CRIB superior a 3 e inferior o igual a 3. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 19.0 para Windows. Todas las pruebas se realizaron con un planteamiento bilateral. Se consideraron significativos valores de p<0,05.

En la tabla 1 se describen las características de las 30 unidades participantes. Se incluyó a un total de 468 neonatos, cuyas características generales se muestran en la tabla 2. Del total, 202 neonatos (43,2%, IC del 95%, 38,5-47,7) recibieron ventilación mecánica invasiva (VM), durante un tiempo medio ± DE de 126,9 ± 173,5 h.

Globalmente, 198 neonatos (42,3%, IC del 95%, 37,7-46,8) recibieron algún tipo de medicación sedante o analgésica. De estos, 16 (8%) la recibieron solo en perfusión, 85 (42,9%) solo en bolos y 97 (48,9%) en perfusión y en bolos.

De los 202 neonatos que recibieron VM invasiva, 158 (78,2%, IC del 95%, 72,2-84,1) recibieron algún tipo de medicación sedante o analgésica. En la figura 1 se muestra la proporción de neonatos que recibieron algún tipo de medicación sedante o analgésica y su modo de administración según la asistencia respiratoria máxima recibida durante el período de estudio.

Figura 1.

Proporción de neonatos (%) que recibieron algún tipo de medicación sedante o analgésica y su modo de administración según la asistencia respiratoria máxima recibida durante el período de estudio.

VM: ventilación mecánica invasiva; VNI: ventilación no invasiva.

(0.11MB).

El fármaco más utilizado fue el fentanilo, tanto en perfusión como en bolos, usándose en 138/468 neonatos (29,4%). La tabla 3 muestra la utilización de los fármacos más habituales y su modo de administración (perfusión o bolos). En total, se usaron durante el período de estudio 19 fármacos distintos. Solo fentanilo, midazolam, morfina y paracetamol se usaron al menos en un 20% de los neonatos que recibieron S/A. La figura 2 recoge la proporción de pacientes que reciben cada fármaco en cada unidad participante y muestra gráficamente la variabilidad entre centros en el uso de estos fármacos.

Figura 2.

Representación gráfica del uso de los fármacos más habituales en cada una de las 30 unidades participantes. La línea horizontal señala el porcentaje de cada variable en la muestra total. Los puntos representan el porcentaje de pacientes que reciben cada fármaco en cada una de las unidades participantes.

(0.1MB).

En los 113 neonatos que recibieron algún fármaco sedante o analgésico en perfusión continua hubo 14 pautas distintas, siendo la más frecuente la infusión de fentanilo (46 neonatos, 40,7%) y la combinación de fentanilo y midazolam (26 neonatos, 23%).

De los 202 neonatos que recibieron VM invasiva, 45 (22,2%, IC del 95%, 16,2-28,2) recibieron algún tipo de relajante muscular. Diez neonatos lo recibieron en perfusión continua (9 vecuronio, uno cisatracurio) y 41 en bolos (33 vecuronio, 7 succinilcolina, uno cisatracurio).

Un total de 180 neonatos (38,4%, IC del 95%, 33,9-42,9) recibieron algún tipo de solución dulce oral, siendo la más frecuente la sacarosa (174 neonatos), seguida de la glucosa (6 neonatos).

Se diagnosticó un síndrome de abstinencia en 25 de los 165 neonatos que habían recibido algún opiáceo o benzodiacepina (15,2%). En 33 neonatos se usó una escala clínica para evaluar la abstinencia, siendo la más utilizada la escala de Finnegan (27 neonatos, 81,8%), seguida de la escala de Lipstiz (5 neonatos, 15,1%). Un total de 28 neonatos recibieron alguna medicación para tratar o prevenir específicamente los síntomas de la abstinencia. La medicación más usada fue la morfina (14 neonatos, 50%), seguida de la clonidina (9 neonatos, 32,1%) y la metadona (8 neonatos, 28,5%).

Hasta donde conocemos, este estudio es el primer estudio multicéntrico prospectivo sobre el manejo de la S/A en una muestra de neonatos ingresados en unidades neonatales españolas. En este estudio, un 42,3% de los neonatos recibieron algún tipo de medicación sedante o analgésica, una proporción que alcanzó el 78,2% en aquellos que recibieron VM invasiva. Sobre el total de neonatos, un 31,8% recibió un opiáceo y un 17,9% recibió midazolam. El opiáceo más utilizado fue el fentanilo, que se administró a un 29,4% del total de neonatos.

Casi la mitad de los neonatos recibieron algún tipo de fármaco sedante o analgésico en este estudio. A nivel internacional, en el año 2003, el 60,3% de una muestra de 151 neonatos holandeses recibió algún tipo de analgesia farmacológica3, pero este porcentaje se redujo significativamente, al 36,6%, en las mismas unidades 8 años después tras la intensificación de medidas no farmacológicas, la aplicación de los cuidados NIDCAP y el desarrollo de un protocolo de tratamiento basado en la valoración clínica del dolor22. En el grupo de neonatos con VM invasiva el porcentaje de S/A ascendió a un 78,2%. El fármaco más usado fue el fentanilo, seguido del midazolam, el paracetamol y la morfina, hallazgos similares a una encuesta previa italiana15. La VM es una técnica estresante y potencialmente dolorosa, además la inadaptación o «lucha» con el respirador puede dificultar una adecuada ventilación y tener efectos perjudiciales23. Se han publicado recomendaciones internacionales promoviendo el uso de opiáceos en neonatos ventilados7 y su uso ha sido evaluado en 2 estudios de buena calidad metodológica24,25, y en un metaanálisis26. Los resultados merecen una evaluación prudente. Se ha observado un modesto efecto de la morfina sobre las escalas de valoración del dolor durante los procedimientos dolorosos, y una ausencia de efecto sobre la prevención de lesiones neurológicas o muerte24,25. Además, la utilización de morfina se ha asociado a un mayor tiempo para alcanzar la alimentación enteral completa en neonatos prematuros. Sin embargo, hay que resaltar el hecho que los opiáceos sintéticos como el fentanilo no han sido evaluados en esos aspectos y sobre todo que la utilización de analgésicos para aliviar el dolor y el sufrimiento de los neonatos constituye en sí una razón suficiente para su utilización incluso en ausencia de efecto sobre algún resultado clínico.

En España existen varios opiáceos disponibles, pero en las unidades neonatales su uso prácticamente se restringe al fentanilo y a la morfina, sin poder recomendarse en este momento un opiáceo con respecto a otro. Una explicación al elevado uso de fentanilo en las unidades españolas es que este fármaco puede tener algunas ventajas teóricas (potente, efecto rápido, corta duración) con un efecto analgésico similar a morfina27, si bien existen muy pocos estudios aleatorizados al respecto y todos con un reducido número de pacientes28,29.

En cuanto a los fármacos con acción fundamentalmente sedante, las benzodiacepinas son los fármacos más utilizados. El midazolam se usa muy frecuentemente (42,4% de los neonatos que recibieron algún tipo de S/A) a pesar de la ausencia de beneficios demostrados, de la preocupación sobre su influencia en el neurodesarrollo tanto en experimentación animal30 como a nivel clínico6, y de recientes revisiones desaconsejando su uso rutinario31.

Como en otros estudios previos, nuestros resultados indican una gran variabilidad en las pautas de S/A entre las 30 unidades participantes2. Los 19 fármacos distintos utilizados, las 14 combinaciones distintas de fármacos en perfusión y la dispersión de los porcentajes de utilización de los distintos fármacos expresadas en la figura 2 son reflejo de la carencia de pautas de consenso comunes a las unidades españolas. Esta gran variabilidad ha podido ser detectada gracias a una recogida de datos en la cabecera del paciente; es muy probable que el uso de estas medicaciones no pudiese ser detectado en estudios tipo encuesta. De forma similar, Jenkins et al., en un estudio prospectivo de 338 pacientes pediátricos (incluyendo 39 neonatos) de 20 unidades en Reino Unido, reportan 24 fármacos sedantes o analgésicos distintos32. Es fácil concluir que estas diferencias entre unidades dificultan la comparación de resultados y el estudio de la S/A en nuestro país.

Nuestros resultados permiten conocer las pautas reales de S/A utilizadas en España y demuestran una importante variabilidad entre las distintas unidades. Este «estado del arte» puede servir de base para la elaboración de guías de práctica clínica a nivel nacional40.

A pesar de que el manejo de la S/A es un campo en continuo cambio y que aún existen muchas áreas en las que son necesarios más estudios, la creación de grupos de trabajo y la elaboración de guías o protocolos consensuados entre las distintas unidades puede disminuir la variabilidad en la práctica clínica y permitir una más fácil evaluación de las pautas de S/A en España.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.