La infección por H.pylori carece de síntomas específicos y no se ha podido establecer una relación entre esta infección y los síntomas del tracto digestivo superior del niño. Nuestro objetivo debe ser investigar la causa de estos síntomas mediante la realización de una gastroscopia, y no limitarnos a efectuar el diagnóstico de la infección por H.pylori. La indicación principal de búsqueda de la infección por H.pylori en el niño con manifestaciones digestivas es el hallazgo endoscópico de úlceras o erosiones gástricas o duodenales, aunque estas solo representan el 5% de los casos3,4.

En el niño, la infección por H.pylori causa una inflamación crónica que predomina en el antro gástrico y endoscópicamente suele apreciarse como un antro de aspecto nodular. El hallazgo de nodularidad antral, sin úlcera, no supone un riesgo para el paciente pediátrico si el H.pylori no es tratado y erradicado, pero en previsión de que se vaya a realizar un tratamiento erradicador, debe investigarse mediante cultivo, para evitar la terapia empírica3.

El dolor abdominal crónico o recurrente es una de las causas más frecuentes de demanda asistencial en pediatría. En la mayoría de los casos se trata de un dolor abdominal crónico de características funcionales, descrito en los criterios RomaIV de los trastornos gastrointestinales funcionales, caracterizado por no tener ninguna sospecha identificable de una afección orgánica (tabla 1). Su diagnóstico se basa en síntomas positivos más que en descartar otras enfermedades, por lo que no siempre son necesarias pruebas complementarias.

Desde las últimas guías ESPGHAN/NASPGHAN3, diversos estudios observacionales en amplias series de pacientes pediátricos han valorado la relación entre el dolor abdominal crónico y la infección por H.pylori en el niño, sin encontrar relación entre ambos5-7. Por todo ello, no consideramos indicada la búsqueda de infección en los casos de dolor abdominal sin síntomas o signos de alarma de organicidad.

La infección por H.pylori se ha relacionado con otras entidades; sin embargo, solo en algunas de ellas existe una asociación documentada consistentemente, siendo dudosa o directamente inexistente en las demás (tabla 2). Salvo en el caso de la anemia ferropénica refractaria8, la trombocitopenia inmune primaria crónica (PTIc)9 o el hallazgo de un linfoma MALT10, no está indicada la búsqueda de infección por H.pylori.

No hay estudios que hayan valorado el beneficio de la erradicación de la infección por H.pylori en niños asintomáticos con antecedentes familiares de primer grado de úlcera gástrica o duodenal, o cáncer gástrico. Respecto al cáncer, las guías ESPGHAN/NASPGHAN retiraron esta recomendación en 20173 por ser, además, un motivo infrecuente de consulta en la práctica clínica.

La estrategia «test and treat» consiste en realizar un tratamiento erradicador de H.pylori en base a la positividad de un test no invasivo, como el test del aliento o la determinación de antígeno de H.pylori en heces. Esta estrategia es la utilizada habitualmente en el paciente adulto con dispepsia sin síntomas de alarma, con lo que se consigue un pequeño, pero significativo, beneficio en el control de los síntomas11. Sin embargo, puesto que no existen estudios similares en el niño, estos resultados no deben ser extrapolados a la edad pediátrica. Esta práctica ha dado lugar a un aumento muy importante de la resistencia del H.pylori frente a los antibióticos habitualmente utilizados para su erradicación12.

En el registro europeo de infección por H.pylori en niños la tasa de resistencia primaria a la claritromicina en los países del sur de Europa es muy superior al 15%, lo que contraindica su utilización en el tratamiento empírico. Ante el fallo del primer tratamiento, las resistencias secundarias ascienden a más del 50%, tanto para la claritromicina como para el metronidazol4. Teniendo en cuenta que las opciones de tratamiento antibiótico en el niño son limitadas, es fundamental conseguir la erradicación en el primer tratamiento, para lo que es esencial que sea dirigido mediante antibiograma.

Las recomendaciones relativas a la búsqueda de la infección vienen referidas en la tabla 3.

El diagnóstico inicial de la infección por H.pylori en niños debe basarse en la realización del estudio endoscópico13-15. La endoscopia cumple la misión de investigar el origen de los síntomas de alarma y permite establecer con certeza el diagnóstico, además de permitir la realización de cultivo con antibiograma para dirigir el tratamiento, la valoración histológica del impacto de la infección, así como la realización de otros test como la ureasa o la PCR16,17.

Las únicas situaciones aceptables para el diagnóstico de la infección y su posterior tratamiento mediante test no invasivos son la PTIc y los pacientes de alto riesgo de complicaciones graves por la realización de la endoscopia bajo anestesia o sedación.

El diagnóstico se realizará por cultivo de la biopsia gástrica y, cuando no se disponga de este o no haya crecimiento, se considerará diagnóstica la presencia de H.pylori en estudio histológico además de otro test invasivo positivo (test rápido de ureasa o PCR)15,16,18,19. Es preferible la realización de métodos de PCR que aporten información de resistencia a la claritromicina y/o el levofloxacino, frente a los que solo informan de la presencia bacteriana20. Igualmente, recomendamos la realización de tinción de Gram en biopsias como una forma más de afianzar el diagnóstico, cobrando especial valor en aquellos casos en los que no haya crecimiento del cultivo. Los diferentes test empleados a partir de la toma de biopsias se detallan en la tabla X del material suplementario electrónico19,21-27.

El niño no debe tomar antibióticos al menos desde 4semanas antes de la realización del estudio endoscópico. Los IBP se suspenderán al menos 2semanas antes de la toma de biopsias3,11,24. Si el paciente no puede permanecer sin tratamiento por persistencia de síntomas, puede cambiarse el IBP por un antagonista del receptor H2 que se suspenderá 48h antes de realizar la prueba. Actualmente se han retirado los comprimidos de ranitidina del mercado, aunque los servicios de farmacia hospitalaria siguen disponiendo del principio activo, pudiendo elaborar cápsulas de la cantidad que indiquemos (recomendamos 2mg/kg/12h) o soluciones de diversas concentraciones.

Se deben coger al menos 6 biopsias de mucosa gástrica: 2 de antro y 2 de cuerpo para anatomía patológica y una de antro y una de cuerpo para cultivo3. No obstante, recomendamos recoger al menos una biopsia extra de antro para la realización de test adicionales (test rápido de ureasa o PCR).

Para su recogida, dada la dificultad para el crecimiento de la bacteria en el cultivo, es importante que la toma se realice antes de progresar a duodeno, recogiendo primero las muestras para microbiología, con un fórceps limpio que no se haya introducido previamente en botes con formol, y se depositarán en un mismo bote con 1-2ml de suero salino fisiológico o en un medio de transporte específico. Las biopsias para anatomía patológica se introducirán en botes con formol diferenciando las recogidas de antro y de cuerpo19,21,28,29.

Dado que H.pylori es un germen lábil y puede morir fácilmente, disponemos de medios de transporte adecuados para enriquecerlo y mantener su viabilidad hasta el momento de su valoración en microbiología. En su defecto, el suero fisiológico evita temporalmente que la biopsia se seque. Por otro lado, el frío permite conservarlo más tiempo e impide el desarrollo de otros gérmenes que contaminan el medio de cultivo, por lo que en caso de que la siembra vaya a demorarse, se deben congelar al menos a −20°C si no se tarda más de 24h; si la demora es mayor, a −70°C o en nitrógeno líquido29.

Dada la fragilidad del cultivo del H.pylori, con un alto riesgo de fracaso de crecimiento por contaminación por otras bacterias, se recomienda realizar cultivo y antibiograma en todas las muestras remitidas a microbiología (al menos una de cuerpo y una de antro). Por otro lado, aunque poco frecuente, puede haber colonización por dos cepas con diferente patrón de resistencias, lo que es un motivo adicional para efectuar antibiograma en todas las muestras.

Las recomendaciones relativas al diagnóstico de la infección vienen referidas en la tabla 4.

El tratamiento de elección para la erradicación del H.pylori en la edad pediátrica se basa en una triple terapia que combina un IBP y dos antibióticos (amoxicilina más claritromicina o metronidazol) administrados en dos dosis diarias durante 14días. La decisión sobre cuáles de ellos emplear dependerá del resultado del antibiograma (tabla 5), aunque en nuestro medio se recomienda que, salvo resistencia al mismo, metronidazol sea de elección frente a claritromicina. Las dosis de los fármacos deben ser ajustadas teniendo en cuenta el peso del paciente, y para conseguir una supresión ácida suficiente se recomienda el uso de dosis altas de IBP (tabla 6). El objetivo es conseguir una alta tasa de erradicación (>90%) para prevenir la inducción de resistencias antimicrobianas secundarias y disminuir la necesidad de tratamientos de rescate3,11.

Esomeprazol y rabeprazol son menos susceptibles que omeprazol a la degradación por metabolizadores rápidos con el polimorfismo CYP2C19, que es más frecuente en la población caucásica (56-81%), por lo que es preferible su uso cuando están disponibles3.

La primera línea de tratamiento debe adaptarse a la susceptibilidad de la cepa, pero en caso de no conocerse se recomienda:

• 1.

  Adaptar el tratamiento al patrón de resistencias a nivel regional o nacional utilizando la terapia erradicadora que ha demostrado ser localmente más efectiva3,14,30.

• 2.

  La triple terapia de primera línea no incluirá claritromicina debido a las altas tasas de resistencia (>15%). Tampoco debe recomendarse la terapia secuencial3,11,31,32.

• 3.

  De forma empírica se recomiendan los tratamientos indicados en la tabla 51.

En la Guía ESPGHAN/NASPGHAN3 de 2017 se concluía que eran necesarios más y mejores estudios que permitieran avalar el uso de probióticos como coadyuvante en el tratamiento erradicador del H.pylori.

Revisada la bibliografía publicada en los últimos 5años, existen varios estudios y revisiones sistemáticas con metaanálisis que muestran resultados dispares en cuanto a la eficacia de diferentes cepas y combinaciones de probióticos como coadyuvantes del tratamiento erradicador. Algunos estudios han mostrado su papel beneficioso en la prevención de los efectos adversos asociados a los antibióticos10,33-35.

Es preceptivo comprobar siempre la eficacia del tratamiento erradicador realizado3,13-15. Para ello se recomienda el uso de test no invasivos validados: detección de antígeno (monoclonal) en heces (tipo EIA) o test de aliento Urea-C13. En menores de 6años es preferible el estudio en heces por la mayor tasa de falsos positivos del test del aliento y la dificultad técnica que supone su realización por debajo de esa edad (tabla Y del material suplementario electrónico).

Las directrices de 2017 de la ESPGHAN/NASPGHAN3 indicaban que en la elección de antibióticos de la pauta de rescate debe considerarse la susceptibilidad antibiótica y, en su defecto, utilizar antibióticos distintos de la pauta inicial y/o aumentar dosis y duración del tratamiento. Así, las terapias propuestas eran IBP +amoxicilina (75mg/kg/día) +metronidazol o bien cuádruple terapia con bismuto, durante 14días3,15.

En caso de no conocer la susceptibilidad antibiótica de la cepa previamente al tratamiento inicial, debe realizarse un nuevo estudio endoscópico para repetir el cultivo y realizar antibiograma que permita pautar un tratamiento dirigido. Si nuevamente no fuese posible obtener el antibiograma, se tratará como si la cepa presentase doble resistencia (tabla 5).

Asimismo, si en el tratamiento inicial no se hubiese tenido en cuenta, se recomienda el uso de esomeprazol o rabeprazol11.

Es de vital importancia que el médico explique a la familia y al propio paciente, si su edad lo permite, que el éxito del tratamiento se basa en un buen cumplimiento del mismo, lo que mejora notablemente las tasas de erradicación, cercanas al 90% en esos casos13,36. Un seguimiento estrecho durante el tratamiento ayudaría a conseguir este objetivo.

Contamos con alguna herramienta que puede ayudarnos a evitar el olvido de dosis y favorecer el cumplimiento, como la guía de información para padres sobre tratamiento de la infección por H.pylori en niños, elaborado por el Grupo de Estudio de H.pylori de la ESPGHAN, que incluye un diario para anotar la medicación, los efectos adversos y los acontecimientos especiales durante el tratamiento. Su versión traducida puede descargarse en la dirección ( figura Z del material suplementario electrónico).

Por otro lado, es importante intentar disminuir los efectos secundarios de los fármacos en la medida de lo posible, motivo por el que el uso de probióticos parece recomendable.

Las recomendaciones relativas al tratamiento de la infección vienen referidas en la tabla 7.

En la figura 1 se muestra el algoritmo de manejo del paciente pediátrico con infección por H.pylori.

Figura 1.

Algoritmo de manejo de la infección por H.pylori.

IBP: inhibidor de la bomba de protones.

1 Amoxicilina a dosis elevadas: 75mg/kg/día, dosis máxima de 3g al día.

2 En mayores de 8años puede sustituirse la amoxicilina por tetraciclina.

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