La funduplicatura de Nissen (FN) es el procedimiento quirúrgico más realizado para el tratamiento del reflujo gastroesofágico (RGE) en niños. El abordaje laparoscópico (FNL) es una técnica efectiva y segura para el tratamiento del RGE, y actualmente es considerada la técnica de elección. En la mayoría de los casos el abordaje laparoscópico es factible y se considera como primera opción terapéutica, aunque existen casos seleccionados que van a requerir una funduplicatura de Nissen convencional (FNC) o abierta. Ambos abordajes permiten obtener buenos resultados, mejorando la calidad de vida y el buen control de los síntomas. Nuestro objetivo es comparar los resultados obtenidos con ambas técnicas en nuestro centro.

Revisión retrospectiva de la historia clínica de 75 pacientes, todos menores de 14años, que fueron sometidos de forma consecutiva a una FN en nuestro centro entre febrero de 2000 y enero de 2015. La FNC se realizó según la técnica habitual por o bajo la supervisión de 3 cirujanos, y la FNL se realizó por o bajo la supervisión de un cirujano. El primer ayudante y el segundo ayudante en ambos abordajes podía ser un cirujano infantil o residente de cirugía pediátrica de 5.° año.

Las variables estudiadas incluyeron sexo, edad, diagnóstico, antecedentes quirúrgicos, síntomas preoperatorios, estudios de imagen y complementarios, abordaje realizado, tiempo de intervención, complicaciones quirúrgicas, días de hospitalización, seguimiento, resultados de la intervención, reintervenciones y mortalidad.

Posteriormente se realizó un análisis por subgrupos en función del abordaje establecido (FNL y FNC), grupo de edad (<2 y ≥2años) y presencia o no de afectación neurológica. Se realizaron comparaciones entre los tiempos quirúrgicos, complicaciones quirúrgicas y postoperatorias, días de ingreso hospitalario y resultados de las intervenciones durante el seguimiento.

Se intervino un total de 51 (68,0%) varones y 24 (32,0%) mujeres de entre un mes y 14 años, con una media de 5±4,5 años. De estos pacientes, 16 (22,7%) tenían una edad inferior a los 24 meses de vida, con una edad media de 12±7 meses.

Dentro de los antecedentes de mayor interés, 27 (36%) asociaban una encefalopatía, 11 (14,7%) hernia de hiato, 4 (5,4%) atresia esofágica y 4 (5,4%) episodios aparentemente letales (EAL). Los síntomas más frecuentes antes de la intervención fueron los digestivos (tabla 1).

Las pruebas diagnósticas realizadas para la confirmación del RGE fueron la endoscopia digestiva con toma de biopsia y estudio anatomopatológico compatible con esofagitis en 33 (44,0%) casos, pHmetría con reflujo ácido en 33 (44,0%), gammagrafía con afectación pulmonar en 8 (10,7%), impedanciometría con reflujo en 4 (5,3%) y tránsito esofágico con hallazgo de hernia de hiato en 11 (14,7%). El principal motivo de la intervención incluyó el mal control sintomático con tratamiento médico, la presencia de hernia de hiato sintomática y los lactantes con EAL.

Se realizaron 72 FN y 3 re-Nissen, de las cuales 49 (65,3%) fueron FNL, 23 (30,7%) FNC y 3 (4,0%) casos precisaron reconversión de un abordaje laparoscópico a uno abierto (tabla 2). El 10,7% tenían una gastrostomía previa a la FN y en el 16,0% se realizó la gastrostomía durante la FN. Durante la intervención quirúrgica de un caso mediante abordaje convencional y otro laparoscópico se perforó accidentalmente el esófago durante la disección del mismo, lo que fue manejado con cierre simple con sutura reabsorbible. No se reportaron otras complicaciones intraoperatorias.

El seguimiento medio fue de 26 meses (IC95%: 20,8-31,2). El 36% presentaron complicaciones, siendo más frecuente en la FNC: razón de las ventajas (OR) de 3,30 (IC95%: 1,1-9,6). En general las complicaciones más frecuentes en la FNC incluyeron 2 (2,7%) estenosis esofágicas tratadas mediante dilataciones neumáticas con balón de alta presión, 2 (2,7%) evisceraciones que requirieron un cierre primario, y un caso de suboclusión intestinal que respondió favorablemente al manejo conservador. En la FNL, 4 (5,3%) estenosis esofágicas tratadas mediante dilataciones neumáticas con balón de alta presión. Con relación a los menores de 2años, no encontramos diferencias en el número de complicaciones o reintervenciones, aunque el tiempo de hospitalización fue mayor en este grupo de edad que en el resto de los pacientes (tabla 3). Durante el seguimiento se reportaron 6 (8%) casos de disfagia, 4 (5,3%) casos de epigastralgia/pirosis, 2 (2,7%) casos de intestino irritable que mejoró progresivamente con tratamiento médico, y un (1,3%) caso de dificultad para canalizar gases (tabla 4).

Se reportaron 8 (10,7%) fallecimientos durante el seguimiento. Todos presentaban encefalopatía de base (tabla 5). En el primer mes después de la intervención fallecieron 2 (2,7%): el primero por disfunción respiratoria progresiva y el segundo por una muerte súbita del lactante. Los demás presentaron una supervivencia media de 46±22meses después de la intervención. La causa de muerte incluyó 4 casos de insuficiencia respiratoria progresiva asociada a procesos infecciosos y 2 casos asociados a complicaciones de su patología neurológica de base.

Finalmente, 49 (64,0%) pacientes refirieron ausencia de síntomas sin necesidad de tratamiento médico de base o precisando medicamento solo de rescate, y 12 (15,8%) refirieron mejoría global de los síntomas con disminución de las necesidades de medicamentos. Fue preciso realizar una nueva funduplicatura en 3 (4,2%) pacientes: un caso, intervenido previamente de forma convencional con recidiva sintomática de la hernia de hiato, requirió rehacer la FNC más cierre del defecto herniario; el segundo caso estaba intervenido previamente de forma laparoscópica y presentó recidiva sintomática de la hernia de hiato, requiriendo rehacer una FNL más cierre del defecto herniario; el último caso era una paciente que había sido intervenida inicialmente en otra institución (FNL) y que acudió a nuestro centro por sintomatología respiratoria importante, decidiéndose rehacer la FN por vía laparoscópica.

Durante el seguimiento se realizó una encuesta dirigida a los padres o tutores responsables del paciente, valorando el resultado obtenido con la intervención quirúrgica con respecto a la calidad de vida, encontrando que el 81% de los familiares refieren un resultado «muy bueno», sobre todo en los pacientes que presentaban sintomatología respiratoria.

La FN es un procedimiento quirúrgico realizado frecuentemente para el tratamiento de la enfermedad por RGE en niños, incluyendo los menores de 2años1. En la actualidad se considera que la FN es segura y eficaz para el control de los síntomas, mejorar la calidad de vida y que presenta una tasa de recidiva baja en los primeros 10años2-4. El manejo del RGE suele ser un tratamiento escalonado que se inicia con cambios higienicodietéticos y tratamiento supresor de la acidez gástrica enfocados al control de los síntomas, reservando la cirugía para los casos refractarios5,6. Los síntomas predominantes suelen ser los digestivos, aunque los pacientes con clínica respiratoria suelen obtener mejor control de los síntomas después de la FN7. Hay que tener consideración especial por los pacientes con déficit neurológico asociado, ya que suelen asociar alteraciones de la deglución y RGE que no se controla con el tratamiento conservador8-10. Los pacientes con hernia de hiato, lactantes con episodios aparentemente letales o crisis recurrentes de apneas suelen ser candidatos al tratamiento quirúrgico, con buenos resultados11. Sin embargo, la indicación para realizar la FN depende del criterio de cada cirujano o institución.

En la actualidad se considera que la FNL es el abordaje de elección en niños11. Algunas consideraciones para el abordaje abierto incluyen las intervenciones abdominales previas. En nuestra serie, se optó por la FNC en los pacientes portadores de gastrostomía; en 3 casos se inició de forma laparoscópica, pero las adherencias debidas a la cirugía previa obligaron a la reconversión. También se optó a la cirugía en aquellos con antecedente de cirugía abdominal por malformaciones del tubo digestivo, incluyendo atresia de esófago y atresia duodenal.

Se considera que la FNL es equivalente a su contraparte la FNC en efectividad para resolver la sintomatología asociada al RGE2-5,12. Sin embargo, en varias publicaciones se plantea que la estancia hospitalaria, el tiempo para iniciar la tolerancia y las complicaciones son menores en el grupo FNL12. En nuestra experiencia la estancia se redujo sustancialmente, y encontramos mayor riesgo de complicaciones postoperatorias en el grupo de las FNC. Las complicaciones asociadas con mayor frecuencia a la FNC son las hernias incisionales, alteraciones con el manguito de la funduplicatura13, alteraciones de la motilidad intestinal, estenosis esofágicas, intubación prolongada y neumonías10. Cabe mencionar en nuestra serie que de las estenosis esofágicas que requirieron dilatación neumática después de la FN, 5 de ellas ya presentaban estenosis péptica previas a la FN. Hay que tener en consideración, además, las complicaciones asociadas a la gastrostomía y su manejo, y los pacientes con alteración neurológica asociada presentan más complicaciones por su patología de base9,10. En nuestra serie todos los pacientes que fallecieron durante el seguimiento presentaban afectación neurológica y la causa de muerte puede asociarse a su enfermedad de base, a pesar de haber conseguido en la mayoría de los casos un control sintomático adecuado.

Las recidivas del RGE se asocian a alteraciones congénitas, como la hernia diafragmática y la atresia de esófago8; además, existe asociación con los pacientes con afectación neurológica11,14,15. La hernia de hiato fue la causa asociada a 2 de los 3 casos que precisaron una refunduplicatura.

Con la FN logramos el control subjetivo de la sintomatología en un alto porcentaje, datos similares a los encontrados en los diferentes estudios2.

En los últimos 15años nuestro centro ha realizado con buenos resultados la FN para el control y tratamiento de RGE en niños. Los hallazgos encontrados son similares a los reportados en la literatura, con un control sintomático en la mayoría de los casos tratados, baja morbilidad y baja incidencia de recidivas. Los pacientes neurológicos, aquellos con episodios aparentemente letales y con antecedente de atresia de esófago representan una población susceptible al tratamiento quirúrgico pero conllevan una alta morbilidad postoperatoria. Ante estos hallazgos reconocemos que la FNL es una técnica atractiva por su menor estancia, menor morbilidad y buen control sintomático, considerándola como primera opción terapéutica para el tratamiento quirúrgico del RGE.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.