El dolor y la inflamación en las articulaciones son manifestaciones muy frecuentes de las enfermedades reumatológicas. La evaluación del niño con dolor o inflamación articular implica un diagnóstico diferencial amplio, que incluye patologías benignas autolimitadas y otras que precisan diagnóstico y tratamiento precoz, como la artritis séptica. Tampoco debemos olvidar procesos como la leucemia, que puede presentar inicialmente síntomas musculoesqueléticos superponibles a los de las enfermedades reumatológicas.
Se trata de un niño de 10 años que acude a urgencias por dolor en hombro y codo izquierdos desde hace 4 días, con signos de inflamación en codo izquierdo. El dolor en hombro izquierdo cede pero a las 24 h aparece dolor en hombro derecho, con limitación para la abducción y rotación interna. No refiere traumatismos. El día anterior hizo ejercicio (waterpolo). Hace un mes, presentó un episodio de ojo rojo diagnosticado de conjuntivitis aguda, que cedió con colirio antibiótico. No refiere procesos infecciosos previos. Antecedentes personales sin interés. En los antecedentes familiares destacan madre y tío materno con espondilitis anquilosante HLA B27 positiva. Exploración física: Ta 38°C. Afectación discreta del estado general. Inflamación del codo izquierdo con derrame y limitación funcional de la flexo-extensión. Impotencia funcional de abducción de hombro derecho. El resto de la exploración es normal. Hemograma: leucocitos 9.930/mm3 (neutrófilos 53,3%, linfocitos 35,8%, monocitos 6%, eosinófilos 2,1%), hemoglobina 14,2g/dl, VCM 80,6, plaquetas 308.000/μl, proteína C reactiva 5mg/dl; VSG 26mm/h. Bioquímica: CPK, GPT, GOT y GGT normales, factor reumatoide 14 U/ml; anticuerpos antiestreptolisina (ASLO), inmunoglobulinas y C3 y C4 normales. Serologías para Micoplasma, Borrelia, Yersinia enterocolitica (serotipo O:3), parvovirus, VHA, VHC, RPR con rosa de Bengala, negativas. HLA B27 positivo. Radiografías de tórax, codo izquierdo, hombro derecho y sacro-ilíacas, normales. Ingresa por sospecha de oligoartritis; se realiza artrocentesis e inicia tratamiento antibiótico y antiinflamatorio, con mejoría lenta. Permaneció afebril durante el ingreso. Hemocultivos y cultivo de líquido articular, negativos. Diagnosticado de probable artritis crónica juvenil HLA B27 positivo. Inicia tratamiento con AINE (tolmetina e ibuprofeno). En los siguientes meses acude por dolor y tumefacción en diferentes localizaciones (codos, muñecas, acromioclaviculares, inserción aquílea) siempre asimétricas. Refiere insomnio ocasional (que no relaciona con dolor) y finalmente astenia. La fiebre está presente al inicio del cuadro y en otra ocasión más de su evolución. No objetivan adenopatías en ningún episodio. Los datos analíticos evolutivos se presentan en la tabla 1. A los 3 meses del inicio se pauta tratamiento con corticoides (prednisona) y 2 meses después se añade salazopirina durante 1 mes y medio. Tras 6 meses de seguimiento se inicia tratamiento con metotrexato por persistencia de los síntomas. Pasados 10 meses comienza con astenia y dolor abdominal. En control analítico se objetiva neutropenia (320/μl) y aumento de LDH hasta 588 U/l. Se realiza un nuevo hemograma por fiebre que objetiva un 36% de blastos. Se realiza aspirado de médula ósea y es diagnosticado de leucemia linfoblástica aguda (LLA).
Analíticas del paciente durante la evolución
| Tiempo | Inicio | 1.er mes | 4.° mes | 7.° mes | 9.° mes | 10.° mes | 10.° mes y medio |
| Leucocitos* (/μl) | 9.190 | 6.630 | 7.500 | 7.440 | 5.300 | 3.860 | 3.870 |
| Neutrófilos (%) | 53,5 | 40,7 | 33 | 61,2 | 35,4 | 15,1 (580)a | 16,6 (640)a |
| Linfocitos (%) | 35,8 | 50 | 56,9 | 32,2 | 60,3 | 78,8 | 77,5 |
| Hemoglobina (g/dl) | 14,2 | 14,2 | 14,3 | 15 | 12,9 | 10,5 | 9,7 |
| Plaquetas (/μl) | 308.000 | 334.000 | 309.000 | 282.000 | 234.000 | 117.000 | 127.000 |
| PCR (mg/dl) | 5 | 1,4 | 2,2 | 0 | 0 | 0,4 | 1 |
| VSG (mm/1.a h) | 26 | 7 | 6 | 1 | 8 | 35 | – |
| LDH (U/l) | – | – | – | 404 | – | 588 | 669 |
| Tratamientos | AINE | AINE | PrednisonaNaproxeno | PrednisonaNaproxenoMetotrexato | NaproxenoMetotrexato | NaproxenoMetotrexato | Ninguno |
Discusión. La LLA es la más frecuente en niños con 300-350 nuevos casos cada año en España. Los síntomas musculoesqueléticos están presentes en un 20-30% de los casos y la artritis puede ser el único síntoma inicial1. Hasta un 8-15% de los pacientes son diagnosticados erróneamente de AIJ previamente. Solo un 25% de los pacientes con LLA que acuden a consulta de reumatología tiene blastos en sangre periférica inicialmente2. ¿Qué síntomas o signos podrían ser más útiles para diferenciar ambos procesos? Algunos estudios sugieren que el dolor nocturno, la ausencia de inflamación articular y el dolor óseo no articular son más frecuentes en la leucemia3,5. La afectación poliarticular es más propia de la AIJ, mientras que en la leucemia es pauciarticular3,4. Respecto a los datos analíticos, en la LLA predomina la linfocitosis, respecto a la neutrofilia propia de la AIJ. La elevación de la LDH parece también un marcador útil de malignidad, aunque un valor normal no la descarta. Los factores más importantes para predecir LLA son un recuento leucocitario bajo (< 4.000/μl), plaquetas normales-bajas (150-250.000/μl) e historia de dolor nocturno1,3. Las pruebas de imagen podrían ser también útiles, ante una evolución tórpida o ausencia de signos inflamatorios, pudiendo mostrar imágenes de afectación ósea tipo osteopenia, osteólisis, esclerosis o periostitis. El tratamiento con esteroides es causa de errores diagnósticos, dificulta la interpretación del aspirado de médula ósea y puede inducir una resistencia al tratamiento con los mismos6. Por todo ello, sería importante considerar la leucemia en el diagnóstico diferencial de los síntomas musculoesqueléticos, especialmente cuando existan hallazgos clínicos o analíticos atípicos en el contexto de una AIJ, así como realizar un aspirado de médula ósea en estos pacientes previo al tratamiento esteroideo.
