Carta al Editor
Leucemia linfoblástica aguda diagnosticada y tratada inicialmente como artritis crónica juvenil
Acute lymphoblastic leukaemia initially diagnosed and treated as chronic juvenile arthritis
T. Pérez Rodríguez, A. Lassaletta Atienza
, M. González-Vincent, L. Alonso Canal, L. Madero López
Autor para correspondencia
Servicio de Hemato-Oncología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
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Tampoco debemos olvidar procesos como la leucemia, que puede presentar inicialmente síntomas musculoesqueléticos superponibles a los de las enfermedades reumatológicas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un niño de 10 años que acude a urgencias por dolor en hombro y codo izquierdos desde hace 4 días, con signos de inflamación en codo izquierdo. El dolor en hombro izquierdo cede pero a las 24 h aparece dolor en hombro derecho, con limitación para la abducción y rotación interna. No refiere traumatismos. El día anterior hizo ejercicio (waterpolo). Hace un mes, presentó un episodio de ojo rojo diagnosticado de conjuntivitis aguda, que cedió con colirio antibiótico. No refiere procesos infecciosos previos. Antecedentes personales sin interés. En los antecedentes familiares destacan madre y tío materno con espondilitis anquilosante HLA B27 positiva. Exploración física: T<span class="elsevierStyleSup">a</span> 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Afectación discreta del estado general. Inflamación del codo izquierdo con derrame y limitación funcional de la flexo-extensión. Impotencia funcional de abducción de hombro derecho. El resto de la exploración es normal. Hemograma: leucocitos 9.930/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (neutrófilos 53,3%, linfocitos 35,8%, monocitos 6%, eosinófilos 2,1%), hemoglobina 14,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, VCM 80,6, plaquetas 308.000/μl, proteína C reactiva 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; VSG 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h. Bioquímica: CPK, GPT, GOT y GGT normales, factor reumatoide 14 U/ml; anticuerpos antiestreptolisina (ASLO), inmunoglobulinas y C3 y C4 normales. Serologías para <span class="elsevierStyleItalic">Micoplasma, Borrelia, Yersinia enterocolitica</span> (serotipo O:3), parvovirus, VHA, VHC, RPR con rosa de Bengala, negativas. HLA B27 positivo. Radiografías de tórax, codo izquierdo, hombro derecho y sacro-ilíacas, normales. Ingresa por sospecha de oligoartritis; se realiza artrocentesis e inicia tratamiento antibiótico y antiinflamatorio, con mejoría lenta. Permaneció afebril durante el ingreso. Hemocultivos y cultivo de líquido articular, negativos. Diagnosticado de probable artritis crónica juvenil HLA B27 positivo. Inicia tratamiento con AINE (tolmetina e ibuprofeno). En los siguientes meses acude por dolor y tumefacción en diferentes localizaciones (codos, muñecas, acromioclaviculares, inserción aquílea) siempre asimétricas. Refiere insomnio ocasional (que no relaciona con dolor) y finalmente astenia. La fiebre está presente al inicio del cuadro y en otra ocasión más de su evolución. No objetivan adenopatías en ningún episodio. Los datos analíticos evolutivos se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. A los 3 meses del inicio se pauta tratamiento con corticoides (prednisona) y 2 meses después se añade salazopirina durante 1 mes y medio. Tras 6 meses de seguimiento se inicia tratamiento con metotrexato por persistencia de los síntomas. Pasados 10 meses comienza con astenia y dolor abdominal. En control analítico se objetiva neutropenia (320/μl) y aumento de LDH hasta 588 U/l. Se realiza un nuevo hemograma por fiebre que objetiva un 36% de blastos. Se realiza aspirado de médula ósea y es diagnosticado de leucemia linfoblástica aguda (LLA).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Discusión.</span> La LLA es la más frecuente en niños con 300-350 nuevos casos cada año en España. Los síntomas musculoesqueléticos están presentes en un 20-30% de los casos y la artritis puede ser el único síntoma inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hasta un 8-15% de los pacientes son diagnosticados erróneamente de AIJ previamente. Solo un 25% de los pacientes con LLA que acuden a consulta de reumatología tiene blastos en sangre periférica inicialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. ¿Qué síntomas o signos podrían ser más útiles para diferenciar ambos procesos? Algunos estudios sugieren que el dolor nocturno, la ausencia de inflamación articular y el dolor óseo no articular son más frecuentes en la leucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. La afectación poliarticular es más propia de la AIJ, mientras que en la leucemia es pauciarticular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Respecto a los datos analíticos, en la LLA predomina la linfocitosis, respecto a la neutrofilia propia de la AIJ. La elevación de la LDH parece también un marcador útil de malignidad, aunque un valor normal no la descarta. Los factores más importantes para predecir LLA son un recuento leucocitario bajo (< 4.000/μl), plaquetas normales-bajas (150-250.000/μl) e historia de dolor nocturno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Las pruebas de imagen podrían ser también útiles, ante una evolución tórpida o ausencia de signos inflamatorios, pudiendo mostrar imágenes de afectación ósea tipo osteopenia, osteólisis, esclerosis o periostitis. El tratamiento con esteroides es causa de errores diagnósticos, dificulta la interpretación del aspirado de médula ósea y puede inducir una resistencia al tratamiento con los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por todo ello, sería importante considerar la leucemia en el diagnóstico diferencial de los síntomas musculoesqueléticos, especialmente cuando existan hallazgos clínicos o analíticos atípicos en el contexto de una AIJ, así como realizar un aspirado de médula ósea en estos pacientes previo al tratamiento esteroideo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1.<span class="elsevierStyleSup">er</span> mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">4.° mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">7.° mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">9.° mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">10.° mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">10.° mes y medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> (/μl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9.190 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6.630 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7.500 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valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,1 (580)<span class="elsevierStyleSup">a</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,6 (640)<span class="elsevierStyleSup">a</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfocitos (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoglobina (g/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plaquetas (/μl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">308.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">334.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">309.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">282.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">234.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">117.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">127.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VSG (mm/1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LDH (U/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">404 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">588 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">669 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PrednisonaNaproxeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PrednisonaNaproxenoMetotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NaproxenoMetotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NaproxenoMetotrexato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192269.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Valor absoluto de neutrófilos/μl.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analíticas del paciente durante la evolución</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 12 | 12 | 24 |
| 2024 Octubre | 133 | 37 | 170 |
| 2024 Septiembre | 144 | 44 | 188 |
| 2024 Agosto | 138 | 53 | 191 |
| 2024 Julio | 159 | 38 | 197 |
| 2024 Junio | 195 | 47 | 242 |
| 2024 Mayo | 258 | 65 | 323 |
| 2024 Abril | 291 | 42 | 333 |
| 2024 Marzo | 239 | 34 | 273 |
| 2024 Febrero | 238 | 45 | 283 |
| 2024 Enero | 229 | 32 | 261 |
| 2023 Diciembre | 203 | 33 | 236 |
| 2023 Noviembre | 193 | 42 | 235 |
| 2023 Octubre | 208 | 36 | 244 |
| 2023 Septiembre | 213 | 26 | 239 |
| 2023 Agosto | 184 | 30 | 214 |
| 2023 Julio | 189 | 26 | 215 |
| 2023 Junio | 177 | 48 | 225 |
| 2023 Mayo | 122 | 35 | 157 |
| 2023 Abril | 156 | 24 | 180 |
| 2023 Marzo | 121 | 43 | 164 |
| 2023 Febrero | 119 | 25 | 144 |
| 2023 Enero | 88 | 27 | 115 |
| 2022 Diciembre | 90 | 23 | 113 |
| 2022 Noviembre | 149 | 58 | 207 |
| 2022 Octubre | 101 | 52 | 153 |
| 2022 Septiembre | 135 | 37 | 172 |
| 2022 Agosto | 113 | 59 | 172 |
| 2022 Julio | 88 | 35 | 123 |
| 2022 Junio | 95 | 41 | 136 |
| 2022 Mayo | 123 | 35 | 158 |
| 2022 Abril | 115 | 29 | 144 |
| 2022 Marzo | 131 | 44 | 175 |
| 2022 Febrero | 113 | 27 | 140 |
| 2022 Enero | 109 | 22 | 131 |
| 2021 Diciembre | 91 | 49 | 140 |
| 2021 Noviembre | 118 | 56 | 174 |
| 2021 Octubre | 149 | 63 | 212 |
| 2021 Septiembre | 116 | 44 | 160 |
| 2021 Agosto | 110 | 33 | 143 |
| 2021 Julio | 156 | 42 | 198 |
| 2021 Junio | 122 | 55 | 177 |
| 2021 Mayo | 119 | 37 | 156 |
| 2021 Abril | 351 | 60 | 411 |
| 2021 Marzo | 167 | 29 | 196 |
| 2021 Febrero | 193 | 19 | 212 |
| 2021 Enero | 162 | 21 | 183 |
| 2020 Diciembre | 147 | 19 | 166 |
| 2020 Noviembre | 123 | 19 | 142 |
| 2020 Octubre | 160 | 26 | 186 |
| 2020 Septiembre | 136 | 12 | 148 |
| 2020 Agosto | 137 | 19 | 156 |
| 2020 Julio | 120 | 17 | 137 |
| 2020 Junio | 158 | 17 | 175 |
| 2020 Mayo | 139 | 27 | 166 |
| 2020 Abril | 111 | 20 | 131 |
| 2020 Marzo | 113 | 26 | 139 |
| 2020 Febrero | 116 | 38 | 154 |
| 2020 Enero | 134 | 23 | 157 |
| 2019 Diciembre | 98 | 16 | 114 |
| 2019 Noviembre | 108 | 16 | 124 |
| 2019 Octubre | 125 | 26 | 151 |
| 2019 Septiembre | 149 | 19 | 168 |
| 2019 Agosto | 135 | 27 | 162 |
| 2019 Julio | 178 | 22 | 200 |
| 2019 Junio | 124 | 23 | 147 |
| 2019 Mayo | 174 | 43 | 217 |
| 2019 Abril | 199 | 80 | 279 |
| 2019 Marzo | 131 | 28 | 159 |
| 2019 Febrero | 115 | 21 | 136 |
| 2019 Enero | 63 | 15 | 78 |
| 2018 Diciembre | 98 | 21 | 119 |
| 2018 Noviembre | 110 | 13 | 123 |
| 2018 Octubre | 147 | 12 | 159 |
| 2018 Septiembre | 56 | 6 | 62 |
| 2018 Agosto | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Mayo | 17 | 0 | 17 |
| 2018 Abril | 75 | 0 | 75 |
| 2018 Marzo | 55 | 0 | 55 |
| 2018 Febrero | 34 | 0 | 34 |
| 2018 Enero | 45 | 1 | 46 |
| 2017 Diciembre | 44 | 0 | 44 |
| 2017 Noviembre | 47 | 0 | 47 |
| 2017 Octubre | 38 | 0 | 38 |
| 2017 Septiembre | 55 | 0 | 55 |
| 2017 Agosto | 38 | 0 | 38 |
| 2017 Julio | 38 | 0 | 38 |
| 2017 Junio | 46 | 13 | 59 |
| 2017 Mayo | 51 | 15 | 66 |
| 2017 Abril | 32 | 4 | 36 |
| 2017 Marzo | 59 | 3 | 62 |
| 2017 Febrero | 179 | 9 | 188 |
| 2017 Enero | 54 | 7 | 61 |
| 2016 Diciembre | 60 | 7 | 67 |
| 2016 Noviembre | 100 | 9 | 109 |
| 2016 Octubre | 87 | 6 | 93 |
| 2016 Septiembre | 104 | 14 | 118 |
| 2016 Agosto | 50 | 5 | 55 |
| 2016 Julio | 41 | 12 | 53 |
| 2016 Junio | 0 | 3 | 3 |
| 2016 Mayo | 0 | 7 | 7 |
| 2016 Abril | 0 | 13 | 13 |
| 2016 Febrero | 0 | 14 | 14 |
| 2016 Enero | 1 | 9 | 10 |
| 2015 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Noviembre | 1 | 14 | 15 |
| 2015 Octubre | 2 | 9 | 11 |
| 2015 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Julio | 14 | 7 | 21 |
| 2015 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Mayo | 17 | 14 | 31 |
| 2015 Abril | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Marzo | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2015 Enero | 21 | 0 | 21 |
| 2014 Diciembre | 41 | 1 | 42 |
| 2014 Noviembre | 18 | 2 | 20 |
| 2014 Octubre | 22 | 2 | 24 |
| 2014 Septiembre | 27 | 5 | 32 |
| 2014 Agosto | 27 | 2 | 29 |
| 2014 Julio | 37 | 2 | 39 |
| 2014 Junio | 71 | 4 | 75 |
| 2014 Mayo | 116 | 3 | 119 |
| 2014 Abril | 86 | 5 | 91 |
| 2014 Marzo | 98 | 4 | 102 |
| 2014 Febrero | 120 | 5 | 125 |
| 2014 Enero | 133 | 3 | 136 |
| 2013 Diciembre | 110 | 3 | 113 |
| 2013 Noviembre | 102 | 4 | 106 |
| 2013 Octubre | 141 | 8 | 149 |
| 2013 Septiembre | 108 | 7 | 115 |
| 2013 Agosto | 108 | 11 | 119 |
| 2013 Julio | 66 | 6 | 72 |
| 2012 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Abril | 1542 | 0 | 1542 |
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