Desde mediados de la década pasada se acepta en población adulta que debe considerarse déficit de vitamina D cuando la concentración de calcidiol (25-OH-D) es inferior a 50nmol/l (20ng/ml), insuficiencia con niveles entre 50 y 80nmol/l (20-32ng/ml) y suficiencia con niveles superiores a ese último valor. Estos niveles se aceptan como válidos en la práctica diaria actual pediátrica1.
La consecuencia de esta decisión definitoria, es que niveles de calcidiol por debajo de 32ng/ml pueden ser considerados patológicos y, por ende, susceptibles de indicación de tratamiento sustitutivo farmacológico, con el inconveniente de considerar como pre-enfermos a niños sanos.
En 2017, recogimos las determinaciones de calcidiol realizadas en nuestro hospital durante un periodo de 18 meses (n=161). Se constató que 41 (25,5%) tenían niveles normales de calcidiol, 85 (52,8%) insuficientes y 35 (21,7%) deficientes. Los niveles de PTH intacta (PTHi) estaban reducidos en 12 casos (7,5%) (<10pg/ml) y fueron normales (10-65pg/ml) en el resto. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los niveles de PTHi en relación con los 3 grupos de niveles de calcidiol (ANOVA)2.
Recientemente hemos cuantificado los niveles de calcidiol en 42 niños obesos. Los resultados se compararon con los de un grupo de 76 niños sanos del mismo entorno. Los niveles de calcidiol en los primeros fueron inferiores a los de los segundos (24,7±7,9 vs. 28,9±7,7ng/ml; p=0,006). Entre los obesos, el 24,4% mostró niveles suficientes, el 42,9% insuficientes y el 35,7% deficientes. En el grupo de niños sanos, el 35,5% mostró suficiencia, el 55,3% insuficiencia y el 9,2% déficit. Las diferencias entre el porcentaje de niños incluido en cada estadio de niveles de calcidiol en ambos grupos fueron estadísticamente diferentes (p=0,002). Ninguno de ellos tenía clínica compatible con raquitismo (deficiencia subclínica de vitamina D) ni niveles elevados de PTHi3.
¿Cómo es posible que en 3 poblaciones distintas de niños que habitan en la isla de Tenerife con más de 3.000h anuales de sol, muchos de ellos tengan déficit o insuficiencia de vitamina D?
Aparte de que los niveles de calcidiol no reflejan necesariamente los de calcitriol que es la forma activa de la vitamina D, en la valoración de su metabolismo se deberían contemplar otros aspectos básicos y determinantes, a saber, los niveles de vitamin D binding protein (DBP) y los polimorfismos de esta proteína transportadora con diferente afinidad por la vitamina D, la existencia de distintos polimorfismos del receptor de la vitamina D (VDR) con capacidad funcional distinta y la densidad o número de receptores de la vitamina D (VDR) nucleares. A propósito de este último aspecto, en 1993 se demostró que en las ratas con hipercalciuria espontánea (genetic hypercalciuric stone-forming) existía un incremento en el número de VDR de sus células intestinales. Yao et al. comprobaron en estos animales, que existía una respuesta incrementada de los VDR a mínimas dosis de calcitriol4.
En definitiva, un niño o adulto con al menos niveles aparentemente insuficientes de vitamina D, pero que sea portador de polimorfismos favorables de DBP y VDR, y/o con una densidad adecuada de VDR, seguramente mostrará una adecuada absorción intestinal de calcio. Mientras no se puedan valorar todos estos aspectos en la práctica diaria, es preciso ser cuidadosos a la hora de iniciar tratamiento sustitutivo en niños sanos a partir de únicamente el dato de los niveles de calcidiol, sin considerar otros aspectos clínicos o bioquímicos. Además, creemos que mientras no exista más información al respecto, sería bueno que en los valores de normalidad que acompañan habitualmente al informe del laboratorio desaparezca el término «insuficiencia».
En nuestro medio es muy frecuente la administración de vitamina D a niños y adultos ante niveles insuficientes de calcidiol, aunque debe ser una cuestión extendida en el ámbito nacional. En este sentido, en estos días, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha publicado una Nota informativa en la que se cita la existencia de casos de hipercalcemia en niños que recibían «dosis diarias muy superiores a las recomendadas para prevenir el déficit de vitamina D». No es baladí insistir en que en la Nota no se diferencia sobredosificación de dosis tóxicas. No deben olvidarse los casos de la mal llamada «hipercalcemia idiopática» que acaecieron en Inglaterra en los años 50 originados por el enriquecimiento con vitamina D de los alimentos destinados al consumo infantil, y que permitieron alumbrar un nuevo término, la hipersensibilidad a la vitamina D5. Esperemos que en los próximos años no tengamos que recordar la frase del clásico que apuntaba que «Quién olvida su historia está condenado a repetirla».
