La frecuencia respiratoria y el volumen corriente (VT) entregado en las modalidades ventilatorias convencionales carecen de la variabilidad espontánea característica de los ritmos fisiológicos, que se consideran protectores del pulmón1. Estudios experimentales han mostrado que, frente a las modalidades «monótonas», la ventilación variable induce una mejor distribución del VT, mayor reclutamiento alveolar y un incremento en la producción de surfactante2, mejorando la relación ventilación-perfusión, el intercambio gaseoso y la mecánica respiratoria, reduciendo la producción de citoquinas proinflamatorias, el edema pulmonar y la lesión inducida por el ventilador3. Nuestro objetivo fue conocer si la ventilación asistida ajustada neuralmente (NAVA) aumenta la variabilidad respiración a respiración y disminuye las asincronías paciente-ventilador en comparación con volumen control regulado por presión (VCRP).
Presentamos el caso de un recién nacido prematuro de 36 semanas de EG y 2.000g de peso, en ventilación mecánica por causas extrapulmonares con un Servo-n®, (Maquet, Solna, Suecia) y sonda para registro de actividad eléctrica diafragmática (Edi). Asistencia inicial en VCRP: VT 5ml/kg, trigger de flujo de 0,3ml, PEEP 4cmH2O, FiO2 0,21 y frecuencia respiratoria (FR) de rescate 20rpm. Encontrándose el paciente en alerta tranquila y estable, se registraron durante 30s variables respiratorias neurales (Edi máximo, Edi mínimo, nTi) y mecánicas (Pmáx, mTi, VT) (fig. 1). Posteriormente, tras obtener consentimiento verbal de la madre, se cambió a modalidad NAVA: nivel-NAVA 1, Edi trigger 0,5μVol., PEEP 4cmH2O, FiO2 0,21 y tiempo de pausa de apnea para rescate: 5s. Tras unos minutos de adaptación se registraron nuevamente durante 30s los mismos parámetros. Se calculó también el Td (tiempo entre el inicio del Edi y el inicio del flujo inspiratorio positivo) y el Tiex (tiempo entre el Edi máximo y el inicio del flujo espiratorio) para cada uno de los ciclos respiratorios. El índice de asincronías (IA) se calculó como el número total de asincronías mayores (auto-ciclado, doble-ciclado y esfuerzos neurales no soportados mecánicamente) dividido por la suma de la FR del ventilador más los esfuerzos respiratorios desperdiciados, multiplicado por 100. La variabilidad respiración a respiración se calculó mediante el coeficiente de variabilidad (CV=DE/media) para cada uno de los parámetros. Los resultados se expresan como media y desviación estándar, y se comparan mediante el test de Mann-Whitney, considerándose significativo: p<0,05.
Curvas de presión (cmH2O), Edi (μVol) y flujo (l/min).
Edi: actividad eléctrica diafragmática; nTi: tiempo inspiratorio neural; mTi: tiempo inspiratorio mecánico; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Pmáx: presión inspiratoria máxima; Td: retraso al trigger; Tiex: tiempo espiratorio excedido.
Se analizaron 21 ciclos respiratorios en VCRP y 35 en NAVA. La comparación de las variables respiratorias neurales y mecánicas se muestra en la tabla 1. En VCRP se objetivaron 3 asincronías mayores (IA: 14,3%), por ninguna en NAVA. Tras el cambio a NAVA los CV se elevaron: Edi máximo: de 0,46 a 0,55; Pmáx: de 0,25 a 0,35; mTi: de 0,13 a 0,32; VT: de 0,27 a 0,65; y observamos una reducción del Td y del Tiex (tabla 1).
Variables respiratorias
| Variablesa | VCRP (n=21) | NAVA (n=35) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| nTi (ms) | 405±133 | 358±118 | 0,190 |
| mTi (ms) | 440±55 | 340±108 | <0,001 |
| Td (ms) Td>100 ms (%) | 77,8±68,8 22 | 45,8±32,9 6 | 0,106 0,113 |
| Edi máx (μVol) | 3,5±1,6 | 6,6±3,6 | 0,001 |
| Edi min (μVol) | 0,4±0,2 | 0,9±0,4 | <0,001 |
| Pmáx (cmH2O) | 10,3±2,6 | 10,9±3,8 | 0,602 |
| VT (ml) | 10,2±2,8 | 9,1±5,9 | 0,435 |
| Tiex (ms) | 118±93 | 74±22 | 0,082 |
Este es el primer estudio en nuestro país que compara la variabilidad respiración a respiración en 2 modalidades de ventilación mecánica asistida en un paciente neonatal. Nuestro principal hallazgo fue que NAVA incrementa la variabilidad de prácticamente todos los parámetros estudiados. Asimismo, se objetivó una reducción significativa del IA con respecto a VCRP.
La mayoría de los ventiladores neonatales modernos permiten la sincronización por flujo y alguna forma de garantía de volumen que es establecida por el profesional en función de criterios clínicos y gasométricos. Existen pocos estudios que evalúen la eficacia de la sincronización por flujo en el neonato. NAVA, sin embargo, ha mostrado una significativa mejoría en la sincronización en recién nacidos, niños y adultos4. La sincronización por Edi disminuye el Td, y permite al paciente determinar el Ti, la FR y el VT, ajustando en «tiempo real» todos estos parámetros, ya que los centros respiratorios del tronco encefálico reciben información continua de quimiorreceptores centrales y periféricos, receptores mecánicos de caja torácica y diafragma, y receptores de estiramiento e irritación de pulmón y vías respiratorias5.
La disminución en la variabilidad respiratoria durante el destete se ha relacionado con fracasos de extubación, y las asincronías con tiempos de ventilación prolongados, malestar, fragmentación del sueño, etc.6. Aunque existen pocos estudios en humanos, el conjunto de datos disponibles sugiere que el aumento de la variabilidad durante la ventilación mecánica podría tener efectos beneficiosos para los pacientes. NAVA aumenta esta variabilidad y mejora la sincronización paciente-ventilador, haciendo que la ventilación mecánica se aproxime más a la ventilación natural. La capacidad de esta modalidad asistencial para mejorar los resultados clínicos y el pronóstico de los pacientes a medio y largo plazo, requiere estudios prospectivos, aleatorizados, bien diseñados, incluyendo pacientes con diferentes tipos de enfermedad pulmonar.
