Carta científica
La ventilación asistida ajustada neuralmente incrementa la variabilidad respiración a respiración y mejora la sincronización paciente-ventilador
Neurally adjusted ventilatory assist increases respiratory variability and improves patient-ventilator synchronisation
F. García-Muñoz Rodrigo
, L. Urquía Marti, G. Galán Henríquez, S. Rivero Rodríguez, C. Siles Quesada
Autor para correspondencia
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
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Estudios experimentales han mostrado que, frente a las modalidades «monótonas», la ventilación variable induce una mejor distribución del V<span class="elsevierStyleInf">T</span>, mayor reclutamiento alveolar y un incremento en la producción de surfactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, mejorando la relación ventilación-perfusión, el intercambio gaseoso y la mecánica respiratoria, reduciendo la producción de citoquinas proinflamatorias, el edema pulmonar y la lesión inducida por el ventilador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Nuestro objetivo fue conocer si la ventilación asistida ajustada neuralmente (NAVA) aumenta la variabilidad respiración a respiración y disminuye las asincronías paciente-ventilador en comparación con volumen control regulado por presión (VCRP).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un recién nacido prematuro de 36 semanas de EG y 2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de peso, en ventilación mecánica por causas extrapulmonares con un Servo-n<span class="elsevierStyleSup">®</span>, (Maquet, Solna, Suecia) y sonda para registro de actividad eléctrica diafragmática (Edi). Asistencia inicial en VCRP: V<span class="elsevierStyleInf">T</span> 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg, <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> de flujo de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, PEEP 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,21 y frecuencia respiratoria (FR) de rescate 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm. Encontrándose el paciente en alerta tranquila y estable, se registraron durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s variables respiratorias neurales (Edi máximo, Edi mínimo, nTi) y mecánicas (Pmáx, mTi, V<span class="elsevierStyleInf">T</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Posteriormente, tras obtener consentimiento verbal de la madre, se cambió a modalidad NAVA: nivel-NAVA 1, Edi <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μVol., PEEP 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,21 y tiempo de pausa de apnea para rescate: 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s. Tras unos minutos de adaptación se registraron nuevamente durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s los mismos parámetros. Se calculó también el Td (tiempo entre el inicio del Edi y el inicio del flujo inspiratorio positivo) y el Tiex (tiempo entre el Edi máximo y el inicio del flujo espiratorio) para cada uno de los ciclos respiratorios. El índice de asincronías (IA) se calculó como el número total de asincronías mayores (auto-ciclado, doble-ciclado y esfuerzos neurales no soportados mecánicamente) dividido por la suma de la FR del ventilador más los esfuerzos respiratorios desperdiciados, multiplicado por 100. La variabilidad respiración a respiración se calculó mediante el coeficiente de variabilidad (CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE/media) para cada uno de los parámetros. Los resultados se expresan como media y desviación estándar, y se comparan mediante el test de Mann-Whitney, considerándose significativo: p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron 21 ciclos respiratorios en VCRP y 35 en NAVA. La comparación de las variables respiratorias neurales y mecánicas se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. En VCRP se objetivaron 3 asincronías mayores (IA: 14,3%), por ninguna en NAVA. Tras el cambio a NAVA los CV se elevaron: Edi máximo: de 0,46 a 0,55; Pmáx: de 0,25 a 0,35; mTi: de 0,13 a 0,32; V<span class="elsevierStyleInf">T</span>: de 0,27 a 0,65; y observamos una reducción del Td y del Tiex (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el primer estudio en nuestro país que compara la variabilidad respiración a respiración en 2 modalidades de ventilación mecánica asistida en un paciente neonatal. Nuestro principal hallazgo fue que NAVA incrementa la variabilidad de prácticamente todos los parámetros estudiados. Asimismo, se objetivó una reducción significativa del IA con respecto a VCRP.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los ventiladores neonatales modernos permiten la sincronización por flujo y alguna forma de garantía de volumen que es establecida por el profesional en función de criterios clínicos y gasométricos. Existen pocos estudios que evalúen la eficacia de la sincronización por flujo en el neonato. NAVA, sin embargo, ha mostrado una significativa mejoría en la sincronización en recién nacidos, niños y adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La sincronización por Edi disminuye el Td, y permite al paciente determinar el Ti, la FR y el V<span class="elsevierStyleInf">T</span>, ajustando en «tiempo real» todos estos parámetros, ya que los centros respiratorios del tronco encefálico reciben información continua de quimiorreceptores centrales y periféricos, receptores mecánicos de caja torácica y diafragma, y receptores de estiramiento e irritación de pulmón y vías respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminución en la variabilidad respiratoria durante el destete se ha relacionado con fracasos de extubación, y las asincronías con tiempos de ventilación prolongados, malestar, fragmentación del sueño, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Aunque existen pocos estudios en humanos, el conjunto de datos disponibles sugiere que el aumento de la variabilidad durante la ventilación mecánica podría tener efectos beneficiosos para los pacientes. NAVA aumenta esta variabilidad y mejora la sincronización paciente-ventilador, haciendo que la ventilación mecánica se aproxime más a la ventilación natural. La capacidad de esta modalidad asistencial para mejorar los resultados clínicos y el pronóstico de los pacientes a medio y largo plazo, requiere estudios prospectivos, aleatorizados, bien diseñados, incluyendo pacientes con diferentes tipos de enfermedad pulmonar.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1750 "Ancho" => 2518 "Tamanyo" => 313921 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curvas de presión (cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O), Edi (μVol) y flujo (l/min).</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Edi: actividad eléctrica diafragmática; nTi: tiempo inspiratorio neural; mTi: tiempo inspiratorio mecánico; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Pmáx: presión inspiratoria máxima; Td: retraso al <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span>; Tiex: tiempo espiratorio excedido.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VCRP<br>(n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NAVA<br>(n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">nTi (ms) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">405<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>133 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">358<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>118 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,190 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">mTi (ms) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">340<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>108 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Td (ms)<br>Td<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 ms (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>68,8<br>22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32,9<br>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,106<br>0,113 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edi máx (μVol) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edi min (μVol) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pmáx (cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,3<span 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align="left" valign="top">0,435 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiex (ms) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">118<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,082 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1023041.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Todos los valores en media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 19 | 10 | 29 |
| 2024 Octubre | 188 | 35 | 223 |
| 2024 Septiembre | 179 | 27 | 206 |
| 2024 Agosto | 163 | 63 | 226 |
| 2024 Julio | 160 | 37 | 197 |
| 2024 Junio | 123 | 37 | 160 |
| 2024 Mayo | 143 | 34 | 177 |
| 2024 Abril | 174 | 35 | 209 |
| 2024 Marzo | 157 | 32 | 189 |
| 2024 Febrero | 143 | 39 | 182 |
| 2024 Enero | 180 | 34 | 214 |
| 2023 Diciembre | 147 | 15 | 162 |
| 2023 Noviembre | 176 | 33 | 209 |
| 2023 Octubre | 193 | 36 | 229 |
| 2023 Septiembre | 154 | 42 | 196 |
| 2023 Agosto | 162 | 31 | 193 |
| 2023 Julio | 137 | 85 | 222 |
| 2023 Junio | 196 | 93 | 289 |
| 2023 Mayo | 188 | 49 | 237 |
| 2023 Abril | 117 | 25 | 142 |
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| 2023 Febrero | 129 | 31 | 160 |
| 2023 Enero | 99 | 40 | 139 |
| 2022 Diciembre | 156 | 25 | 181 |
| 2022 Noviembre | 151 | 32 | 183 |
| 2022 Octubre | 166 | 53 | 219 |
| 2022 Septiembre | 159 | 47 | 206 |
| 2022 Agosto | 138 | 73 | 211 |
| 2022 Julio | 103 | 35 | 138 |
| 2022 Junio | 87 | 46 | 133 |
| 2022 Mayo | 105 | 46 | 151 |
| 2022 Abril | 137 | 49 | 186 |
| 2022 Marzo | 156 | 64 | 220 |
| 2022 Febrero | 118 | 30 | 148 |
| 2022 Enero | 111 | 38 | 149 |
| 2021 Diciembre | 72 | 59 | 131 |
| 2021 Noviembre | 90 | 55 | 145 |
| 2021 Octubre | 96 | 45 | 141 |
| 2021 Septiembre | 77 | 45 | 122 |
| 2021 Agosto | 86 | 46 | 132 |
| 2021 Julio | 69 | 37 | 106 |
| 2021 Junio | 65 | 54 | 119 |
| 2021 Mayo | 62 | 45 | 107 |
| 2021 Abril | 188 | 87 | 275 |
| 2021 Marzo | 108 | 41 | 149 |
| 2021 Febrero | 98 | 32 | 130 |
| 2021 Enero | 79 | 31 | 110 |
| 2020 Diciembre | 73 | 31 | 104 |
| 2020 Noviembre | 71 | 26 | 97 |
| 2020 Octubre | 60 | 27 | 87 |
| 2020 Septiembre | 74 | 24 | 98 |
| 2020 Agosto | 73 | 22 | 95 |
| 2020 Julio | 89 | 30 | 119 |
| 2020 Junio | 77 | 29 | 106 |
| 2020 Mayo | 70 | 32 | 102 |
| 2020 Abril | 76 | 25 | 101 |
| 2020 Marzo | 49 | 25 | 74 |
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| 2019 Noviembre | 58 | 24 | 82 |
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| 2017 Noviembre | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Octubre | 31 | 1 | 32 |
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| 2017 Julio | 35 | 0 | 35 |
| 2017 Junio | 35 | 8 | 43 |
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| 2017 Abril | 30 | 18 | 48 |
| 2017 Marzo | 30 | 10 | 40 |
| 2017 Febrero | 20 | 3 | 23 |
| 2017 Enero | 17 | 5 | 22 |
| 2016 Diciembre | 28 | 13 | 41 |
| 2016 Noviembre | 46 | 22 | 68 |
| 2016 Octubre | 55 | 30 | 85 |
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| 2016 Julio | 44 | 16 | 60 |
| 2016 Junio | 1 | 11 | 12 |
| 2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Abril | 3 | 0 | 3 |
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