Los organofosforados (OF) son potentes inhibidores de la colinesterasa y causa de un grave cuadro tóxico tras exposición cutánea, inhalatoria o digestiva1. Se utilizan ampliamente como plaguicidas. Se estiman mundialmente 3 millones de exposiciones anuales, con 3.000 intoxicaciones mortales2. En el último año, hemos atendido a 3 pacientes intoxicadas tras el empleo de un insecticida como tratamiento para los piojos.
La primera paciente, lactante de 18 meses, de raza gitana, sin antecedentes de interés, ingresa por disminución brusca de consciencia. Al ingreso se constatan frecuencia cardíaca de 55lpm, frecuencia respiratoria de 50rpm, presión arterial de 70/35 y temperatura axilar de 36°C. Presenta mal estado general, desconexión del medio, puntuación en la escala de Glasgow de 9, pupilas mióticas, puntiformes y arreactivas, sialorrea, malestar respiratorio y mala perfusión periférica. A los 5min, realiza un episodio tonicoclónico generalizado y vómito masivo. Tras la estabilización inicial, que requiere protección de la vía aérea con intubación, fármacos inotrópicos y tratamiento anticonvulsivo, se realiza una tomografía computarizada craneal, que es normal. Los padres revelan posible contacto con diacinón (un OF). Al sospechar ingesta, se procede a la descontaminación gastrointestinal y a la administración de antídotos, en concreto, atropina y pralidoxima en perfusión continua, mantenidos 4 días hasta la remisión de síntomas. Los valores iniciales de colinesterasa son 251U/l. Una anamnesis más detallada revela que el contacto fue cutáneo en el cuero cabelludo con diacinón contenido en un pote de champú, por lo que se realiza descontaminación cutánea de la paciente y del personal médico que había estado en contacto durante las maniobras de reanimación con la piel, el cuero cabelludo y el vómito de la paciente. El ingreso se prolonga 18 días por presentar neumonía aspirativa como complicación. Se sugiere el ingreso de la hermana mayor por referir contacto similar. Se constata intoxicación por OF (IOF) leve, asintomática, salvo por sialorrea con valores de colinesterasa de 1.926U/l; no precisa tratamiento y se le da el alta el cuarto día tras constatarse la ausencia de síndrome intermedio.
Seis meses después, ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos una niña de 8 años, también de raza gitana, por cuadro de llanto, cefalea y visión borrosa. A la exploración destacan pupilas puntiformes, irritabilidad, ataxia e hipersalivación. Las constantes son normales. Tras la anamnesis dirigida, se constata la administración de un insecticida para plantas que contenía diacinón como tratamiento para erradicación de piojos. Presenta colinesterasa de 241U/l. Recibe tratamiento con atropina intravenosa en 3 ocasiones y una dosis aislada de pralidoxima intravenosa. Permanece estable y se le da el alta a los 5 días.
La IOF es un importante problema de salud pública en muchos países debido a su progresivo uso, no sólo en agricultura, sino también en hogares o jardines como insecticida. La magnitud del problema podría ser mayor en nuestro medio, ya que las familias afectadas reconocen, en su entorno, una utilización habitual de estos productos para la erradicación de piojos.
La intoxicación en niños suele ser accidental tras contacto con OF almacenados incorrectamente o utilizados con otros fines3. La vía de intoxicación más frecuente es la digestiva, aunque no es rara la cutánea, con absorción más lenta pero igualmente letal tras una exposición prolongada4.
Un rápido diagnóstico y un tratamiento precoz mejoran el pronóstico que puede verse dificultado porque la sintomatología es inespecífica y, a menudo, no se hace mención del contacto al no ser conscientes los cuidadores de la peligrosidad de la sustancia, como ocurrió en nuestras pacientes5.
Las manifestaciones clínicas se deben a la acumulación de acetilcolina6 en las sinapsis muscarínicas (miosis, lagrimeo, hipersalivación, bradiarritmias, etc.) y nicotínicas (fasciculaciones, debilidad y parálisis de los músculos esqueléticos), y afectan igualmente al sistema nervioso central con depresión, agitación y, en casos graves, convulsiones y coma7. Algunos autores refieren un predominio de sintomatología neurológica en niños; en adultos son más frecuentes las manifestaciones cardiovasculares y respiratorias, así como los síntomas muscarínicos y nicotínicos, que orientarían el diagnóstico8. La sintomatología observada en nuestras pacientes apoyaría a la literatura médica, que indica que los síntomas muscarínicos se pueden infradiagnosticar en niños5 y que las complicaciones cardiorrespiratorias son similares en ambos grupos de edad9. En el 10 al 40% de los pacientes se desarrolla, tras 24 a 96h de la intoxicación, el «síndrome intermedio», con parálisis de la musculatura cervical, afectación de los pares craneales, hiporreflexia e insuficiencia respiratoria. La afectación neuropática retardada, con parestesias y debilidad progresiva en las extremidades, ocurre de 1 a 3 semanas tras la exposición.
El tratamiento estándar de la IOF consiste en el empleo de atropina, un antagonista competitivo de acetilcolina y pralidoxima, que regenera la colinesterasa7 y parece que podría prevenir la afectación neuropática retardada10. Dos de nuestras pacientes recibieron este tratamiento con buena evolución. La tercera no lo precisó. En las tres se realizó descontaminación cutánea, que es muy importante para evitar la absorción retardada del tóxico1. En ninguna se desarrolló síndrome intermedio ni afectación neuropática retardada.
Podemos concluir señalando la importancia de una mayor consciencia pública del riesgo de estos agentes y la necesidad de etiquetarlos correctamente como sustancia peligrosa para el ser humano así como de almacenarlos en recipientes a prueba de niños.
